腦卒中偏癱患者上肢周圍神經的神經電生理分析*

何紫艷，肖 晗，洪永鋒

（安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽合肥 230601）

腦卒中是我國常見的腦血管疾病，是成年人致殘的重要原因，約65%的腦卒中患者在發病6 個月后仍存在程度不等的上肢運動功能障礙[1]，通常包括上臂、前臂、手的運動和協調困難，嚴重影響患者的日常生活能力[2]。目前研究認為，腦卒中患者上肢運動功能障礙與上運動神經元受損導致中樞運動抑制系統的作用減弱、下運動神經元的功能過度釋放使主動肌和拮抗肌失調相關[3]。研究表明，腦卒中后中樞傳導通路受損的同時會伴有雙側周圍神經損害，導致感覺運動功能障礙加重[4]。目前腦卒中患者偏癱側上肢功能的評估側重于半定量的量表評估，往往忽略對上肢周圍神經的神經電生理評價，從而難以判斷腦卒中偏癱患者周圍神經的生理病理變化特點[5]。本研究主要通過F 波及神經傳導觀察腦卒中偏癱患者上肢周圍神經的電生理變化，探索神經電生理定量評估在腦卒中偏癱患者上肢功能的評估中是否具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2020 年12 月在安徽醫科大學第二附屬醫院住院且符合入選標準的37例腦卒中偏癱患者作為觀察組，并選擇37例健康受試者作為對照組，其具體資料見表1。兩組受試者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，批件號：PJ-YX2019-056（F2）。

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合1995 年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]診斷標準，經頭顱MRⅠ或CT 確診為腦梗死或腦出血，既往無腦卒中發作或發作后未留下后遺癥；②一側上、下肢有不同程度的運動功能障礙；③患者及家屬對本研究內容知情同意；④病情、生命體征穩定；⑤年齡在18～70歲間，可以配合檢查。

1.2.2 排除標準①合并糖尿病性周圍神經病、酒精性周圍神經病、藥物中毒性周圍神經病及其他原因所致的周圍神經損害性疾病；②雙側肢體癱瘓；③患者存在意識障礙，不能主動配合檢查；④其他原因所導致的運動功能障礙；⑤生命體征不平穩者。

1.3 試驗方法

1.3.1 主要方案 使用丹麥丹迪keypoint4 型肌電圖儀，保持室溫22℃～25℃，囑受試者放松安靜，取舒適坐位，充分暴露所檢查的肢體，保持皮膚溫度32℃～34℃，酒精擦拭皮膚以降低阻抗。兩組均采集雙側正中、尺神經的感覺運動傳導的波幅、潛伏時、傳導速度，同時采集觀察組雙側正中神經F波的最短潛伏時、平均波幅、F/M 比值、出現率[7]，采用上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評估觀察組患側上肢的肢體功能，并對數據進行統計分析。

1.3.2 正中神經F波 記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，即第一掌指關節和腕掌關節連線的中下1/3 偏橈側，參考電極置于拇指遠端，刺激器陽極位于橈側腕屈肌和掌長肌肌腱之間即腕部正中偏橈側，陽極靠近記錄電極。肌電圖儀配有電腦自帶處理系統，該程序系統自動將M 波與F 波分別放置在前后段顯示。肌電圖增益設置為0.5mⅤ/D，時程為5ms/D，刺激頻率為1Hz，刺激強度由小到大，當M 波穩定、F 波最大振幅時，開始描記F 波圖形，連續刺激20 次，超強刺激下記錄各參數，包括F 波出現率、平均波幅、最短潛伏時和F/M比值（即F波與M波平均波幅的比值）。

1.3.3 運動神經傳導 記錄電極通常放在所測神經支配的肌肉肌腹，參考電極通常放在該肌肉遠端肌腱上，與記錄電極間距離約3～4cm。用陰陽極相隔2cm的刺激器，陰極置于神經遠端，陽極置于神經近端，刺激時程為0.1ms，從低強度開始刺激，然后逐漸加大強度以誘發出負相起始的肌肉動作電位，檢測超強刺激時的混合肌肉動作電位（compound muscle action potential,CMAP）。用上述方法分別在神經干遠端、近端不同點給予刺激，分別記錄近、遠端誘發出的動作電位波幅、潛伏時，再測量刺激點陰極之間距離，計算運動神經傳導速度。①正中運動神經——記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，參考電極置于拇指遠端，腕部刺激時陰極位于腕部正中偏橈側，肘部刺激時陰極位于肘窩處肱動脈正上方，陰極靠近記錄電極。②尺運動神經——記錄電極置于小指展肌，即在腕橫紋和第5 掌指關節連線中點的小魚際最隆起處，參考電極置于小指遠端，腕部刺激時陰極位于尺側，肘部刺激時陰極位于沿尺神經干走形且在肱骨內上髁遠端5cm 處，陰極靠近記錄電極。

1.3.4 感覺神經傳導 刺激一端感覺神經，沖動沿著神經干傳導，在感覺神經的另一端記錄這種沖動，產生的電位稱為感覺神經電位（sensory nerve action potential,SNAP）。順向記錄法指刺激手指或足趾末稍神經，在近端收集其感覺神經電位，其典型波形為起始波為正向的三相波；反向記錄法指刺激神經干，反向性在手指或足趾上收集其感覺神經電位，其起始正相波消失。本研究中采用的是順向記錄法，檢測超強刺激時的SNAP，記錄電位的潛伏時、波幅，測量刺激點陰極到記錄電極之間的距離，計算感覺神經傳導速度。①正中感覺神經——記錄電極置于腕部正中神經走形處；參考電極置于記錄電極近端，二者相距2～3cm；環形電極置于示指，陰極靠近記錄電極。②尺感覺神經——記錄電極置于腕部尺神經走形處；參考電極置于記錄電極近端，二者相距2～3cm；環形電極置于小指，陰極靠近記錄電極。

1.4 統計方法 數據分析采用SPSS 25.0 軟件，性別等計數資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（）表示。兩組年齡比較采用獨立樣本t檢驗，健、患側F 波參數比較采用配對樣本t檢驗，兩組神經傳導相關參數的比較采用單因素方差分析，患側FMA-UE 評分與患側神經傳導參數、患側F 波參數進行Pearson相關性分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

符合入選標準的37 例腦卒中偏癱患者均完成了雙側正中、尺神經神經傳導的檢測與偏癱側上肢Fugl-Meyer 量表的評估，但其中只有23 例患者完成了雙側正中神經F波的采集。14例未成功完成F波采集的患者中，8 例患者系個人因素不愿意采集F波，3 例患者不能耐受超強連續刺激未采集F 波，3例患者提前出院未完成采集F波。

2.1 患者雙上肢正中神經F波與健側相比，患側F波最短潛伏時延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；F波平均波幅、出現率均增高，F/M 比值降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 腦卒中患者雙上肢正中神經F波參數比較（，n=23）

表2 腦卒中患者雙上肢正中神經F波參數比較（，n=23）

注：與健側比較，①P＜0.05

2.2 雙上肢運動神經傳導參數 觀察組健患側與對照組的正中、尺運動神經CMAP 的波幅（肘部）、潛伏時（腕部、肘部）、運動神經傳導速度，正中運動神經CMAP 的波幅（腕部）差異有統計學意義（P＜0.01），而尺運動神經CMAP的波幅（腕部）差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。①觀察組患側與健側相比：患側正中、尺運動神經CMAP 的波幅（腕部、肘部）、運動神經傳導速度均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；而雙側正中、尺運動神經CMAP的潛伏時（腕部、肘部）差異無統計學意義（P＞0.05）。②觀察組健側與健康對照組相比：健側正中運動神經CMAP 的波幅（腕部、肘部）降低，正中、尺運動神經CMAP 的潛伏時（腕部、肘部）延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；而健側與健康對照組正中、尺運動神經傳導速度、尺運動神經CMAP 的波幅（腕部、肘部）差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組受試者雙上肢運動神經傳導參數比較（，n=37）

表3 兩組受試者雙上肢運動神經傳導參數比較（，n=37）

注：患側與健側比較，①P＜0.05；與左側比較，②P＜0.05；與右側比較，③P＜0.05。健側與左側比較，④P＜0.05；與右側比較，⑤P＜0.05

2.3 雙上肢感覺神經傳導參數 觀察組健患側與對照組的正中、尺感覺神經SNAP 的波幅、潛伏時，正中感覺神經傳導速度差異有統計學意義（P＜0.05），而尺感覺神經傳導速度差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。①觀察組患側與健側相比：患側正中、尺感覺神經SNAP 的波幅降低、潛伏時縮短，感覺神經傳導速度增快，但差異無統計學意義（P＞0.05）。②觀察組健側與健康對照組相比：健側正中、尺感覺神經SNAP 的波幅降低、潛伏時延長，正中感覺神經傳導速度降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；健側尺感覺神經傳導速度降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組受試者雙上肢感覺神經傳導參數比較（，n=37）

表4 兩組受試者雙上肢感覺神經傳導參數比較（，n=37）

注：患側與左側比較，①P＜0.05；與右側比較，②P＜0.05。健側與左側比較，③P＜0.05；與右側比較，④P＜0.05

2.4 相關性分析 將23 例觀察組患側F 波參數與偏癱上肢FMA-UE 評分進行Pearson 相關性分析，結果顯示：腦卒中患者偏癱側F波最短潛伏時、平均波幅、F/M比值、出現率均與偏癱上肢FMA-UE評分均無相關性，詳見表5。將37 例觀察組患側神經傳導參數與偏癱上肢FMA-UE 評分進行Pearson 相關性分析，結果顯示：患側尺運動神經CMAP 波幅（腕部、肘部）、尺運動神經患側與健側CMAP 波幅比（腕部、肘部）與偏癱上肢Fugl-Meyer 評分呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表5 23例觀察組患側F波參數與偏癱上肢FMA-UE評分的相關性分析

表6 37例觀察組患側神經傳導參數與偏癱上肢FMA-UE評分的相關性分析

3 討論

50%以上的腦卒中患者遺留有不同程度的運動、感覺功能障礙，其中上肢功能障礙占80%以上[8]。上肢功能障礙存在恢復時間長、康復治療效果不佳等特點，嚴重影響了患者的生活質量和幸福指數，是目前腦卒中臨床康復的重點和難點。值得重視的是，對腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的評估不能夠局限于半定量的量表評估，神經電生理評估更為客觀。

F 波是運動神經纖維外周刺激的遲發反應，即興奮運動神經的逆向沖動，傳入相應的脊髓前角細胞，經過中間神經元或樹突網，而直接或間接地興奮其他前角細胞，然后再經運動神經傳出，到達所支配的肌肉[9-10]。F 波可與經顱磁刺激聯合使用進而衡量脊髓前角運動細胞興奮性及周圍神經傳導通路[11-12]。F 波參數可反映腦卒中患者肌張力的動態變化，即處于肌張力低下的軟癱期患者偏癱側F波波幅和出現率降低，閾值增大，反映出運動神經元興奮性降低；而發展至肌張力增高的痙攣期，F 波波幅及出現率增加，閾值降低，反映出運動神經元興奮性增高[12-13]。本試驗中，腦卒中偏癱患者患側的F波潛伏期較健側延長，波幅、出現率均較健側增加，系患側運動神經元興奮性增高所致，目前治療重點應側重于降低脊髓前角細胞興奮性。

腦卒中患者的各個時期均可存在外周神經傳導異常，包括失神經支配和肌肉萎縮，直接影響腦卒中患者肢體功能障礙的恢復[14-15]。目前研究認為，腦卒中偏癱患者周圍神經受累與偏身忽略、偏癱側肢體不適當的牽拉和卡壓、健側肢體過度使用、營養物質運輸障礙、跨突觸變性、神經纖維萎縮等因素有關，而與患者年齡、性別、病程及偏癱側別等無關[16]。神經傳導通過檢測腦卒中患者運動、感覺神經的波幅、潛伏時及傳導速度可一定程度上反映出周圍神經受損的程度，并可以鑒別軸索損害和脫髓鞘改變[17]。本研究結果顯示，腦卒中偏癱患者患側正中、尺運動、感覺神經動作電位的波幅均低于健側，提示腦卒中患者偏癱側常伴有周圍神經軸索損害。

與健康對照組相比，腦卒中偏癱患者健側正中、尺運動、感覺神經動作電位的波幅降低、潛伏時延長，神經傳導速度降低，提示腦卒中偏癱患者雙側周圍神經受損，更反映了腦卒中偏癱患者“健側”并非完全不受累。研究表明，皮質脊髓束在錐體下方90%以上交叉至對側，刺激初級運動皮層（M1區）主要產生對側運動，偶爾產生雙側運動[18]。在一項研究獼猴初級運動皮層與雙上肢運動的關系中，發現46%的M1 區神經元對雙上肢運動有反應，而34%的M1 區神經元只對對側上肢的運動有反應，19%的M1 區神經元只對同側上肢的運動有反應[19]。雖然在雙上肢運動任務中均觀察到M1 區的神經活動，但大多數神經元在對側肢體表現出更強的活動[20]，這解釋了腦卒中偏癱患者健側上肢神經傳導指標的異常。

與王培等[17]的研究類似，本研究發現腦卒中患者偏癱上肢Fugl-Meyer 評分與患側尺運動神經CMAP 波幅，以及尺運動神經患側與健側CMAP 波幅比呈正相關。這意味著隨著運動功能的恢復，神經傳導功能也隨之改善，同時尺運動神經CMAP 波幅及尺運動神經患側與健側CMAP 波幅比可以較為敏感客觀地反映腦卒中偏癱患者上肢功能的變化和預后。

總而言之，腦卒中會增加周圍神經病變的風險，同時周圍神經受損直接影響腦卒中患者的預后，因此臨床工作中應高度重視腦卒中偏癱患者周圍神經的功能狀態。F 波及神經傳導具有客觀、敏感、準確等特點，可作為定量評估腦卒中患者上肢功能的生理指標。腦卒中偏癱患者“健側”并非真正意義上的完全不受累，因此在對腦卒中患者進行康復訓練時注重健側上肢的訓練具有十分重要的意義。

與此同時，本研究由于客觀因素限制，獲取的樣本量較少，且未按照Brunnstrom 分期進行分組，故需增加樣本例數及各期的例數以增加試驗的可靠性；同時，需增加患者在不同時間點周圍神經相關參數的評估及評估的周圍神經種類以使得結論更為可靠。