組合人工腎結合藥物治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

曾清泉 蕭潔瑜

近年來，隨著我國糖尿病和高血壓發病年輕化，慢性腎臟病的發病率呈現逐年上升趨勢，日益成為公眾健康中的熱點問題[1]。血液透析、血液灌流等腎臟替代治療是終末期腎臟疾病的常用治療方式，盡管醫學技術不斷提高，但長期血液透析引起的并發癥和對患者生活治療的影響亟待重視[2]。為探討應用組合型人工腎聯合西那卡塞、帕立骨化醇治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床療效及生活質量，本文選取茂名市人民醫院血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥作為研究對象并檢測相關血清生化指標水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取茂名市人民醫院2019年6月1日-2021年1月1日進行血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者150例。納入標準：（1）經診斷，確診為終末期腎病患者，用藥前接受超過6個月的血液透析治療，3次/周，患者在后續治療期間仍會持續進行腎臟替代治療。（2）合并甲狀旁腺功能亢進癥，血清甲狀旁腺激素（iPTH）水平大于300 pg/ml，患者出現肌無力、肌肉痙攣、骨痛及皮膚瘙癢等癥狀。（3）停用維生素D、鈣片及任何影響骨代謝的藥物3周以上。排除標準：（1）合并有腫瘤性疾病及全身免疫系統疾病所致繼發性腎臟損害。（2）近期患有感染性疾病的患者。（3）合并嚴重心功能不全、肝功能不全及心腦血管等疾病。隨機分為A、B、C三組，每組50例。其中A組男28例，女22例，年齡21～69歲；平均（46.7±5.1）歲。B組男29例，女21例，年齡20～71歲，平均（47.7±4.8）歲。C組男26例，女24例，年齡20～69歲；平均（46.9±5.3）歲。三組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有客觀對比性。所有患者均獲得知情同意，研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

A組行常規血液透析。透析液選擇純凈水碳酸氫鹽，Ca2+濃度為 1.25 mmol/L，流量為 500 ml/min，血流速范圍 200～330 ml/min，溫度 27 ℃ ～36 ℃。常規血液透析治療4 h/次，3次/周，干預6個月。

B組使用組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器進行串聯。使用1 000 ml的5%氯化鈉注射液進行儀器的預沖洗，主要有血液灌流器、血液透析器及相關管道等，繼而使用15 mg普通肝素和1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液均勻混合液再次沖洗。沖洗完成后，為確保血液的順利流出，并經血泵后再次順暢逆流至血液灌流器，在使用前徹底排凈血液灌流器內氣泡。閉路循環20 min，進一步讓肝素得到充分的吸附，以建立良好的血液及透析液的通路。患者每周進行1次治療，連續治療8周后，根據患者實際情況適當調整肝素用量，每次治療時間持續 4 h（血液灌流 2 h，常規血液透析 2 h）。除此之外，常規血液透析2次/周，干預6個月。

C組用組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器進行串聯，聯用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療。帕立骨化醇注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183043）起始劑量為0.08 μg/kg，單次用藥劑量最多不超過0.24 μg，患者在結束透析前，通過透析管路注射，1～3次/周，干預6個月，根據患者復查指標調整藥物劑量。西那卡塞[生產廠家：協和發酵麒麟（中國）制藥有限公司，國藥準字H20184099]起始劑量為25 mg/d，吞服，1 次/d，最大劑量為75 mg/d，根據患者復查指標調整藥物劑量，干預6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

在治療前和治療后6個月，分別留取兩組血清標本，并檢測血清Ca、P、iPTH水平。

按照如下標準觀察干預6個月后患者的治療效果，（1）顯效：治療后iPTH相比治療前降低＞75%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標顯著改善；（2）有效：治療后iPTH相比治療前降低幅度25%～75%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標有所改善；（3）無效：治療后iPTH相比治療前降低＜25%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標無明顯改善或無改善。總有效率=顯效率+有效率。

觀察患者的肌無力、肌肉痙攣、骨痛及皮膚瘙癢等并發癥。

通過調查問卷方式，使用腎臟病與生活質量問卷36（KDQOL-36），在治療前和治療后6個月評估生活質量，比較治療前后生活質量評分改善情況，該量表包含5個評價維度（軀體活動、心理狀態、疾病負擔、癥狀及不適、腎病影響），36個評價條目，每個條目評分1～5分，評分越高表明被評估者的生活質量越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比

三組治療后Ca、P及iPTH水平較治療前均下降，C組治療后血清Ca及P水平均明顯低于A組和B組（P＜0.05），C組治療后血清iPTH水平顯著低于A組和B組（P＜0.01），見表1。

表1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比（±s）

表1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比（±s）

組別 Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組（n=50） 2.24±0.14 1.88±0.16 2.19±0.11 1.67±0.19 651±199 601±195 B組（n=50） 2.31±0.25 1.80±0.18 2.22±0.22 1.60±0.20 662±192 598±188 C 組（n=50） 2.29±0.12 1.58±0.21 2.21±0.21 1.41±0.23 659±181 517±91 C組與A組比較t值 0.615 2.899 -0.597 2.832 0.299 3.681 C組與A組比較P值 0.54 0.04 0.55 0.04 0.77 0.00 C組與B組比較t值 1.052 2.785 0.147 3.014 0.550 4.017 C組與B組比較P值 0.30 0.04 0.88 0.03 0.58 0.00

2.2 三組療效對比

C組總有效率高于A組和B組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組療效對比[例（%）]

2.3 三組并發癥發生率對比

C組并發癥發生率顯著低于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組并發癥發生率對比[例（%）]

2.4 三組治療前后生活質量評分對比

三組KDQOL-36評分在治療后均提高，C組治療后KDQOL-36評分高于A組和B組（P＜0.01），見表4。

表4 三組治療前后KDQOL-36評分對比[分，（±s）]

表4 三組治療前后KDQOL-36評分對比[分，（±s）]

*與A組、B組比較，t=8.091、5.039，P=0.00、0.00。

組別 治療前 治療后A 組（n=50） 50.34±10.14 61.76±9.87 B組（n=50） 49.68±9.26 68.35±10.62 C 組（n=50） 51.01±11.31 80.12±12.65*

3 討論

進入20世紀后，我國人口老齡化及高血壓等疾病患病率日益增加，慢性腎臟病的發生率逐年上升，血液透析是常見的治療方式。維持性血液透析患者最嚴重的并發癥之一是甲狀旁腺功能亢進，繼發性甲狀旁腺功能亢進指的是慢性腎病引起的甲狀旁腺組織發生繼發性增生，并形成腺瘤和PTH水平的升高[3]。引起繼發性甲狀旁腺功能亢進有多種促發因素，如維生素D缺乏、PTH抵抗及鈣磷代謝異常等[4]。由于骨轉換及血管和軟組織鈣化等因素，誘導維持性血液透析患者的死亡率升高[5-6]。因此，進一步降低血液鈣磷水平，調節骨代謝異常與繼發性甲狀旁腺功能亢進的預防和進展息息相關，也是目前臨床治療手段的主要機制。

西那卡塞是一種擬鈣劑藥物：（1）通過增強維生素D等物質對iPTH分泌的抑制作用；（2）直接作用于甲狀旁腺細胞表面鈣敏感受體，以增強對鈣離子的敏感性，進一步增強鈣離子調定點；（3）調控甲狀旁腺細胞周期，進一步抑制iPTH分泌[7-9]。帕立骨化醇屬于選擇性維生素D受體激動劑，抑制患者甲狀旁腺增生，并且不影響骨細胞活性[10]。有相關臨床研究表明帕立骨化醇對維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進具有一定療效[10-12]。本文結果顯示，組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器兩者進行串聯，聯用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者能有效改善血清Ca、P及iPTH水平，這提示組合型人工腎聯用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療能一定程度改善血清鈣磷水平，減少繼發性甲狀旁腺功能亢進等并發癥的發生，關于并發癥發生率的結果同樣證實了該發現。此外，聯合組治療總有效率顯著高于單用常規血液透析及組合人工腎組，并有效提高生活質量評分，這提示組合人工腎聯合兩種藥物的使用，通過改善患者血清鈣磷及iPTH水平和減少并發癥給患者帶來更多獲益。

綜上所述，組合型人工腎聯合西那卡塞、帕立骨化醇治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥改善患者臨床癥狀及臨床療效，并提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。