建檔立卡貧困戶住院患者醫(yī)療費(fèi)用因子分析

朱立強(qiáng)，張廣峰，王興存，霍月紅，王迎賓，葉敏

（1.中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院質(zhì)量管理科，山西 大同 037006；2.大同市第五人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西 大同 037056；3.大同市第五人民醫(yī)院普通外科，山西 大同 037056；4.大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦，山西 大同 037008）

為解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口的因病致貧問題，山西省于2017 年7 月制定了專項(xiàng)政策用于保障貧困人群的正常醫(yī)療需求，患者在縣級、市級和省級醫(yī)院住院個(gè)人年度自付分別不超過1000、3000 和6000 元。該政策保障了建檔立卡貧困人口的正常醫(yī)療需求，避免了因病致貧和返貧問題[1，2]，但由于保障政策的高福利性，也容易誘導(dǎo)不合理就醫(yī)[3]。以往研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，精準(zhǔn)扶貧人群的醫(yī)療費(fèi)用高于一般就診人群，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療現(xiàn)象，給本就緊張的醫(yī)保資金增加了負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療保障政策的可持續(xù)性造成影響。目前該政策已實(shí)施3 年多，需對建檔立卡貧困戶住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，控制不合理費(fèi)用，提高醫(yī)保資金的合理使用水平。本研究應(yīng)用因子分析對建檔立卡貧困戶住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和歸類，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月1 日-2020 年12月31 日在大同某市級三級醫(yī)院住院的農(nóng)村建檔立卡貧困人口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保患者費(fèi)用信息表中“人員類別名稱”字段為“建檔立卡貧困人口”；患者戶籍所在地為大同市下轄區(qū)縣；患者診療信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后當(dāng)天出院的患者；入院后僅檢查未做治療的患者。共有1363例納入研究，且所有患者均知情同意并簽署知情同意書，該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審2021 年第30號）。

1.2 方法 從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中提取2018-2020 年3年建檔立卡住院貧困戶患者的診療信息，包括性別、年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、疾病診斷、危重、手術(shù)、住院總費(fèi)用和住院分類費(fèi)用等指標(biāo)。住院分類費(fèi)用包括：材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、血費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)和診查費(fèi)11 項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）進(jìn)行描述，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；住院分類費(fèi)用的因子分析應(yīng)用主成分分析法，提取特征值大于1的因子，使用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1363 例建檔立卡貧困戶住院患者年齡1～93 歲，中位數(shù)63 歲，四分位數(shù)間距16 歲；男性748 例，女性615 例；住院日2～159 d，中位數(shù)12 d，四分位數(shù)間距9 d；住院費(fèi)用2337～70 031 元，中位數(shù)10 482 元，四分位數(shù)間距9716 元。住院分類費(fèi)用占比由高到低依次是藥品費(fèi)（36.00%）、治療費(fèi)（14.80%）、材料費(fèi)（12.90%）、化驗(yàn)費(fèi)（12.60%）和檢查費(fèi)（11.04%）。3 年住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 年住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中3 年住院分類費(fèi)用中的化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其它分類費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。建檔立卡貧困患者住院日、住院費(fèi)用和醫(yī)保費(fèi)用均高于同期居民醫(yī)保患者（P＜0.05），自付費(fèi)用低于同期居民醫(yī)保患者（P＜0.05），見表2。

表1 建檔立卡貧困戶住院患者住院日及住院費(fèi)用情況

表2 建檔立卡貧困患者與居保患者住院日及費(fèi)用比較

2.2 住院費(fèi)用因子分析 對建檔立卡貧困戶住院患者分類費(fèi)用進(jìn)行因子分析，KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.749，Bartlett's 球形檢驗(yàn)的近似χ2=8006.67，P＜0.05，適合做因子分析。采用主成分分析法提取影響住院費(fèi)用的公因子，前3 個(gè)因子特征值大于1，累積方差貢獻(xiàn)率為66.307%，見表3。碎石圖可見第3 個(gè)主成分以后曲線變化比較平坦（圖1），說明提取前3 個(gè)公因子比較合適。為更好解釋各個(gè)因子實(shí)際意義，應(yīng)用最大化方差正交旋轉(zhuǎn)進(jìn)行分析，使各變量在因子上載荷更加明顯，得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表3；支配住院費(fèi)用的公因子見表4，其中公因子1 在藥品費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診察費(fèi)上有較大載荷，定義為藥品和治療因子；公因子2 支配手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)和血費(fèi)，定義為手術(shù)和材料因子；公因子3 在檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)上載荷最大，定義為檢查化驗(yàn)因子。

圖1 住院分類費(fèi)用因子分析碎石圖

表3 因子解釋原有變量總方差

表4 因子載荷矩陣（正交旋轉(zhuǎn)后）

3 討論

3.1 建檔立卡貧困戶住院患者分類醫(yī)療費(fèi)用情況本研究結(jié)果顯示，貧困患者人均住院天數(shù)、住院費(fèi)用和醫(yī)保費(fèi)用均高于同期居保患者，與薛秋霽等[7]研究結(jié)果類似，可能原因有以下2 個(gè)方面：一是各地針對貧困人群的保障政策近幾年才相繼出臺(tái)，以往由于自身經(jīng)濟(jì)條件較差，沒有及時(shí)就醫(yī)，小病拖成大病，治療費(fèi)用更高[8，9]；二是建檔立卡貧困患者醫(yī)療保障水平較高，在各級醫(yī)院住院個(gè)人年度自付費(fèi)用差異不明顯，主觀上更愿意在三級醫(yī)院就診，分級診療落實(shí)效果不佳[10，11]。此外，本研究通過因子分析提取11 項(xiàng)住院分類費(fèi)用的3 個(gè)公因子，結(jié)果顯示貧困患者住院費(fèi)用構(gòu)成占比前3 名的依次是藥品費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)。第1 個(gè)公因子（藥物和治療因子）旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為33.31%，占住院總費(fèi)用的60.06%，其中藥費(fèi)占比最高，其次是治療費(fèi)；第2 個(gè)公因子（手術(shù)和材料因子）旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為20.96%，占住院總費(fèi)用的16.29%，主要是手術(shù)使用的高值材料；第3 個(gè)公因子（檢查化驗(yàn)因子）旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為12.03%，占住院總費(fèi)用的23.65%，主要是檢查和化驗(yàn)費(fèi)。藥品和治療因子及手術(shù)材料因子合計(jì)占比達(dá)到76.35%，是影響貧困患者住院費(fèi)用最主要的因素，藥品費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)對公因子貢獻(xiàn)較大，與既往研究一致[12，13]，代表醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的的診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等費(fèi)用占比較低，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，與宋美勤等[14]的研究結(jié)果一致。

材料費(fèi)也是影響貧困患者住院費(fèi)用的主要因素，主要是住院手術(shù)使用的高值材料。在醫(yī)療過程中，雖然醫(yī)師對治療方案的選擇起主導(dǎo)作用，但針對貧困患者的醫(yī)保政策只設(shè)置了自付費(fèi)用限額，未對選用高值材料進(jìn)行限制，政策的高福利性會(huì)誘導(dǎo)部分患者和醫(yī)生選用高值材料。化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)對住院費(fèi)用影響較大，原因可能有以下3 個(gè)方面：一是取消藥品加成后，醫(yī)院為維持正常運(yùn)行，通過檢查或化驗(yàn)補(bǔ)償取消藥品加成后的經(jīng)濟(jì)損失[15，16]；二是部分醫(yī)生為了達(dá)到藥占比指標(biāo)要求，開具不必要的檢查或化驗(yàn)項(xiàng)目以降低藥費(fèi)比例[17，18]；三是雖然國家推行檢查結(jié)果互認(rèn)工作，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊和患者病情發(fā)展變化，目前僅有少數(shù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展了檢查結(jié)果互認(rèn)，導(dǎo)致很多時(shí)候必須進(jìn)行重復(fù)檢查[19，20]。

3.2 建議 合理設(shè)置貧困患者的特殊保障政策：根據(jù)建檔立卡貧困患者就診情況和醫(yī)療費(fèi)用合理增長率，確定下一年度醫(yī)保額度；合理設(shè)置貧困患者報(bào)銷起付線，在合理范圍內(nèi)費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高；落實(shí)好分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)貧困患者優(yōu)先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和康復(fù)治療。規(guī)范貴重藥品和高值材料的合理使用：醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生使用貴重藥品和高值材料的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證質(zhì)量和療效的前提下，優(yōu)先使用集中帶量采購的藥品和高值材料。完善醫(yī)生薪酬制度：完善醫(yī)生績效激勵(lì)制度，合理調(diào)整手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，使其勞動(dòng)價(jià)值得到合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。降低化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)：對檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目的陽性率、費(fèi)用比例設(shè)置考核指標(biāo)，避免不合理的檢查和化驗(yàn)；推進(jìn)不同等級醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)制度，建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化操作規(guī)程，盡量減少重復(fù)檢查和化驗(yàn)。