基于ERAS理念下的全程化護理管理對甲狀腺癌手術患者的影響

杜永媚 廖建萍

甲狀腺癌在頸部惡性腫瘤中擁有較高發病率，近年來，由于人們物質生活水平的提高，飲食結構和習慣的改變，其發病呈逐年上升趨勢，在女性惡性腫瘤發病率中已上升至第4位[1]。根據相關研究報道，早期甲狀腺癌患者通常無明顯癥狀，至中晚期其往往伴有內分泌系統相應的功能失調和不適感，需盡早采用手術治療[2]。但甲狀腺位置特殊，周圍解剖結構復雜，手術治療后易伴隨一系列并發癥，對患者日常生活及心理狀況有著嚴重影響，易引起術后疼痛加劇、機體應激反應。因此，做好甲狀腺癌手術患者圍術期護理干預對促進患者疾病康復有著重要意義。基于加速康復外科（ERAS）理念下的全程化護理管理是一種由循證醫學證據為基礎的全新康復護理措施，其可通過優化圍手術期處理的諸多措施，以緩解手術創傷應激反應，從而減少術后的并發癥和疼痛程度，縮短住院時間，使患者快速康復[3]。目前該護理模式在骨科和胃腸外科已得到廣泛應用，并取得了良好效果，鑒于其在外科領域帶來的良好效益，本次研究選取了廈門市海滄醫院收治的甲狀腺癌手術患者作為研究目標，對其采用基于ERAS理念下的全程化護理管理模式，旨在探討上述護理方法對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月-2020年5月94例甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標準：（1）均經病理檢查確診為甲狀腺癌，且首次行甲狀腺癌切除術；（2）均為單側腺葉甲狀腺癌；（3）無理解、交流及認知障礙。排除標準：（1）近期接受過甲狀腺放療；（2）合并心肺腎等器官功能嚴重異常或凝血功能障礙；（3）伴有糖尿病等影響術后康復疾?。唬?）手術耐受力差；（5）在研究過程中堅持退出。采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各47例。其中研究組男18例，女29例；年齡37～65歲，平均（42.45±3.77）歲；臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例。對照組男20例，女27例；年齡38～64歲，平均（42.82±3.55）歲；臨床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例。兩組性別、年齡及臨床分期一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經倫理學會同意批準，家屬及患者均了解研究目的與方法，均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規護理，包括術前常規訪視、健康宣教及術后護理等。（1）術前常規訪視：主要是由責任護士在術前對住院患者逐一進行術前訪視，訪視內容主要包括確認患者基本信息，告知患者手術名稱及與患者講解有關術前注意事項及圍術期需要配合的重點，術后并發癥及術后相關護理干預等。（2）健康宣教：主要是責任護士在術前對患者進行疾病的一對一口頭宣教，對于患者存在的疑問予以解答，同時核對患者手術部位，保證手術部位的清潔；與患者講解有關手術情況，麻醉方法及手術過程等；囑患者禁食禁飲并告知其原因，并實時監測患者每日飲食情況。（3）術后護理：術后當天護理主要包括術后飲食注意事項、引流管護理、氧氣吸入、心電監護儀及鎮痛泵的使用等。連續護理2周。

研究組在對照組的護理上給予基于ERAS理念下的全程化護理管理。（1）術前護理：①健康宣教，根據患者年齡、學歷、職業等制定個性化宣教內容，宣教方式有口頭宣教、課件視頻、宣教手冊、微信公眾號等多種方式，宣教內容由醫護人員編輯、合成通俗易懂的語句或圖畫進行一對一指導；宣教期間醫護人員耐心傾聽患者真實想法，對其存在的疑問以溫柔、委婉的語氣進行解答，針對因準備手術治療而存在恐懼、焦慮的患者，要適當采用疏導措施，告知其保持良好的心態才是疾病康復的關鍵，增加患者治療的自信心，必要時可邀請心理科醫師協助疏導；醫護人員通過圖片、視頻等方式指導患者進行頸部防松訓練，在患者肩下放置墊枕，讓其垂直向后抬起下頜，直至不能后仰為止，同時做頸部左右拉伸動作，充分放松頸部。②術前準備，術前10 h可給予患者適當流食，術前6 h應禁食任何食物，術前2 h進水或葡萄糖液體，之后禁飲，能有效調節患者內環境，減輕應激反應；術前0.5 h給予小劑量抗生素，避免術后長時間使用抗生素，增加術后不良反應發生率；同時術前常規備皮、藥敏實驗、留置尿管等。（2）術中護理：術中監測患者體溫，保證術中室內溫度26 ℃，給予患者保溫毯進行保暖，術中沖洗液、輸入液體溫度需加熱至 37 ℃～40 ℃，患者的體溫控制在 36.5 ℃，避免患者體溫出現過低。術中密切關注患者的生命體征及監測設備的變化，出現異常及時處置。術中需保證患者機體血容量和灌注水平處于穩定狀態，按3∶1比例適當補充晶體與膠體溶液，需根據患者生理需要調整補液量，盡量保證靜脈液體的輸注量。（3）術后護理：術后密切監測患者生命體征，為緩解患者疼痛可通過播放音樂、電視節目等來轉移患者注意力，對于疼痛明顯者可給予適量非甾體類、阿片受體鎮痛藥物；觀察患者聲音是否正常，若有咳嗽癥狀，應指導其進行正確的咳嗽動作，保持呼吸順暢；若出現黏痰阻塞氣管，需立即采用霧化吸入祛痰；若出現喉頭水腫致呼吸困難的情況，應緊急氣管插管或切開氣管恢復患者通氣；術后6 h給予少量多次飲用溫開水，間隔2 h/次，若無異常則給予流質飲食。術后12 h給予清淡少鹽少油為主的半流質飲食，逐漸增大飲食量，直到正常飲食。護理人員密切留意飲食時患者腸胃反應，若出現異常及時上報主治醫生，采取適當的措施，并調整飲食方案。待患者術后麻醉清醒后給予康復指導，清醒后可先在病床上做四肢屈伸、翻身動作，期間囑咐患者盡量減少頸部運動；早期進行發音訓練，讓患者于病床上取坐位，通過腹式呼吸由下至上慢慢發出“啊”的聲音，并逐漸抬高音量，在術后24 h拔除導尿管，鼓勵患者下床攙扶活動，每次訓練10 min，共訓練4次，中途休息5 min；術后第2天指導患者自行下床活動，每次活動20 min，共訓練5次，中途休息5 min；自行下床活動期間患者可進行簡單的頸部保健操，防止頸部傷口攣縮。連續護理2周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）舒適度：比較兩組護理前后舒適度，采用本院自制的舒適度評分進行比較，主要包括頸肩部不適、頭部不適及胃部不適3個方面的內容，每項內容分數為0～4分，得分高低與舒適度成正比。（2）疼痛程度：比較兩組術后7 d的疼痛程度，采用世界衛生組織（WHO）的疼痛程度進行比較。該評分包含0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級4個等級，患者疼痛程度越嚴重其等級就越高?？偺弁绰?（Ⅱ級+Ⅲ級）/總例數×100%。（3）應激指標：比較兩組術前及術后應激指標，兩組分別于手術前后抽取空腹靜脈血3 ml檢測血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ水平進行比較，采用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800全自動生化儀，試劑盒由福建邁特生物工程有限公司提供。（4）護理滿意度：比較兩組護理后滿意度，采用本院自制的護理滿意度評分量表，評分越高則表示對臨床護理越滿意。量表滿分為100分，以60分為及格線，＜60分為不滿意，≥60分且＜80分則表示為一般滿意，≥80分表示為滿意。總滿意度=（滿意+一般滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，年齡等數據以（±s）表示，采用t檢驗，護理滿意度等數據以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組舒適度比較

護理前，兩組頸肩部不適、頭部不適、胃部不適評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組頸肩部不適、頭部不適及胃部不適評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組舒適度比較[分，（±s）]

表1 兩組舒適度比較[分，（±s）]

組別 頸肩部不適 頭部不適 胃部不適護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組（n=47） 2.37±0.08 3.61±0.12 2.41±0.10 3.86±0.15 2.38±0.11 3.65±0.12對照組（n=47） 2.40±0.09 3.13±0.08 2.39±0.08 3.28±0.16 2.39±0.10 3.32±0.13 t值 1.708 22.817 1.078 18.130 0.461 12.788 P值 0.091 ＜0.001 0.287 ＜0.001 0.646 ＜0.001

2.2 兩組疼痛程度比較

術后7 d，研究組總疼痛率（8.51%）明顯低于對照組（42.55%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛程度比較[例（%）]

2.3 兩組應激指標比較

兩組術前皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平均升高，研究組皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激指標比較（±s）

表3 兩組應激指標比較（±s）

組別 皮質醇（mmol/L） 血管緊張素Ⅱ（pg/ml）術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值研究組（n=47） 173.22±25.90 219.42±35.51 11.315 ＜0.001 16.26±2.41 19.52±3.17 5.613 ＜0.001對照組（n=47） 173.31±25.84 264.62±48.92 7.206 ＜0.001 16.13±2.66 27.22±3.75 16.537 ＜0.001 t值 0.017 5.126 0.248 10.751 P值 0.987 ＜0.001 0.805 ＜0.001

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組總滿意度（93.62%）高于對照組（76.60%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌作為一種甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，其發病約占全身惡性腫瘤的1.5%，在內分泌系統腫瘤領域備受關注[4]。2000年腫瘤登記協會報道，全球范圍內，甲狀腺癌男性發病率約為0.13/1萬，女性約為0.4/1萬，并以每年4%的增幅呈持續上升趨勢[5]。目前關于甲狀腺癌發病機制、病因的研究尚未清晰，多數研究認為其可能與性別、年齡、環境、遺傳等多種因素有關[6-7]。故目前世界各國針對甲狀腺癌均遵循“早預防、早發現、早治療”的理念，提倡采用微創手術進行甲狀腺切除[8]。手術作為一種強烈的應激事件，一般初次手術患者多存在強烈生理、心理應激反應，對于后續手術治療是否能安全進行有著關鍵影響[9-10]。而常規護理往往易忽略外界因素及患者內心感受對疾病術后康復的影響，因此，尋求一種新的護理方式來改善甲狀腺初次手術患者心理狀況，減輕手術應激及疼痛程度，對促進患者術后恢復是至關重要的。

ERAS指在多學科協作配合下以循證醫學為基礎而實施的圍術期護理新理念，其以患者生理、心理和社會需求為依據，以人文關懷為指導，其是將外科治療理念由“單純手術治療疾病”演變為“手術治療疾病并促進快速康復”的一系列圍手術期優化管理措施[11-12]。而本次研究采用的基于ERAS的全程化護理管理是以ERAS為基礎的全新護理模式，該護理模式立足于患者病況，從術前健康宣教、術中保溫護理、術后康復訓練等多方面出發，重視多學科綜合評估、協作預防，旨在為患者提供全面、系統、科學的護理干預手段，具有全面性、精準性、系統性的特點[13-14]。本次研究將基于ERAS的全程化護理管理應用于甲狀腺癌手術患者，本次研究結果顯示：護理后，研究組頸肩部不適、頭部不適及胃部不適評分均高于對照組（P＜0.05）；術后，研究組總疼痛率（8.51%）明顯低于對照組（42.55%）（P＜0.05）；而研究組總滿意度（93.62%）高于對照組（76.60%）（P＜0.05）。提示基于ERAS的全程化護理管理能改善甲狀腺癌患者治療的舒適度，降低疼痛程度，提高護理滿意度，分析其中原因：基于ERAS的全程化護理管理在術前，醫護人員通過健康宣教可以了解患者及家屬對疾病的了解程度，針對性地對其認知缺陷進行補充和教學。不僅能進一步拉進醫患關系，而且在教育學習的過程中還可以了解患者真實想法，對其進行有效的心理疏導，從而大大提高其治療疾病的自信心。同時在術前護理中，醫護人員通過視頻和圖片等形式指導患者進行頸部后伸等訓練，對其不規范動作進行及時矯正，能有效放松頸部肌肉，充分暴露頸部，有效減少術中出血及疼痛程度，增加患者舒適度；在術后，醫護人員為患者播放感興趣的音樂、電視節目，可有效分散其注意力，通過適當的鎮痛藥物、合理的飲食計劃及規律的康復訓練，可以有效緩解其疼痛程度，增加術后舒適度，提高其對護理服務的滿意度。本次研究結果發現，術后，研究組皮質醇及血管緊張素Ⅱ水平均低于對照組（P＜0.05），說明在減輕手術應激反應方面基于ERAS的全程化護理管理模式有著明顯優勢，分析其中是因為：在術前醫護人員嚴格控制患者水和食物的攝入，在術前2 h給予適量葡萄糖液體，術前0.5 h給予預防性抗生素，可以緩解患者饑餓感，有效維持其內環境穩定，減少手術導致的應激反應。同時在術中筆者還通過保溫床墊和液體加熱裝置，可以保證患者術中維持正常體溫及穩定血流動力學，防止患者出現低體溫，增加手術感染的風險。術后，醫護人員為每位患者制定合理的飲食計劃，并針對患者出現的不適癥狀進行合理調整，保證其必須營養物質的攝入維持身體功能平衡，同時又為其制定了合理的術后康復鍛煉，鼓勵其早期下床活動，前期限制其頸部的活動，可以有效避免傷口的拉扯，減少疼痛程度，對傷口快速恢復有積極意義[15]。

綜上所述，將基于ERAS的全程化護理管理應用甲狀腺癌手術患者，可有效控制應激指標的分泌，減輕應激反應，同時能有效降低患者術后疼痛程度，提高舒適度及護理滿意度，對促進患者術后康復有積極意義。