以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

余淑萍，鄧美麗，廖潤(rùn)蘭

(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，已成為膝關(guān)節(jié)退行性病變主要的治療術(shù)式，該術(shù)能夠減輕患者疼痛，促使其關(guān)節(jié)畸形得到有效糾正，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)恢復(fù)[1]。但是受到手術(shù)應(yīng)激、患者及親屬護(hù)理認(rèn)知不足、患者康復(fù)訓(xùn)練不夠等因素影響，患者容易出現(xiàn)康復(fù)效果不理想、引發(fā)多種并發(fā)癥等情況，對(duì)預(yù)后造成威脅，不僅給患者帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)壓力，還會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)[2]。相關(guān)研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)成功不僅依賴于手術(shù)自身，還與圍術(shù)期護(hù)理密切相關(guān)，圍術(shù)期有效護(hù)理干預(yù)可以保證手術(shù)順利實(shí)施，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。護(hù)理結(jié)局主要是指護(hù)理行為干預(yù)后的效果，可以衡量該護(hù)理行為對(duì)患者是否有效，協(xié)助護(hù)士臨床決策。近年來(lái)，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在胸腰椎體結(jié)核術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)等患者中取得滿意成果[4]。為提高老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量，本研究對(duì)其應(yīng)用以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月1日～2021年5月31日在本院就診擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)疾病，明確膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)臨床指征；②第一次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡65～75歲；④神志清楚，可正常理解交流；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并關(guān)節(jié)感染、嚴(yán)重全身感染；②存在外周性神經(jīng)萎縮；③存在重要臟器疾病、惡性腫瘤；④合并凝血功能障礙；⑤伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病。將納入研究的88例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組各44例。常規(guī)組男16例、女28例，年齡65～75(69.84±0.58)歲；手術(shù)位置：左側(cè)33例，右側(cè)11例；受教育程度：小學(xué)及以下13例，中學(xué)19例，大專及以上12例。研究組男18例、女26例，年齡65～75(70.03±0.61)歲；手術(shù)位置：左側(cè)30例，右側(cè)14例；受教育程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)21例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前：護(hù)士配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，告知患者手術(shù)方法及相關(guān)要點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力。②術(shù)中：護(hù)士配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，共同保證手術(shù)順利。③術(shù)后：護(hù)士對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行引流管護(hù)理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，并協(xié)助患者進(jìn)行正確康復(fù)訓(xùn)練。④出院后：囑患者定期復(fù)查，并通過(guò)隨訪了解患者康復(fù)訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 接受以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式護(hù)理。經(jīng)前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者涉及切口感染、深靜脈血栓形成(DVT)、下肢腫脹等護(hù)理問(wèn)題，因此將護(hù)理干預(yù)分為3個(gè)階段，每階段均設(shè)置相應(yīng)護(hù)理目標(biāo)，以目標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行措施實(shí)施與調(diào)整。①入院至術(shù)前：即第1階段，護(hù)理目標(biāo)為滿足患者在術(shù)前健康行為及社會(huì)心理領(lǐng)域的需求，引導(dǎo)其主動(dòng)配合，減輕恐懼、焦慮等不良心理。了解患者基本資料、相關(guān)病史及病情狀況，協(xié)助其完善血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查等評(píng)估；為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以易消化、高蛋白為原則，多食新鮮蔬菜、水果，保證每日攝入充足水分；為患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者深呼吸、排痰、有效咳嗽，降低術(shù)后臥床引發(fā)肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；為患者進(jìn)行肌力康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者股四頭肌運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)方法，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。②術(shù)后至出院：即第2階段，護(hù)理目標(biāo)為預(yù)防并發(fā)癥，協(xié)助患者樹立正確健康理念，形成健康行為。護(hù)士密切觀察患者生命體征、切口及引流管情況；囑患者術(shù)后6周內(nèi)盡量避免患肢行內(nèi)收、屈曲動(dòng)作，以預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。護(hù)士評(píng)估患者疼痛情況，為患者講解疼痛發(fā)生原因，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，同時(shí)通過(guò)播放輕音樂(lè)、視頻等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感。術(shù)后告知患者及親屬DVT相關(guān)知識(shí)，使其了解預(yù)防DVT的重要性，術(shù)后當(dāng)天幫助患者按摩并指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并定期檢測(cè)凝血指標(biāo)，以預(yù)防下肢DVT發(fā)生。護(hù)士通過(guò)與患者交談對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其負(fù)性情緒并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者肢體放松，緩解負(fù)性情緒，同時(shí)邀請(qǐng)治療成功者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者信心，減輕心理壓力。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練，患者蘇醒后進(jìn)行床上踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后第1天行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第4天行下床活動(dòng)，按照個(gè)體實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練量，確保膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后1周達(dá)到90°、術(shù)后2周達(dá)到120°。③出院后3個(gè)月：即第3階段，護(hù)理目標(biāo)為減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。囑患者出院后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促使生活功能恢復(fù)。告知患者定期來(lái)院復(fù)查，詳細(xì)說(shuō)明復(fù)查時(shí)間，并定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，不斷鼓勵(lì)患者，使其樹立康復(fù)信念。告知親屬其在患者康復(fù)計(jì)劃中的重要作用，鼓勵(lì)其參與并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，給予患者家庭支持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄并比較兩組住院時(shí)間、主動(dòng)抬腿時(shí)間及關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)功能：采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后3個(gè)月)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，共6個(gè)維度，總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。③日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)分[6]對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后3個(gè)月)日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，共6項(xiàng)條目，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越好。④生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[7]對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后3個(gè)月)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共8個(gè)維度，各維度滿分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。⑤并發(fā)癥：比較兩組切口感染、下肢DVT、下肢腫脹及假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、主動(dòng)抬腿時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、主動(dòng)抬腿時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后HSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)退行性病變患病率日趨增長(zhǎng)，且多數(shù)為65歲以上的老年人。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是該病常用的治療術(shù)式，但術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[8]。因此，有效護(hù)理干預(yù)十分必要。護(hù)理結(jié)局的全稱為護(hù)理敏感性患者結(jié)局，是指基于一個(gè)連續(xù)體，對(duì)護(hù)理干預(yù)有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的行為、狀態(tài)或感知護(hù)理結(jié)局進(jìn)行測(cè)量[9]。當(dāng)前，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的理論模型已經(jīng)在臨床研究中應(yīng)用并獲得較好效果。馬玉琴[10]報(bào)道，在胃癌術(shù)后患者中實(shí)施以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科合作模式護(hù)理效果良好，可以有效提升患者生活質(zhì)量，有利于術(shù)后早日康復(fù)。劉娟等[11]研究顯示，對(duì)骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的個(gè)案管理模式培訓(xùn)可以提高護(hù)士綜合能力，提升護(hù)理質(zhì)量。與常規(guī)護(hù)理比較，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理是對(duì)患者進(jìn)行多次連續(xù)護(hù)理，促使護(hù)理干預(yù)措施得到有效銜接，護(hù)理措施得以分類進(jìn)行，針對(duì)性較強(qiáng)，能確保每個(gè)護(hù)理指標(biāo)的預(yù)期效果。本研究將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理作為出發(fā)點(diǎn)，將護(hù)理程序和護(hù)理路徑相結(jié)合，分析以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理效果，構(gòu)建患者從入院至出院的路徑模式，使護(hù)士可以全程對(duì)患者每個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理與追蹤；先明確護(hù)理目標(biāo)，再以患者不同階段的具體情況為依據(jù)，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，以解決患者現(xiàn)存問(wèn)題，并以實(shí)施期間患者出現(xiàn)的問(wèn)題為依據(jù)調(diào)整相應(yīng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，研究組住院時(shí)間、主動(dòng)抬腿時(shí)間及關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.05)；表明以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式護(hù)理較常規(guī)護(hù)理的效果更好，更能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；與黃瑤樞[12]研究報(bào)道相似。這可能是因?yàn)樵撃Ｊ椒蛛A段、分類對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，在入院至術(shù)前階段先樹立促使患者社會(huì)心理、健康相關(guān)行為兩大領(lǐng)域需求得到滿足的預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)而對(duì)患者相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估，了解患者及親屬的期望值，并指導(dǎo)患者提前學(xué)會(huì)呼吸、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促使其積極配合手術(shù)，另外在術(shù)后至出院、出院后3個(gè)月均有目的地進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，從而提高患者術(shù)后護(hù)理效果[13-15]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)的最終目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式干預(yù)后，兩組HSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)；這與姚曉紅等[16]研究報(bào)道類似。在臨床護(hù)理決策中選擇患者結(jié)局是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，護(hù)士充分評(píng)估患者，準(zhǔn)確選擇對(duì)其狀況進(jìn)行有效反映的護(hù)理結(jié)局，并為其提供個(gè)性化、針對(duì)性圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[17]。本研究中，干預(yù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組生理機(jī)能、生理職能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)；提示以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式有利于患者生活質(zhì)量的改善。這可能是因?yàn)樵撃Ｊ讲粌H為患者提供連續(xù)性、針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，還給護(hù)患之間提供更多溝通機(jī)會(huì)，增加患者信任度，提高其依從性，積極配合療護(hù)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)；說(shuō)明以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式可以促使患者及親屬對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理有更深刻的認(rèn)知，有利于護(hù)理干預(yù)的順利實(shí)施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。