黃新艷運用柴胡桂枝干姜湯驗案舉隅

廖玲玲，指導：黃新艷

黃新艷運用柴胡桂枝干姜湯驗案舉隅

廖玲玲1，指導：黃新艷2*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒雜病論》，因其療效顯著被歷代醫家廣泛應用。黃新艷教授認為，柴胡桂枝干姜湯主癥為神疲乏力、畏寒、口干、口苦、小便不利，辨證屬肝膽郁熱、脾腎虛寒之寒熱錯雜證。于臨床應用時，隨證加減，可獲良效。

柴胡桂枝干姜湯；傷寒雜病論；寒熱錯雜證；醫案

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒雜病論》，由柴胡、桂枝、干姜、黃芩、天花粉、牡蠣、炙甘草7味藥組成。《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》第147條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。《金匱要略?瘧病脈證并治第四》以柴胡桂姜湯指代柴胡桂枝干姜湯，“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神”。

現代臨床研究表明，柴胡桂枝干姜湯在臨床使用廣泛，如慢性心力衰竭、心絞痛等心血管系統疾病，膽囊炎、潰瘍性結腸炎、功能性消化不良等消化系統疾病，抑郁癥、失眠等神經系統疾病，咳嗽變異性哮喘、胃腸型感冒等呼吸系統疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌系統疾病，痤瘡、癮疹等皮膚科疾病，痛經、妊娠嘔吐等婦科疾病，均能取得良好療效[1-2]。如李文潔等[3]用柴胡桂枝干姜湯配合自血療法治療痤瘡，結果顯示能顯著改善痤瘡癥狀，并降低復發率。劉明懷教授認為胸痹乃邪郁少陽所致，以柴胡桂枝干姜湯加減治之，可獲良效[4]。

導師黃新艷教授長期從事腎病內科臨床、教學及科研工作，不僅善用經方治療關格等腎臟相關疾病，更將經方應用于失眠、痹證、絕經前后諸證等內外婦兒疾病，療效顯著。筆者有幸跟師抄方學習，收益頗豐。現將黃師運用柴胡桂枝干姜湯經驗總結如下，以饗同道。

1 用方心得

1.1 方證分析

關于柴胡桂枝干姜湯的病機，歷代醫家注解不盡相同，各有見地。根據對《傷寒論》原文的解讀，清代呂震名在《傷寒尋源》提到，“小柴胡本少陽之劑，所以兩和表里。今里證已具，而猶持于半表，故尚見頭汗證也”[5]，闡明柴胡桂枝干姜湯證是半表半里之少陽證的觀點。劉渡舟在《傷寒論通俗講話》中提出“此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒”[6]，從臟腑辨證方向明確闡述了柴胡桂枝干姜湯證屬于膽熱脾寒之證。胡希恕認為，“傷寒五六日為表病常轉少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證”[7]，提出柴胡桂枝干姜湯證屬于上熱下寒之半表半里陰證，屬《傷寒論》六經病中的厥陰病，符合厥陰病寒熱錯雜之病機。認為柴胡桂枝干姜湯有調和寒熱之效用，與厥陰病代表方烏梅湯有異曲同工之妙。陳玉鵬等[8]通過對柴胡桂枝干姜湯方證分析及對厥陰病與糖尿病周圍神經病變的比較，認為柴胡桂枝干姜湯是寒熱錯雜之厥陰病代表方劑，可用于治療糖尿病周圍神經病變。《劉渡舟傷寒臨證指要》中提到，“劉渡舟與經方名家陳慎吾先生請教本方的應用時，陳老指出柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而有兼見陰證機轉者，用之最恰”[9]。由此可知，陳慎吾先生認為柴胡桂枝干姜湯證仍是少陽病兼見陰證機轉病證。顧植山也從“少陽為樞”角度，認為柴胡桂枝干姜湯有調理少陽樞機之功，既能和解少陽，又能在少陽機轉陰證時使陰證回轉少陽而愈[10]。

黃師認為柴胡桂枝干姜湯屬于和解劑，具有寒熱平調、溫補脾腎、疏肝泄熱之功。根據患者對自身病情的敘述，綜合分析，抓住特征性證候，明辨病機，實現方證對應，明確治則、治法及方藥。黃師認為，柴胡桂枝干姜湯證的特征性證候為神疲乏力、畏寒、口苦口干、心煩、小便不利，其中神疲乏力、畏寒、小便不利是脾腎虛寒的表現，口干口苦、心煩是肝郁化熱的表現，這些特征性證候反映出柴胡桂枝干姜湯證屬于肝郁化熱、脾腎虛寒的上熱下寒證。臨床需抓特征性證候，辨證論治，方證相應，并隨癥加減。

1.2 方藥分析

柯琴于《傷寒來蘇集》提到“此方全從柴胡加減，心煩不嘔不渴，故去半夏之辛溫，加栝蔞根以生津”[11]。柴胡桂枝干姜湯屬于以小柴胡湯為基礎的柴胡類方，由小柴胡湯去人參、半夏、大棗，干姜易生姜，加桂枝、牡蠣、天花粉化裁而成。方中柴胡疏肝解郁、和解退熱，黃芩清熱燥濕，二者共用有和解少陽之用；天花粉清熱生津除煩，牡蠣軟堅散結、重鎮安神；桂枝溫經通脈、助陽化氣，干姜溫補脾陽，兩者合用加強了溫通脾陽之效；同時干姜與炙甘草同用，辛甘化陽，溫補脾陽，炙甘草又能調和諸藥。與小柴胡湯相比，柴胡桂枝干姜湯保留了柴芩二味，以發揮疏泄肝膽之熱、和解少陽的作用，加入桂枝、干姜溫補脾腎，體現了寒溫并用；兼天花粉清熱除煩，牡蠣軟堅散結，桂枝、干姜、炙甘草溫脾補腎，體現了攻補兼施；全方既能疏泄肝膽郁熱，又能溫補脾腎。

1.3 隨癥加減

黃師在運用柴胡桂枝干姜湯時，嚴守診療規范，四診合參，辨證施治，根據患者的體質、伴隨癥狀等因素在方藥劑量和藥味上進行調整或與其他經方合用，以達到最佳療效。若患者出現畏寒、手足冰冷、面色蒼白無力、大便稀甚則水樣便者，重用干姜、桂枝，去黃芩或減黃芩用量，或加附子、補骨脂以溫補脾腎；若舌紅苔黃膩、口苦口干甚者，重用黃芩、天花粉以清熱利濕；若氣短乏力、面色少華者，加黃芪、黨參、白術、當歸以益氣補血；若氣短、下腹墜脹者，合用升陷湯以益氣升提；若失眠多夢者，加酸棗仁、遠志、龍骨以安神助眠；若腰膝酸軟者，加巴戟天、淫羊藿、補骨脂以溫補腎陽；若少腹疼痛、面部色斑浮現、舌下絡脈迂曲，合用桂枝茯苓丸以化瘀；若雙下肢水腫，合用當歸芍藥散以疏肝健脾利水；若小便頻數，可合用鞏堤丸[12]以溫腎固攝。

2 驗案舉例

患者，女，39歲。2019年10月29日就診。間發顏面及雙下肢浮腫9年余，加重伴咳嗽咳痰1周。患者9年前無明顯誘因出現顏面部及雙下肢浮腫，曾于外院住院治療，行腎功能、尿常規等相關檢查后診斷為“慢性腎小球腎炎”，予以護腎、消腫等對癥治療后癥狀緩解出院。出院后患者顏面部及雙下肢浮腫間斷性發作。患者3 d前因不慎受涼后出現顏面部浮腫加重、咳嗽、咳白痰、鼻塞，在家自行服用小柴胡顆粒及穿心蓮片后，未見明顯緩解。特來我院門診治療。刻下癥見：顏面部浮腫，雙下肢輕度水腫，神疲乏力，畏寒，咳嗽，咳白稀痰，鼻塞流涕，口干，口苦，無咽痛，無發熱，頭暈，無頭痛、惡心嘔吐等癥，納少，夜寐欠佳，易醒，小便量少，大便溏稀。舌淡胖，苔薄黃，脈沉。尿常規檢查：尿蛋白+++。西醫診斷：慢性腎小球腎炎。中醫診斷：水腫，屬肝膽郁熱、脾胃虛寒兼風寒犯肺證。方用柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細辛湯加減。處方：蜜麻黃6 g，附片10 g（先煎），細辛6 g，太子參30 g，桂枝10 g，柴胡15 g，干姜10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，蘆根30 g，茯苓 30 g，厚樸10 g，苦杏仁30 g，五味子10 g，桔梗10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年11月2日二診：患者自訴服上藥后顏面部浮腫稍減，雙下肢水腫明顯改善，畏寒癥狀逐漸改善，仍有咳嗽，咳白濃痰。舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚，脈沉。尿常規檢查：尿蛋白++。于前方去蜜麻黃、附片、細辛、苦杏仁，加陳皮20 g、法半夏15 g、膽南星15 g、黃芪30 g。7劑，用法同前。

2019年11月9日三診：患者訴服藥5劑時咳嗽咳痰已經明顯改善，顏面部浮腫明顯減輕，畏寒好轉，夜寐佳。服用7劑后雙下肢及雙眼瞼浮腫消失，少許畏寒，無咳嗽咳痰，無口干口苦，小便可。舌淡胖，苔白，脈沉。尿常規檢查：尿蛋白+。患者癥狀較前改善，考慮到口服中藥湯劑需要煎煮且口感偏苦等因素，改用滋補脾腎、疏泄肝膽之中藥膏方口服1個月鞏固療效。

按語：該患者以水腫、神疲乏力、畏寒、咳嗽咳痰為主癥，辨病當屬“水腫”。黃師認為本病病位在肺、脾、腎、肝。患者長年患病，素體畏寒，陽虛體質，脾虛化生水谷精微物質不足無以滋養先天，腎氣虧虛無以固攝精微物質而致尿蛋白的形成。又因起居不慎，感受風寒之邪，外邪犯肺，肺失宣肅，出現咳嗽咳痰；肺通調水道功能失司，脾腎虧虛，水液轉輸及開合失常，水氣留滯于皮肉肌竅之間，出現顏面部及雙下肢浮腫。水液輸布失常，水飲日久成痰，阻礙津液上承于口則口干；腎失氣化，則小便不利；久病多郁，肝氣不舒，郁久化熱則口苦、夜寐差。結合舌脈癥，辨證屬寒熱錯雜之肝膽郁熱、脾腎虛寒兼風寒犯肺證。方用柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細辛湯加減治療。麻黃附子細辛湯有扶助陽氣以抗外邪之效，柴胡桂枝干姜湯疏利肝膽之郁熱、溫補脾腎之虛寒，綜合起到寒熱并調、攻補兼施、平和陰陽之效。二診患者畏寒、水腫癥狀減輕，仍有少許咳嗽咳痰，考慮外寒解，脾虛痰盛，“肺為貯痰之器”，痰阻氣道則咳嗽咳痰，去麻附辛，加入陳皮、法半夏、膽南星以加強行氣化痰之效。三診時諸癥緩解，改用中藥膏方鞏固療效。

3 結語

柴胡桂枝干姜湯是黃師臨證常用經方，主治口干，口苦，神疲乏力，畏寒，小便不利。口干、口苦是熱證表現，神疲乏力、畏寒、小便不利是寒證表現，柴胡桂枝干姜湯證總屬寒熱錯雜之證。黃師善于抓住主癥，辨證施治，方證結合，以柴胡桂枝干姜湯加減治療肝膽郁熱、脾腎虛寒之寒熱錯雜證，均獲良效。

[1] 李陸軍,陶永梅.柴胡桂枝干姜湯現代臨床應用[J].中醫藥學報,2015,43(3):140-143.

[2] 劉靜,郭欣,黃娜娜,等.柴胡桂枝干姜湯治療失眠的功效網絡研究[J].中草藥,2019,50(21):5145-5153.

[3] 李文潔,秦小永,孫洋洋,等.自血療法聯合柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡臨床觀察[J].光明中醫,2021,36(24):4128-4130.

[4] 石立鵬,杜旭勤,李艷景,等.劉明懷教授從少陽論治胸痹經驗[J].環球中醫藥,2017,10(8):1006-1007.

[5] 呂震名.傷寒尋源[M].王琳,姜楓,葉磊,等,校注.北京:中國中醫藥出版社,2015:109.

[6] 劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].北京:人民衛生出版社,2013:137.

[7] 馮世綸.胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀[J].中醫藥通報,2016,15(5):5-9.

[8] 陳玉鵬,湯怡婷,張美珍,等.從柴胡桂枝干姜湯主厥陰論治糖尿病周圍神經病變[J].世界中醫藥,2021,16(5):696-699.

[9] 陳明,劉燕華,張保偉.劉渡舟傷寒臨證指要[M].北京:學苑出版社,1998:233.

[10] 吳同玉,陶國水.顧植山從“少陽為樞”角度運用柴胡桂枝干姜湯治驗體會[J].中華中醫藥雜志,2018,33(1):168-170.

[11] 柯琴.傷寒來蘇集[M].宋志萍,張耀青,高潤香,等,校注.太原:山西科學技術出版社,2010:253.

[12] 張介賓.景岳全書:下冊[M].孫玉信,朱平生,丁艷華,等,校注.上海:第二軍醫大學出版社,2006:1215.

Examples of Huang Xinyan with the Application ofDecoction

LIAO Ling-ling1, Instructor: HUANG Xin-yan2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hengyang 412001, China)

Decoction comes from, and it has been widely used in various diseases by doctors of a lot of dynasties because of its remarkable efficacy. Professor Huang Xinyan believes that the prime symptoms ofDecoction are mental fatigue, fatigue, aversion to cold, dry mouth and bitter taste in the mouth, and dysuria, and the syndrome differentiation should be simultaneous occurrence of the cold and heat syndromes, such as stagnation heat in the liver and gallbladder, and cold deficiency of the spleen and kidney. The addition and subtraction ofDecoction can achieve good efficacy in clinical application.

Decoction;simultaneous occurrence of the cold and heat syndromes; medical record

R289.5；R222

A

2095-5707(2022)05-0058-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.05.011

廖玲玲,黃新艷.黃新艷運用柴胡桂枝干姜湯驗案舉隅[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2022,46(5):58-60.

廖玲玲，E-mail: 1742337122@qq.com

黃新艷，E-mail: huangxy123123@aliyun.com

（2022-03-08）

（修回日期：2022-04-06；編輯：魏民）