康復科患者艾灸相關燙傷及質量改進研究*

李芝慧，朱昆龍，袁恵，白靜蓉

（成都市第一人民醫院，四川成都 610095）

艾灸是一種臨床應用范圍廣、老百姓接受程度高的中醫傳統技術，其部位包括頭、面、頸、肩、腰、腹、四肢關節，涉及全身各處，常用方式包括艾條懸灸、銅制艾灸盒灸、木制插孔式艾灸盒、透灸箱、電灸儀灸、溫針灸等方式。但艾灸相關性燙傷是進行灸法治療常見的并發癥之一，常常因燙傷的發生而降低了患者的滿意度，甚至使許多患者從此拒絕這項非常有價值的治療。持續質量改進（Continuous Quality Improvement,COI）是科室質量管理非常重要的一部分，是提高治療有效性，保證持續性發展的有效抓手。本研究作為一項回顧性研究，分析康復醫學科2015～2020年通過持續質量改進后艾灸相關性燙傷的發生情況，為預防燙傷并進行流程規范提供了研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015～2020年我院收治的患者臨床資料。我院住院患者中，通過HIS系統找出所有進行過艾灸治療的患者，并對照不良事件上報表，找出每年發生燙傷的患者；排除因其他原因如紅外線治療儀等其他熱源造成的燙傷。將所有患者進行分組，以2015～2018年患者為A組，以2019年患者為B組，2020年患者為C組，觀察通過持續的質量改進，比較三組患者發生艾灸相關性燙傷、燙傷程度等情況，了解持續質量改進對預防艾灸相關燙傷的干預效果。

1.2 持續質量改進措施（1）成立持續質量改進小組：小組由醫生-護士-治療師組成，共4人，其中主治醫師1名、主管護師1名、治療師2名。該小組成員負責尋找艾灸相關性燙傷發生的相關因素，同時制定質量持續改進的方法，并實施落實。（2）持續改進措施：我科從2019年起，開始針對艾灸相關燙傷的持續質量改進工作，包括2個步驟：①2019年，引入銅制隨身灸，以替代傳統的孔狀艾灸盒；并對患者進行篩選，對存在認知功能下降、感覺減退者要加強對其家屬的宣教，同時加強巡視；每月對監測情況進行匯總，對發生艾灸相關燙傷的病例進行仔細分析，尋找發生原因。②2020年引進透灸箱、電灸儀、溫度計等設備；加強科室所有成員的培訓，包括艾灸相關燙傷的常見誘因、不同患者應選用的適宜的艾灸方式、艾灸相關燙傷發生后的處理方法等；堅持每月對監測情況進行匯總，對發生艾灸相關燙傷的病例進行仔細分析，尋找發生原因和艾灸治療管理中的薄弱環節。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均值加減標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

如圖1所示：2015～2018年（即圖中1518）平均灸法治療人次為3.546350±0.006147（萬），2019年約為3.534000（萬），2020年約為3.536500（萬），差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 近5年我科進行灸法的治療人次

如圖2、圖3所示：2015～2018年發生艾灸相關燙傷0.002750±0.000370次/萬 人，占 比 為0.000775±1.04194；2019年 為0.001300次/萬 人，占 比 為0. 000368；2020年 為0.000800次/萬 人，占 比 為0.000226，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

圖2 近5年發生艾灸相關燙傷次數

圖3 近5年發生艾灸相關燙傷的占比

如圖4所示：從2018年開始，燙傷次數和燙傷患者占比呈逐漸減少趨勢。

圖4 近5年燙傷次數和燙傷患者占比總趨勢

如表1、圖5所示：近5年發生艾灸相關燙傷患者的病種分布中，腦卒中患者燙傷均最多，其次為脊髓損傷患者。

圖5 近5年發生艾灸相關燙傷患者的病種分布

表1 近5年發生艾灸相關燙傷患者的病種分布

3 討論

艾灸雖然應用范圍廣，但艾灸相關性燙傷導致患者不能接受。為避免因燙傷導致的醫患矛盾或患者投訴，部分醫生也不愿意下灸法的醫囑，從而導致灸法在臨床應用上受到了一定的限制。如何在保證艾灸療效的前提下，避免艾灸相關性燙傷的干擾，提高患者對艾灸的接受度，減少醫生的顧慮，提高灸法的使用率，是進行艾灸相關性燙傷質量管理的目的。

通過艾灸相關性燙傷原因的持續分析，發現有以下幾個方面：（1）艾條不夠緊密，在艾灸過程當中如懸灸時，帶火星的艾灰下落燙傷患者。（2）用插孔式艾灸盒進行治療時，艾條生斷裂（好發于新啟用的艾條）或艾灸盒發生側翻導致患者燙傷。（3）做溫針灸時，針灸針的直徑若低于0.4mm，針體就無法支撐艾柱，導致針體彎曲，使艾柱離皮膚太近，導致燙傷高發，且艾灸部位發生了偏移，會影響溫針灸的療效。以上幾點，是導致頸腰椎疾病等感覺正常患者，發生艾灸相關性燙傷的主要原因。（4）電灸儀的溫熱面積小，導致部分感覺遲鈍或減弱的患者感覺不到溫暖，要求醫務人員升高溫度；更有甚者，家屬趁醫務人員不備自行調控設備，升高溫度。（5）因銅制隨身灸，需要佩戴幾分鐘甚至十幾分鐘后溫度才能升高至40℃左右，因此患者在開始治療時會把艾灸盒緊貼皮膚，但一段時間后灸盒溫度升高，但患者未及時松解艾灸盒，導致燙傷。（6）部分陽虛怕冷的患者對溫熱感覺不明顯，為了增加溫陽的作用，會增加治療的艾柱數，并延長10min治療時間，而這樣也會增加燙傷的風險。（7）個別中老年患者及艾灸愛好者堅持認為艾灸要做瘢痕灸療效才好，因此會在感覺到溫度升高甚至感覺燙時仍堅持治療，從而導致燙傷。（8）艾灸相關燙傷發生最多的病種為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、糖尿病、癡呆，其共同特點是為感覺功能減退不能準確分辨溫度，或言語/認知功能下降不能表述，故這些患者的燙傷發生率很高。

從2019年起，我科開始進行艾灸相關性燙傷的質量管控，第一步將基座輕、容易發生側翻的傳統插孔式艾灸盒換成銅制的隨身灸。在銅制灸盒外有一個絨布包，可以有效起到過濾艾煙、隔熱的目的。當年發生燙傷的總人次有所下降，但在發生艾灸相關燙傷的人群中，發現使用銅制隨身灸后，腦卒中、脊髓損傷、認知障礙患者發生燙傷的比例較高。分析原因，銅制隨身灸剛開始時溫度不高，進行15min后，隨身灸的溫度會升高到42℃以上，正常人會示意或自行調整松緊帶，以調整皮膚溫度。而這些感覺認知障礙患者無法體會到升溫的過程，不能主動示意，導致燙傷的發生。因此在2020年繼續進行質量改進工作，引進可以控制溫度的電灸儀、透灸箱和溫度計等，并加強了對醫生-護理-治療師的全員培訓，目的是使每個工作人員均能作為艾灸治療的監督員，充分了解患者治療過程中的感受，或工作人員通過溫度計了解局部皮膚溫度，及時增加隔熱墊或調整艾灸器與皮膚的距離達到減少燙傷的目的。從結果可見，2020年的艾灸相關燙傷比例進一步下降，達到了進行艾灸相關燙傷質量管理和改進的目的。

但從2020年的數據也能發現，還是有個別燙傷發生，可能原因有以下幾個方面：（1）陽虛體質的患者怕冷，喜歡溫熱的感覺，甚至覺得越熱越舒服，因此當局部溫度稍高時也選擇忍受，導致燙傷；（2）銅制艾灸盒上有排煙孔，這種排煙孔同時也有調節火力大小的作用，但上一個患者排煙孔全部打開后，而下一個患者不需要同樣大火力的患者使用這個艾灸盒，就容易出現燙傷。因此，下一步將繼續加強宣教，告知患者預防艾灸相關燙傷的相關知識；同時，加強電灸儀、溫度計等設備的應用，加強灸療患者的巡視，對艾灸相關燙傷進行持續質量管理和改進，提高艾灸的臨床效率和患者的滿意度。