局部振動(dòng)療法對(duì)慢性非特異性下腰痛患者步態(tài)的影響分析

馮芮，王曉玉，潘飛，陳悅霞，高偉鵬，劉琳琳，米慧，陳浩月，王楠，孔凡娥，鄭遵成△

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東泰安 271000；2.東平縣中醫(yī)院，山東泰安 271500；3.泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000；4.東平縣人民醫(yī)院，山東泰安 271500；5.暨南大學(xué)，廣東廣州 510632；6.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 211166）

下腰痛是導(dǎo)致許多人活動(dòng)受限和工作缺勤的常見疾病，是康復(fù)科尋求幫助的常見原因之一[1]，大約有5.0%～10.0%的病例會(huì)發(fā)展為慢性下腰痛[2]，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性非特異性下腰痛（Chronic nonspecific low back pain,CNLBP）會(huì)使下肢及軀干的主要肌肉疲勞，患者常會(huì)通過改變步態(tài)以減輕腰背部疼痛。臨床上往往會(huì)采用多種康復(fù)方法改善腰背部疼痛，近年有研究證實(shí)局部振動(dòng)可以直接給肌肉施加機(jī)械壓力，增加局部循環(huán)，是一種非常精確的振動(dòng)刺激，可以更好地減輕步行相關(guān)肌肉痙攣，緩解疼痛[3]。本文通過在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用局部振動(dòng)的康復(fù)方法，分析CNLBP患者的步態(tài)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰安市中心醫(yī)院2020年1月～2020年12月收治的CNLBP患者60例，均符合如下標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡在20～65歲之間，主訴為腰骶和臀部疼痛，持續(xù)時(shí)間大于12周，未出現(xiàn)下肢疼痛或麻木等不適；經(jīng)過脊柱和腰骶部觸診、活動(dòng)度檢查與X線、CT斷層掃描、磁共振及骨密度檢查后確診。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和治療組各30例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

?

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性好，能配合完成治療及療效評(píng)價(jià)；③了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有嚴(yán)重惡性疾??；②嚴(yán)重皮膚病患者或治療部位有皮膚損傷；③近期腰椎手術(shù)、人工關(guān)節(jié)、金屬植入者；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤伴有未完全愈合的骨折者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，初次評(píng)估后根據(jù)疼痛程度可采用口服鎮(zhèn)痛藥物治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要以增強(qiáng)四肢及腰背部肌肉力量為主要內(nèi)容，具體方法為：①“五點(diǎn)支撐”法。患者仰臥位，利用頭、雙肘、雙足跟為支點(diǎn)，盡量將背部抬離床面，保持5～10s，放下放松5s。②“三點(diǎn)支撐”法?；颊哐雠P位，利用頭、雙足跟為支點(diǎn)，腰背部盡量后伸，使背懸空，保持5～10s，放下放松5s。③“小燕飛”?；颊吒┡P位，腹部支撐，雙上肢、雙下肢及頭部盡量后伸，停留5～10s后放松。上述三項(xiàng)鍛煉每次20～30組，每天2次，每周5天，連續(xù)8周。治療組則在此基礎(chǔ)上每日增加一次局部振動(dòng)療法，具體如下：選用意大利引進(jìn)的局部振動(dòng)治療儀（江蘇天瑞醫(yī)療，F(xiàn)isiocomputer EVM），其有14個(gè)通道，每個(gè)通道連接一個(gè)振動(dòng)罩，可同時(shí)進(jìn)行治療；患者俯臥位，暴露治療部位，治療師將EVM振動(dòng)罩放在豎脊肌、腰骶部痛點(diǎn)、臀大肌、髂腰肌、股二頭肌、腓腸肌，然后用綁帶固定治療點(diǎn)，每個(gè)治療點(diǎn)同時(shí)治療，調(diào)制振動(dòng)頻率為200Hz，振動(dòng)10min后調(diào)制80Hz，再振動(dòng)10min，每周5天，連續(xù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale/Score,VAS）[5]，即在紙面上畫一條10cm的橫線，平均分為10份，橫線左側(cè)端為0，表示無痛；最右端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號(hào)，表示疼痛程度。

1.4.2 功能障礙 采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）制定的下腰痛評(píng)估量表[6]，其分為主觀癥狀、體征、日常生活動(dòng)動(dòng)作和評(píng)估功能四個(gè)部分，其中主觀癥狀包括腰痛、下肢痛及麻木、步行三個(gè)方面，共9分；體征包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，共6分；日常生活動(dòng)作包括臥位和翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐（1h）、舉持重物，共14分；膀胱功能為減分項(xiàng)目，根據(jù)不同情況可分為正常（0分）、輕度障礙（-3分）、重度障礙（-6分）。最高分29分，最低0分，分值越低表明功能障礙越明顯。

1.4.3 步態(tài)相關(guān)參數(shù) 選用意大利Tecnobody數(shù)字化監(jiān)控跑臺(tái)（WALKVIEW），患者站在跑臺(tái)中間，面對(duì)跑臺(tái)數(shù)字化屏幕，自然放松狀態(tài)下進(jìn)行1min步行，WALKVIEW對(duì)其步長(zhǎng)、步頻、單支撐相時(shí)間等時(shí)空參數(shù)和軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)度、左右髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等相關(guān)步態(tài)參數(shù)進(jìn)行記錄與分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS

2

2.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較使用單因素方差分析，事后檢驗(yàn)采用LSD多重比較；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。當(dāng)P＜

0.05 時(shí)，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 治療前，兩組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者VAS評(píng)分均進(jìn)一步降低（P＜0.01），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2、圖1。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對(duì)照組比較，⑶P＜0.01

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圖1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分差異條形圖

2.2 功能障礙 治療前，兩組患者JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者JOA評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者JOA評(píng)分均進(jìn)一步降低（P＜0.01），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.01），見表3、圖2。

表3 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（±s，n=30）

表3 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對(duì)照組比較，⑶P＜0.01

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圖2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分差異條形圖

2.3 步態(tài)相關(guān)參數(shù)

2.3.1 步態(tài)時(shí)空參數(shù) 治療前，兩組患者步長(zhǎng)、步頻、單支撐時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者步長(zhǎng)、步頻、單支撐時(shí)間均較治療前改善（P＜0.01），且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05、P＜0.01）。治療8周后，兩組患者步長(zhǎng)、步頻、單支撐時(shí)間均進(jìn)一步改善（P＜0.01），且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表4、圖3～圖5。

表4 兩組患者治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較（±s，n=30）

表4 兩組患者治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對(duì)照組比較，③P＜0.05，⑶P＜0.01

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圖3 兩組患者治療前后步長(zhǎng)差異條形圖

圖4 兩組患者治療前后步頻差異條形圖

圖5 兩組患者治療前后單支撐時(shí)間差異條形圖

2.3.2 軀干活動(dòng)度 治療前，兩組患者軀干屈伸及左-右側(cè)彎變化范圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者軀干屈伸及左-右側(cè)彎變化范圍均較治療前改善（P＜0.01），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者軀干屈伸及左-右側(cè)彎變化范圍均進(jìn)一步改善（P＜0.01），但僅軀干屈伸變化范圍治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），軀干左-右側(cè)彎變化范圍組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5、圖6。

圖6 兩組患者治療前后軀干活動(dòng)度差異條形圖

表5 兩組患者治療前后軀干活動(dòng)度比較（±s，n=30）

表5 兩組患者治療前后軀干活動(dòng)度比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

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2.3.3 髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前，兩組患者左右髖、膝關(guān)節(jié)屈伸變化范圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者左右髖關(guān)節(jié)屈伸變化范圍、治療組左右膝關(guān)節(jié)屈伸變化范圍均較治療前改善（P＜0.01、P＜0.05），對(duì)照組左右膝關(guān)節(jié)屈伸變化范圍差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且治療組右髖屈伸變化范圍優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療8周后，兩組患者左右髖、膝關(guān)節(jié)屈伸變化范圍均較治療前改善（P＜0.01、P＜0.05），且治療組左右髖、膝關(guān)節(jié)屈伸變化范圍均較治療4周后顯著改善（P＜0.01、P＜0.05）；治療8周后，治療組右膝屈伸變化范圍優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6、圖7。

表6 兩組患者治療前后髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=30）

表6 兩組患者治療前后髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，②P＜0.05，⑵P＜0.01；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

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圖7 兩組患者治療前后髖、膝關(guān)節(jié)差異條形圖

3 討論

CNLBP是常見病之一，近年發(fā)病率不斷提升，可能與不良的坐姿、長(zhǎng)期超負(fù)荷勞動(dòng)和腰背部結(jié)構(gòu)或周圍組織退行性病變等有關(guān)[7]。步態(tài)是CNLBP較明顯的客觀指征，分析其變化有助于臨床診斷和康復(fù)訓(xùn)練的開展。正常成人步長(zhǎng)約50～80cm，步頻95～135步/min，單支撐相時(shí)間約0.39～0.42s[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性下腰痛患者步長(zhǎng)往往較正常成人縮短、步頻加快、單支撐相時(shí)間縮短，這可能是由于腰背部及股后肌群功能異常，患者被迫采取加快步速、縮短單腿支撐時(shí)間的方式來減少疼痛[9-11]。軀干活動(dòng)范圍代表行走時(shí)姿勢(shì)的穩(wěn)定性，腰痛患者軀干活動(dòng)范圍增加說明控制軀干活動(dòng)的肌群功能減退，肌肉收縮延遲，患者代償性增加活動(dòng)范圍以保持姿勢(shì)的穩(wěn)定。腰痛患者的屈髖屈膝活動(dòng)范圍較健康人群小，可能由于在屈髖屈膝過程中會(huì)牽拉到坐骨神經(jīng)及股后肌群等后鏈肌群[12]，患者由于疼痛而出現(xiàn)適應(yīng)性變化[13-16]。本研究選取豎脊肌、腰骶部痛點(diǎn)、臀大肌、髂腰肌、股二頭肌、腓腸肌的后鏈單一肌群進(jìn)行治療，結(jié)果顯示后鏈肌群肌鎮(zhèn)痛及張力改善后，增加了患者步行周期中的步長(zhǎng)、單支撐相時(shí)間，減慢了步頻，行走時(shí)軀干活動(dòng)范圍減小、穩(wěn)定性提高，且髖膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也不同程度增加。

臨床上治療CNLBP的康復(fù)方法在不斷更新，振動(dòng)療法是近年應(yīng)用較多的物理因子療法之一。振動(dòng)療法是指機(jī)械振動(dòng)引起肌肉震蕩刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，以獲得特定反應(yīng)效果的方法，在治療神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)病損、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方面有廣泛的應(yīng)用。有研究表明，160～240Hz的頻率可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)理可能源于1965年Melzack和Wall提出的閘門控制學(xué)說，即粗纖維（Aα、Aβ、Aγ）沖動(dòng)可使閘門（SG細(xì)胞）關(guān)閉，易于鎮(zhèn)痛；細(xì)纖維（Aδ、C）沖動(dòng)使閘門開放，易于致痛[17]。當(dāng)肌肉受到振動(dòng)時(shí)，皮膚感受器和肌梭被激活，刺激粗纖維Aβ，繼而阻礙疼痛信號(hào)傳至大腦，降低局部組織疼痛感[18]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以功能鍛煉為主，可以促進(jìn)血液循環(huán)，主要以增強(qiáng)腰背肌及下肢力量為主，雖有鎮(zhèn)痛作用，但作用深度不強(qiáng)，通過大腦反饋?zhàn)饔媚技嚓P(guān)運(yùn)動(dòng)纖維的作用有限[19]，臨床上給予常規(guī)功能鍛煉難以達(dá)到滿意的療效。局部振動(dòng)療法的優(yōu)勢(shì)在于有顯著的本體感覺促進(jìn)作用，80/200Hz的頻率可刺激60～400Hz敏感的Pacinian小體[20]，激活作用部位肌腱、肌肉和本體感受器，促使大腦中樞發(fā)出相關(guān)指令募集更多潛在的運(yùn)動(dòng)單位[21]，從而增強(qiáng)作用局部的韌帶、肌鍵的彈性和活動(dòng)性，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的分泌與流動(dòng)和關(guān)節(jié)周圍的血液、淋巴液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)囊攣縮和腫脹[22]；50～80Hz的頻率可以激活拮抗肌Ia抑制神經(jīng)元，降低肌張力[23]。

本研究采取的治療方案為高低頻率結(jié)合，即先使用200Hz振動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，后使用較80Hz振動(dòng)放松肌肉、緩解痙攣，80/200Hz均可顯著促進(jìn)本體感覺，高低頻率結(jié)合以達(dá)到最大肌肉峰值[24-26]。既往也有類似研究發(fā)現(xiàn)，如?zvar GB等[27]通過一項(xiàng)交叉單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)局部振動(dòng)可以對(duì)姿勢(shì)控制有較好的效果。本研究結(jié)果也顯示經(jīng)過此方案治療8周后，患者疼痛明顯緩解，痙攣肌肉放松后關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，功能障礙也明顯減輕。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加對(duì)相應(yīng)部位的局部振動(dòng)不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，還可增加下腰痛患者姿勢(shì)穩(wěn)定性，改變患者異常步行模式，更大程度改善功能，適宜在臨床推廣。由于樣本量有限，兩種治療方法均對(duì)步態(tài)的長(zhǎng)期影響還有待進(jìn)一步研究，后續(xù)治療會(huì)繼續(xù)探討并改進(jìn)，以便得到效果更好的治療方案為臨床服務(wù)。