針藥并用治療IgA 腎病急性發(fā)作期臨床研究

張洪寶，張守琳，鄒 迪

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）在全球原發(fā)性腎小球疾病中發(fā)病率最高，在我國腎活檢檢出率高達50.7%～58.2%，且近年來發(fā)病率逐漸上升[1-3]。IgA 腎病以青少年發(fā)病最多見，這意味著需要終身性干預治療。IgA 腎病病情進展快，近半數(shù)患者在確診后雖積極治療，但10～20 年仍逐漸進展至終末期腎病（endstage renal disease,ESRD）[4]，且西醫(yī)尚無有效的特異性治療，需要腎臟替代治療，給社會和家庭帶來沉重的負擔。可見，IgA 腎病已經成為我國發(fā)生ESRD 的主要原因之一，僅次于糖尿病腎病[5]。

IgA 腎病整體治療遇到瓶頸。因此，積極尋找治療IgA 腎病的有效措施，優(yōu)化診療方案，已成為臨床面臨的緊迫任務。基于黏膜感染導致IgA 腎病的病情反復及進展[6]，本課題組擬驗證針藥并用防治IgA 腎病毒聚咽喉型的有效性及安全性，解決治療過程中激素、免疫抑制劑、抗炎藥的局限性、不良反應等問題，促進和推動中醫(yī)藥治療IgA 腎病，減緩病程進展，產生良好的社會效益及經濟效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年12 月—2021 年12 月于我院門診及住院的IgA 腎病患者共72 例，按照隨機數(shù)表法分為對照組與治療組，各36 例。對照組，男19 例，女17 例，年齡 18～50 歲，平均年齡（31±9）歲；治療組，男18 例，女18 例，年齡20～52 歲，平均年齡（32±7）歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會腎臟病學分會2011 年修訂的《臨床診療指南：腎臟病學分冊》[7]，一部分患者起病緩慢，病程超過3 個月；另一部分患者急性起病，病程較短；以腎小球性血尿為主，常伴有不同程度的蛋白尿；可伴有高血壓和腎功能減退；腎活檢病理診斷為IgA 腎病；排除繼發(fā)性因素。中醫(yī)診斷標準：參照2013 年《IgA 腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實踐指南》[8]中辨證分型標準。毒聚咽喉證（外感風熱證）：主癥表現(xiàn)為發(fā)熱和/或微惡風寒，咽喉腫痛，小便紅赤，泡沫尿。次癥表現(xiàn)為咳嗽，頭痛，腰酸；舌脈：舌紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合上述西醫(yī)IgA 腎病的病理診斷，且腎小球濾過率（GFR）≥60 mL/（min·1.73 m2）；2）符合毒聚咽喉證（外感風熱證）的中醫(yī)辨證標準；3）年齡35～70 歲；4）停用激素1 個月以上；5）簽署知情同意書者。排除標準：1）合并下肢嚴重靜脈血栓、腹腔感染、嚴重心衰者；2）合并心臟、婦科疾病以及結核病、惡性腫瘤、其他感染、外傷的患者，患有精神病的患者，合并糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、慢性病毒性肝炎等系統(tǒng)性疾病的患者；3）妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女。脫落病例標準：1）發(fā)生嚴重不良事件和特殊生理變化等情況導致受試者不能耐受者；2）試驗過程中自行退出者；3）由于其他各種自身或外部原因導致療程未結束而退出試驗；4）臨床資料采集不全，影響后期試驗有效性和安全性判斷者。

1.4 治療方法 治療組及對照組均給予基礎治療，治療組在基礎治療的基礎上，應用補腎健脾，解毒利咽法，選用紫金腎安湯（金蕎麥、紫荊皮、馬勃、郁金、金蓮花、桔梗、土茯苓、白茅根、蒲黃）每日2 次，早晚飯后150 mL 口服，可配合針刺放血：少商、喉靈、心靈點刺放血，每日1 次。評估療效性評價指標，中醫(yī)證候積分量表、腎功、24 h尿蛋白定量；安全性評價指標（血常規(guī)、肝功、腎功），進行檢測并統(tǒng)計分析。

1.5 觀察指標 1）檢查指標。尿常規(guī)以及24 h 尿蛋白定量；體檢腎功并計算腎小球濾過率（GFR）；2）中醫(yī)療效指標。①主要癥狀：發(fā)熱和（或）微惡風寒，咽喉腫痛，鏡下血尿或者小便紅赤，泡沫尿。②次要癥狀：咳嗽，頭痛，腰酸，面浮肢腫，乏力；舌紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3）中醫(yī)主要癥狀量化分級標準及積分。①發(fā)熱惡寒：無發(fā)熱惡寒，0 分；發(fā)熱惡寒輕微，體溫37.2～37.5℃，2 分；發(fā)熱惡寒較重，體溫37.6～37.9℃，4 分；發(fā)熱惡寒嚴重，體溫38℃以上，6分。②咽喉腫痛：無咽喉腫痛，0分；偶有咽痛，喉核充血，扁桃體Ⅰ°腫大，2分；輕度咽痛，喉核紅腫，有膿點，扁桃體Ⅱ°腫大，4 分；嚴重咽痛，扁桃體Ⅲ °腫大，喉核紅腫，分泌物成片狀，6 分。③血尿：無鏡下血尿，0分；尿紅細胞＜+，2分；尿紅細胞+～++，4 分；尿紅細胞≥+++，6 分。4）泡沫尿：無蛋白尿，0 分；尿有浮泡，24 h 尿蛋白定量＜1.0 g/d，2 分；尿有泡沫，24 h尿蛋白定量1.0～3.0 g/d，4分；尿有泡沫，24 h 尿蛋白定量≥3.0 g/d，6 分。4）中醫(yī)次要癥狀量化分級標準及積分。①腰痛或腰酸：腰部無不適，0分；腰酸痛，偶有發(fā)生，1 分；腰酸痛經常發(fā)生，2 分；持續(xù)腰痛、程度重，3 分。②頭痛：無頭痛，0 分；偶爾頭痛，1 分；經常頭痛，2 分；總是頭痛3 分。③咳嗽：無咳嗽，0 分；偶爾咳嗽，1 分；頻繁咳嗽，輕度影響日常生活，2 分；持續(xù)咳嗽，嚴重影響日常生活，3 分。④面浮肢腫：無面浮肢腫，0 分；面目、下肢輕微浮腫1 分；面目、下肢明顯浮腫，2 分；全身嚴重浮腫，3 分。⑤乏力：無，0 分；稍感覺疲倦，可堅持輕體力勞動，1 分；倦怠較嚴重，勉強支持日常活動，2 分；乏力嚴重，不能完成日常活動，3 分。5）安全性評價。①臨床安全性評估：通過受試者本人描述或相關醫(yī)師觀察或通過醫(yī)師非誘導性的方式詢問，判斷受試者是否存在與試驗相關的不良事件情況評價其臨床安全性。②實驗室安全性評估：將在治療前、治療后安全性評價指標（血常規(guī)、肝功、腎功），以評價安全性。

1.6 療效判定標準 療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）／治療前總積分×100%。證候療效判定標準：臨床緩解，癥狀基本消失積分減少≥90%；顯效，臨床癥狀明顯改善積分減少≥70%；有效，臨床癥狀有所改善積分減少≥30%；無效，臨床癥狀無改善或加重積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，比較治療組與對照組的療效差異，數(shù)據以均數(shù)±標準差（）表示，采用重復測量方差分析對2 組資料進行分析，以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n =36） 例

2.2 2 組治療前后癥狀量化積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后癥狀量化積分比較（，n =36）分

表2 2 組治療前后癥狀量化積分比較（，n =36）分

注：與對照組比較，## P ＜0.01

2.3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞比較 見表3。

表3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞比較（，n =36）

表3 2 組治療前后24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞比較（，n =36）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后腎功能比較 見表4。

表4 2 組治療前后腎功能比較（，n =36）

表4 2 組治療前后腎功能比較（，n =36）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 安全性比較 2 組患者均無不良反應事件發(fā)生，血常規(guī)、肝功能在治療前后無統(tǒng)計學意義。

3 討論

中國古代醫(yī)學沒有IgA 腎病的病名，根據其臨床表現(xiàn)歸納為“血尿”“水腫”“腰痛”等范疇。從中醫(yī)學經典理論審視本病，伴有咽喉部位癥狀的IgA 腎病階段，大部分是由于感受外邪所導致。從經絡循行方面也能找到相關依據，喉部絡屬為肺之系，屬腎所主。故咽喉受邪，可循經下傳于腎，使腎臟受邪；同樣腎臟受邪，邪氣逆行經絡，也可以循經上擾于咽喉，而至咽喉部發(fā)生病變。可見，咽喉與腎之間的關系非常密切。而國醫(yī)大師任繼學指出，IgA 腎病的病機核心為腎與脾，腎虛脾虧是病變的基礎，而毒聚咽喉是發(fā)病之關鍵[9]。因此，IgA 腎病得發(fā)生、發(fā)展與咽喉密切相關，故治療IgA 腎病多從補腎健脾、解毒利咽法聯(lián)合刺絡放血療法祛除邪氣，取得了顯著療效。

紫金腎安湯的藥物中金蕎麥味酸苦性寒，功效清熱解毒、消腫散結，為治療咽喉腫痛之要藥[10]；馬勃辛平，善能利咽解毒，散熱止咳，上兩藥合用，共奏解毒利咽，清熱于上，佐以甘平的桔梗，既能補腎健脾以培其本，又能解毒利咽以清其源，及性味苦平的紫荊皮，功效活血通經、消腫解毒；土茯苓既能解毒除濕，又可蠲毒泄?jié)幔酌└粌H能清熱利尿，而且能涼血止血。本病毒聚上焦，日久化熱為患，熱邪傷及血絡，從下焦而出，必不能盡，必然形成瘀血，故雖IgA 腎病多表現(xiàn)為血尿，但離經之血為瘀血之論仍在，因此瘀血之患仍貫穿IgA 腎病始終，故方中加入郁金，蒲黃之屬以化瘀利尿而除瘀血，邪氣盡，正氣乃復。同時，咽喉與腎通過經絡相連，在生理、病理上密切相關。所以外邪入侵，盤踞咽喉，郁結不散，化生瘀、熱、毒之邪，且循經下行，而下犯及腎，故任繼學強調咽喉是IgA 腎病的發(fā)病之源，因此在治療上可配合針刺放血少商、喉靈、心靈點刺放血。其中，少商是肺經的井穴，可用來泄熱，具有清毒之邪的作用。喉靈、心靈為董氏奇穴中記載的經外奇穴，其中喉靈是肘橫紋內側6 穴的統(tǒng)稱，心靈是腕橫紋上3 個穴位的統(tǒng)稱，與少商相配伍可以增強泄熱解毒，清利咽喉之功[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，紫金腎安方聯(lián)合少商、喉靈、心靈點刺放血治療比對照組療效確切，可以緩解患者主要癥狀及次要癥狀（P＜0.01）、減少血尿、蛋白尿（P＜0.05），療效總有效率88.9%，顯著高于對照組75.0%（P＜0.01）；雖然可以改善腎功能，但與對照組無顯著差異，可能與時間短、療程不夠有關。中藥聯(lián)合刺絡放血療法臨床療效顯著，無不良反應，易于接受及推廣。對于IgA 腎病患者血尿及蛋白尿有較好的改善，能減輕患者因外感風熱證后導致的疾病活動對于腎功能的影響。國醫(yī)大師任繼學將IgA 腎病歸結到慢性腎風中[12]，并認為其是一種急性發(fā)作期與慢性持續(xù)期交替出現(xiàn)的慢性疾病，但急性發(fā)作會加快疾病本身的進程。

IgA 腎病是一種循環(huán)免疫復合物沉積所致的免疫性疾病，在疾病的進程中，IgA 分子的異常糖基化及系膜細胞的清除機制是疾病的重點[13]。越來越多的中醫(yī)藥動物實驗及臨床試驗證明，中醫(yī)藥在IgA 腎病的不同階段均有較好的療效，對于抵抗黏膜免疫過度激活，防止體內免疫細胞異常克隆以及輔助免疫復合物清除都有較好的療效，近年來相關的基礎研究不斷涌現(xiàn)，從不同角度闡述中醫(yī)藥對于IgA 腎病的治療機制[14-15]。本課題組其他關于IgA 腎病的研究也證明，中藥在IgA 腎病的各個機制中均能起到較好的調控作用，以控制病情進展[16-17]。

但本次研究觀察周期較短，有必要繼續(xù)隨訪。少商、喉靈、心靈點刺放血防治咽喉感染延緩IgAN 進展的生物學機制尚不清楚，有待進一步研究。