基于古代文獻的血瘀證針灸選穴思路探析*

吳丹卉，王艷童，肖明明，江洪洋，張 敏，許雅妮，陳曉琴

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川成都 610036；2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江杭州 310000；3.成都市郫都區中醫醫院，四川成都 611730）

血瘀在中醫理論中既是病理產物，又是致病因素。明代王肯堂在《證治準繩》中提出：“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血瘀滯不行，故百病由污血者多”[1]。清代王清任亦提出“諸病之因，皆有血瘀”的學術觀點[2]，可見血瘀證與疾病的發生發展關系密切。關于血瘀證的論述最早可追溯到《黃帝內經》時期，書中有提及“脈凝泣”、“惡血”、“凝血”等概念[3-4]，而瘀血之名首見于漢代張仲景所著《傷寒論》：“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥……為有瘀血”[5]。書中有諸多關于血瘀之為病診斷標準的論述，并有許多沿用至今。

現代研究表明血瘀證與心腦血管疾病、運動系統疾病以及機體微循環關系密切[6]，而針灸可改善人體微循環、血液流變學指標等[7-8]，在治療瘀血阻絡型中風偏癱[9]、氣滯血瘀型原發性痛經[10]、血瘀型腰椎間盤突出癥[11]等疾病療效可觀。目前針灸治療血瘀證的思路不一，是以筆者整理《中華醫典》[12]中歷代醫家針灸治療血瘀證的經驗，直觀地呈現古代醫家治療血瘀證的用穴情況，并對其血瘀證針灸取穴思路進行探討總結。

1 資料與方法

1.1 數據來源

《中華醫典》（第五版）電子叢書中收錄的針灸推拿類醫籍。

1.2 數據檢索方法

以“瘀”、“蓄血”、“積血”、“留血”、“結血”、“干血”、“惡血”、“敗血”、“血塊”、“血積”、“污血”、“死血”、“血瘕”、“血結”、“血菀”、“宿血”、“血脈凝泣”等為關鍵詞進行搜索。并依據以下納入、排除標準對所得條紋進行篩選。

1.3 納入標準①明確與血瘀證相關并且有針灸處方的條文；②腧穴單穴主治及配伍主治時涉及血瘀證相關癥狀的條文；③有明確的腧穴名稱,或者準確描述了針灸治療部位的條文。④《中華醫典》中同一本書的不同版本只錄用第一版，如《針灸集成》和《勉學堂針灸集成》，均為清代廖潤鴻所著作品，只錄入前一版中的相關條文。同時滿足以上4 項的條文予錄入。

1.4 排除標準①與血瘀證相關但無法明確提取針灸處方或腧穴名稱的條文；②血瘀證不是所述疾病主要癥狀的條文；③不涉及血瘀證或存在爭議的病證的針灸處方；④重復條文。屬于以上任何一項的條文予排除。

1.5 信息錄入方法 按照以上標準錄入血瘀證相關的文獻條文,包括條文編號、醫籍名稱、條文內容，所取腧穴的名稱及治療方法，腧穴的歸經、分布部位、屬性等。對不同命名而記載的同一腧穴，參照《腧穴名稱與定位》[13]中的腧穴名稱進行統一，如將“脖腴”記作“氣海”、“氣原”記作“中極”等[14]。

1.6 統計學處理 采用Microsoft Excel 2019 軟件對腧穴、歸經、分布部位及特定穴屬性進行頻次分析；采用SPSS Statistics 25.0 軟件對針灸處方中的腧穴進行系統聚類；采用ⅠBM SPSS modeler18.0 軟件中的Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 腧穴使用頻次

對符合納入標準的303 個條文進行腧穴使用頻次分析，針灸治療血瘀證的腧穴共計84 個，其中包括十四經穴82 個，經外奇穴2 個。腧穴總使用頻次共計478 次，腧穴頻次較高的穴位為氣海、足三里、天樞，頻次不低于10 次的穴位還包括曲泉、中極、石關、關元、三陰交等，具體見表1。

表1 古代醫籍針灸治療血瘀證腧穴使用頻次表（≥10次）

2.2 腧穴歸經分析

針灸治療血瘀證共涉及14 條經脈，使用頻次最高的是任脈，占總使用頻率的22.18%。另涉及2個經外奇穴，分別為子宮和子戶，共使用2 次，占0.42%。腧穴歸經按頻次高低分別為任脈、足太陽膀胱經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足太陰脾經等，詳見表2。

表2 古代醫籍針灸治療血瘀證腧穴歸經情況

2.3 腧穴分布部位分析

現代解剖學將人體分為頭頸項部、胸腹部、上肢部、下肢部及背腰部。結果顯示治療血瘀證取穴分布頻次最高的部位是下肢部，其次為胸腹部、上肢部、背腰部、頭面頸項部。詳見表3。

表3 針灸治療血瘀證穴位部位分布情況

2.4 腧穴特定穴屬性分析

針灸治療血瘀證的腧穴中，共有72 個特定穴，共出現頻次459 次（其中包含擁有多種身份的特定穴，如中極既是募穴又是交會穴，將多個特定穴屬性全部錄入），特定穴中使用頻次最高的是交會穴，為117次，占總比22.29%，其次運用較多的是募穴和合穴。涉及的八脈交會穴中主要通任脈、陰蹺脈、沖脈。詳見表4。

表4 針灸治療血瘀證特定穴位使用情況

2.5 腧穴關聯分析

根據Apriori 算法，設置最小支持度10%，最小置信度40%，對具有兩個及以上針灸處方進行穴位配伍分析，共得到穴位配伍14 組，其中支持度最高的是中極-氣海，其支持度為25.64%，置信度為40.0%。詳見表5。

表5 針灸治療血瘀證證的穴位配伍分析

2.6 腧穴聚類分析

將納入條文中使用頻次大于等于9次的腧穴進行聚類分析，由譜系圖可知，當距離為10時，針灸治療血瘀證的取穴可分為3大類，中極、關元、足三里、天樞、曲泉、石關、委中為一類；三陰交、巨骨、四滿、氣海、殷門為一類；剩下腧穴為一類。詳見圖1。

圖1 針灸治療血瘀證高頻腧穴聚類譜系圖

3 討論

《說文解字》中“瘀”的釋義為積血，是指血液停滯或血液運行不暢[15]。中醫認為血是人精神活動的物質基礎，若血液瘀滯，則會引起一系列的臨床癥狀群，稱為血瘀證，是中醫臨床的一種常見證候。《中華醫典》是第一部對中醫古籍進行全面系統整理而制成的大型電子叢書，收錄了從先秦至民國時期的1156 部歷代重要醫學古籍，卷帙過萬，匯集了歷代主要中醫著作，其中不乏罕見的抄本和孤本，是至今為止規模最為宏大的中醫類電子叢書[12]。本研究檢索《中華醫典》中歷代醫家的血瘀證針灸處方，探究針灸治療血瘀證的選穴規律及治療思路。從數據呈現來看，古代醫家針灸治療血瘀證時尤為重視氣血同治和調補脾胃的原則。

從腧穴的選用頻次來看，選用頻率較高的是氣海、足三里、天樞、曲泉、中極、石關、關元等穴。氣海一穴，為大氣所歸，猶百川之匯海[16]，能調氣補氣。足三里培補中焦脾胃。兩穴合用能調補脾胃之氣。《傷寒論》中云：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，補脾胃之氣可充盈榮衛以助血行[17]。這與李東垣在《脾胃論》[18]中提到：“脾胃不足，皆為血病”相符，《脾胃論》中記載的清陽湯，以補脾胃之氣配合活血化瘀之法治療中風，至今沿用。天樞，調節人體上下內外氣的升降出入，凡人體氣息升降失調，皆可取此穴，此間有調氣行血之意[19]。曲泉為肝經合穴，肝主藏血，又主疏泄，合穴經氣深厚，可調肝經氣血，針灸曲泉可調肝活血。中極、石關、關元均為任脈腧穴，配合灸法，可溫調下焦、活血化瘀。

按經脈選取情況可知，任脈為使用頻次最高的經脈。任脈起于胞中，與諸陰經交會，和沖脈關系密切，且高頻次腧穴中石關、四滿、陰都、通谷皆為沖脈所過腧穴，故沖脈雖不在歸經統計范疇之內，但作用不容忽視。任脈為“陰脈之海”，且其維系三焦,主調一身之氣，更有“任脈主氣”之稱[20]。沖脈匯集十二經脈之氣血，治血以治沖為要，沖脈經氣暢達則血海運化若網在綱。任主氣，沖主血，調任沖以調氣血，血得行則瘀得散。

治療血瘀證的特定穴以交會穴、募穴、合穴為主。交會穴可溝通多條不同經脈，調動各經氣血[21]。募穴為臟腑之氣深聚于胸腹部的腧穴，與背俞穴、合穴配合使用[22]均可使相應臟腑氣血流通。合穴自有“所入為合”之稱，合穴經氣充盛，深入臟腑，可達到調節一條經脈繼而影響全身氣血的作用[23]。說明針灸治療血瘀證注重人體整體氣血的調節。

腧穴的關聯分析中，中極-氣海相關性最高，中極為任脈與足三陰經交會,膀胱之募穴,與氣海同用，可起到統調經氣、疏利三焦，行氣活血的作用。對高頻次腧穴的聚類分析結果顯示針灸治療血瘀證的取穴可分為3大類，足三里、中極、關元、等為針灸治療血瘀證主穴處方，主溫養沖任，補脾益氣，行氣和血。大敦、期門、地機等主活血治血；三陰交、氣海、四滿等主疏利氣機。

綜上，本研究通過腧穴頻次及特性分析、關聯分析及聚類分析等，科學直觀地呈現了古代醫家針灸治療血瘀證的選穴情況，并在此基礎上對其選穴思路進行分析。總結來說，古代針灸治療血瘀證的理論基礎為“氣能行血”，而“調補脾胃之氣”則是其核心要點，重視“脾胃為氣血生化之源”的中醫理論。同時注重對任沖二脈的運用，主調氣和血，溫補胞宮。現代醫學研究表明：腸道菌群與心血管疾病發病相關，腸道菌群可通過炎癥反應[24]、脂質代謝[25]、氧化應激[26]等導致冠心病的形成，對腸道菌群穩態的把握有利于防治心血管疾病[27]。可見脾胃功能對血液循環有一定影響，與本研究所得針灸治療血瘀證思路相符合。綜上所述，本研究結果對臨床具有參考價值和指導意義。同時，本研究也存在一些不足：一是在搜索相關條文時難以做到毫無遺漏，二則數據分析的結果需通過更多的臨床試驗驗證才能得以完善。