前外側單切口手術入路在Pilon骨折合并腓骨骨折的效果及對骨折端愈合、踝關節功能的影響

馮煒煒 徐厚高 陳金 崔巍 王慧

Pilon骨折屬于脛骨遠端骨折，累及脛距關節面，較復雜多變，可造成脛骨遠端關節面粉碎嚴重、合并骨缺損等[1]，多為高能量創傷所致，同時常伴腓骨骨折，占75%～85%，可伴嚴重軟組織挫傷、脛骨干骺端壓縮性移位等，對患者日常生活工作可造成很大影響，需及時處理[2]。既往臨床多應用傳統的切開復位內固定方法來治療該骨折，術中多應用雙切口入路，術野范圍相對較大，造成創傷更大，容易加劇骨折周邊軟組織再損傷，雙切口入路手術時間比較長，容易增加感染風險，且皮膚張力在長時間手術止血帶放松后可造成縫合困難，進而引發皮膚壞死、造成骨外露，不利于手術效果及術后愈合[3]。近年來臨床醫療技術不斷進步，前外側單切口手術入路逐漸用于該骨折治療中，其對骨折端血供影響較小，符合骨折治療所提倡的生物學原則[4]。本研究將前外側單切口手術入路用于2018年5月-2021年1月蘇州市相城人民醫院收治的34例Pilon骨折合并腓骨骨折患者中，旨在評價其效果及對骨折端愈合、踝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2021年1月蘇州市相城人民醫院收治的Pilon骨折合并腓骨骨折患者68例為研究對象。（1）納入標準：①年齡＞18歲；②經臨床癥狀、影像學手段確診為Pilon骨折，且合并腓骨骨折；③均為新鮮且閉合性骨折；④均符合手術指征。（2）排除標準：①病理性骨折；②既往有相同部位骨折病史；③存在重要神經血管損傷；④嚴重心腦血管疾病；⑤關節面內側嚴重粉碎；⑥合并筋膜間室綜合征；⑦合并肝腎功能異常；⑧合并心理、精神疾病；⑨有手術或麻醉禁忌證；⑩妊娠期、哺乳期女性。按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各34例。對照組，男20例，女14例；年齡19～71歲，平均（45.12±2.03）歲；骨折原因：重物砸傷11例，交通事故15例，高空墜落8例；AO分型：43-A1型8例，43-B1型16例，43-C1型10例；傷后就診至手術時間6～15 d，平均（10.57±1.39）d。觀察組，男19例，女15例；年齡20～72歲，平均（45.25±2.11）歲；骨折原因：重物砸傷10例，交通事故14例，高空墜落10例；AO分 型：43-A1型9例，43-B1型15例，43-C1型10例；傷后就診至手術時間7～15 d，平均（10.72±1.48）d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后均抬高患肢牽引制動，同時給予改善循環、充分消腫等對癥處理，對照組采取前內-后外側雙切口入路手術治療，行傳統手術入路方式，經后外側入路后對腓骨進行妥善固定，并恢復腓骨長度，應用解剖鎖定接骨板固定骨折斷端，后在踝關節前內側距離外側切口＞7 cm處行前內弧形切口，充分顯露關節面，術中應用克氏針輔助固定及復位，之后近端經皮插入相應接骨板，并于遠近端分別擰入相應螺釘固定。于C臂機透視下復位效果滿意后，予以常規關閉切口。

觀察組前外側單切口入路手術治療，術前對脛骨干骺端損傷長度及部分進行精準判斷，以腓骨前緣為起點沿骨折部位切開至踝關節處，形成“L”形切口，遠端弧形延伸，沿腓骨前緣將伸肌上支持帶縱向切斷，于外踝上5～7 cm處的肌肉間隙與骨間膜間尋找腓動脈穿支，注意避開或結扎以預防術后血腫。術中注意避免損傷腓淺神經，牽開小腿前間隙軟組織，充分顯露脛骨遠端，保存全層皮瓣后避免對皮下組織進行分離，并切斷下脛腓前韌帶，直視下使骨折塊復位，按照傳統手術復位順序進行固定操作，先對腓骨進行復位，對脛骨遠端及關節面進行有效恢復，若干骺端缺損嚴重可填入植骨。于C臂機透視下確認復位效果，滿意后應用鋼板對脛骨遠端及腓骨進行固定操作，并對韌帶、支持帶進行修復，之后以生理鹽水對傷口進行反復沖洗，常規閉合切口。

兩組術后均給予止痛、抗感染治療，術后第2天鼓勵患者拄拐下床活動，注意避免患肢負重，術后2周可拆線，術后3周指導患者行不負重的踝關節屈伸鍛煉，術后6周指導患者行負重鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）于術后6個月應用Mazur等[5]制定的踝關節癥狀與功能評分對兩組進行評價，優：＞90分，患者無腫脹、疼痛等癥狀，步行正常未受到限制；良：80～90分，患肢有輕微腫脹、疼痛癥狀，可正常步行且不受限；可：70～79分，患肢活動時可出現疼痛，為正常活動度的1/2，步態表現正常；差：＜70分，踝關節明顯腫脹，患者行走或靜息時均有疼痛癥狀，為正常活動度的1/2以下，存在跛行情況。良好=優+良+可。（2）記錄兩組骨性愈合、下床活動、負重行走及住院時間。（3）于術前、術后1個月對兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度進行測量。（4）應用美國足踝關節協會（AOFAS）踝與后足功能評分（AHS）[6]對兩組術前、術后1年進行測評，主要內容包括功能（50分）、疼痛（40分）、對線（10分），總分100分，分數越高足踝功能表現越好，該量表信效度為0.861。（5）記錄兩組術后并發癥情況，并發癥包括軟組織感染、皮膚壞死、血管損傷。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組復位優良率比較

觀察組治療后復位優良率為97.06%，明顯較對照組82.35%高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組康復指標比較

觀察組骨性愈合時間、下床活動時間、負重行走時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復指標比較[d，（±s）]

表2 兩組康復指標比較[d，（±s）]

組別 骨性愈合時間 下床活動時間 負重行走時間 住院時間觀察組（n=34） 96.25±9.26 5.49±1.27 152.48±15.82 9.05±1.52對照組（n=34） 170.49±12.35 7.63±1.68 214.91±19.75 12.17±1.94 t值 28.044 5.925 14.386 7.382 P值 0.000 0.000 0.000 0.00

2.3 兩組踝穴指標比較

術前，兩組踝穴指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝穴指標比較（±s）

表3 兩組踝穴指標比較（±s）

組別 踝穴高度（mm） 踝穴寬度（mm） 踝穴深度（mm）術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月觀察組（n=34） 34.53±1.58 29.69±0.85* 45.01±1.85 38.79±1.21* 41.03±2.01 34.12±1.34*對照組（n=34） 34.59±1.55 32.75±1.24* 45.06±1.91 42.13±1.72* 41.07±2.08 38.26±1.86*t值 0.158 11.868 0.110 9.261 0.081 10.530 P值 0.875 0.000 0.913 0.000 0.936 0.000

表3（續）

2.4 兩組足踝功能評分比較

術前，兩組AOFAS-AHS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組AOFASAHS評分均高于術前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組足踝功能評分比較[分，（±s）]

表4 兩組足踝功能評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 功能 疼痛 對線術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年觀察組（n=34） 23.06±1.27 44.71±3.64* 16.93±1.07 35.83±3.18* 3.16±0.85 7.28±1.68*對照組（n=34） 23.12±1.35 35.62±2.04* 16.99±1.15 29.76±1.95* 3.21±0.93 6.01±1.24*t值 0.189 12.702 0.223 9.488 0.231 3.547 P值 0.851 0.000 0.824 0.000 0.818 0.000

2.5 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥的發生率為2.94%，較對照組的20.59% 低（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

Pilon骨折合并腓骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，主要是高能量創傷導致，常伴嚴重軟組織損傷，可增加手術難度及風險。Pilon骨折合并腓骨骨折的治療目的為獲取關節面解剖復位，有效恢復力線，維持關節穩定性，促進骨折愈合，達到無痛負重運動的目的，同時積極預防并發癥[7]。

脛骨遠端皮膚軟組織較薄，覆蓋少，因此血運較差，受到外力及手術創傷后容易破壞血運，且軟組織腫脹后無相應容積代償，造成軟組織壞死，若術中采取兩個切口，可進一步加劇水腫，進而影響術后恢復[8]。既往臨床多應用雙切口入路手術治療Pilon骨折合并腓骨骨折，即通過兩個部位切口對不同骨折進行處理，對應骨折直接入路處理為其主要優勢，可充分暴露術野，利于醫師操作[9]。但雙切口可延長手術時間，增加感染風險，且雙切口可增加對患者的創傷，加重骨折部位水腫程度，在皮膚狀態較差或肢體較細的患者中適應性較差[10]。此外該類骨折接骨板多置于脛骨外側面，傳統的前內側手術入路放置比較困難，經常需要過度牽拉軟組織造成副損傷，且前內側切口下方軟組織及皮膚較少，容積性較差，在受鋼板刺激后組織缺血會出現軟組織或皮膚壞死，故臨床一直積極探尋更加安全有效的手術入路方式[11]。

手術入路在骨折顯露復位上非常重要，需根據骨折部位、骨折線方向、粉碎程度、軟組織損傷程度、內固定方式等方面進行綜合考慮。有研究表示直接入路Pilon骨折，暴露骨折斷端位置，可減少軟組織剝離及破壞血運，確保較好復位及康復效果[12]，也是本次研究選擇前外側單切口的理論依據。前外側但切口入路具有以下優勢：（1）單個切口對患者創傷較小，利于減少術中出血，從而降低術后并發癥相關風險，利于術后恢復。（2）單切口可在同一切口對所有骨折進行處理，利于提高皮膚條件較差患者的手術耐受性，增加手術選擇，最大程度對軟組織血運進行保護，減少感染風險，從而降低皮膚損傷或壞死的風險[13]。（3）單切口可充分顯露脛骨遠端、后踝及外踝骨折塊，醫師可于直視下進行復位，有效恢復腓骨長度，保持踝部穩定性。（4）單切口可從近端延伸至遠端，利于較好顯露兩處骨折部位，基本不會對小腿前間室造成太多干擾，術中肌間隙進入，可較好對脛骨前側血循環進行保護。（5）Pilon骨折多位于小腿前內或內側，單切口可避免切口通過內側軟組織損傷部位，不需考慮多切口時皮橋＞7 cm寬度的要求，利于閉合切口，從而降低切口相關并發癥[14]。即使術后出現相關并發癥，因由骨折及鋼板表面大量軟組織進行覆蓋，通過換藥等簡單方式處理，感染發生率低，內置物通常不外露。

筆者認為，前外側單切口手術入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折可于直視下充分顯露脛骨遠端關節面，通過外牽伸趾肌及脛前肌，可充分暴露內踝關節面，通過內牽可暴露脛腓聯合，有效對Pilon骨折的關節面進行復位，獲得理想固定效果，從而改善患者踝關節功能[15]。但單切口也存在以下局限：（1）對于累及前、前外側的B型骨折，涉及外側關節面粉碎的C型骨折，單切口可以很好地暴露及復位。（2）對于內、后側柱存在顯露不充分情況，在術中復位時需應用克氏針輔助撬撥復位，因為無法直視容易復位失敗，從而需聯合后內側切口，鈍性分離組織暴露進行補救。孫少美等[16]研究結果顯示，觀察組治療優良率為95.45%，較對照組的93.18%高。本研究結果顯示，觀察組復位優良率較對照組高，與孫少美等[16]研究結果基本一致。提示前外側單切口入路治療Pilon骨折效果理想，分析原因可能為前外側單切口手術入路可較好暴露脛骨遠端關節面，直視下利于復位，該切口長度可根據骨折情況進行調節，從而獲得最佳效果[17]。本研究結果顯示，觀察組骨性愈合時間、下床活動時間、負重行走時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05）。提示前外側單切口手術入路可促進患者盡快恢復。本研究結果顯示，術后1個月，兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于術前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。術后1年，兩組AOFAS-AHS各維度評分均高于術前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。分析原因可能為前外側單切口入路通過直視下復位脛骨，固定腓骨，可提供有效的內固定，獲取良好軟組織覆蓋，利于改善患者足踝功能。本研究結果顯示，觀察組并發癥率較對照組低（P＜0.05）。分析原因可能為單切口可減少手術操作時間、切口暴露時間，從而降低感染的風險，還可減少皮膚張力，降低縫合難度，從而降低皮膚壞死的風險[18]。

綜上所述，前外側單切口手術入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折的效果滿意，也能促進骨折端愈合，促進踝關節功能恢復，值得推廣。