米索前列醇用于防治絕經后宮內節育器取出困難的臨床效果分析

張迎春

（安徽省馬鞍山市和縣人民醫院，安徽馬鞍山 238200）

自20 世紀80 年代以來，我國實行計劃生育基本國策，宮內節育器（ⅠUD）作為高效、長效、安全、可逆、經濟等優點的避孕措施在基層計劃生育服務中發揮了重要作用[1]。而宮內節育器取出困難即是指由于ⅠUD位置或形態異常、子宮位置異常、ⅠUD嵌頓等原因，導致ⅠUD 不能被一次順利從宮腔取出。有關數據顯示，絕經2年以上的婦女，取環順利者的比例僅為56.1%，主要是因為女性絕經后由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，導致子宮萎縮，宮腔縮小，宮頸管內口變窄并缺乏彈性，甚至閉合，加之陰道變窄、變短，陰道壁變薄等，導致取環難度增加[2]。而根據規范一般于絕經后6 個月以上及1 年內應及時取出ⅠUD，否則ⅠUD放置時間越長，子宮肌組織的順應性、宮腔形態和大小等方面的變化越大，歷經炎癥等疾病的機會越多，導致取器困難風險增大。因此，絕經后取環已成為一個臨床上較為棘手的問題，如何做好針對子宮和宮頸的術前準備就成為取環成功的關鍵。有研究指出，宮頸口能否通過器械關系到取環的成敗，如果在取器術前做好宮頸準備，使宮頸狀態得到充分改善，則可以降低手術難度，提高取器成功率，減少手術并發癥的發生。另有研究指出，米索前列醇可軟化宮頸、擴張宮頸口，可降低宮腔操作時的機械性損傷[3]?；诖耍疚倪x取2018年7月～2021年5月醫院收治的絕經后宮內節育器取出困難患者120 例，研究了米索前列醇用于防治絕經后宮內節育器取出困難的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2021 年7 月醫院收治的絕經后宮內節育器取出困難患者120 例，隨機分為對照組和觀察組各60 例。對照組年齡49～70（56.7±3.4）歲，絕經1～3（1.2±0.4）年，節育器放置年限為10～30（22.4±1.4）年，ⅠUD 種類：圓形26 例、T 型20 例、宮型14 例；觀察組年齡在48～69（56.4±3.5）歲，絕經1～3（1.3±0.2）年，節育器放置年限為11～31（22.5±1.3）年，ⅠUD 種類：圓形28 例、T 型20 例、宮型12 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 婦女絕經：卵巢功能衰退，月經停止[4]。

1.3 納入標準 符合上述絕經診斷標準，年齡45 歲以上，取環困難；B超確定ⅠUD在宮腔；首次取環；婦科檢查及白帶常規檢查正常；對本研究知情同意，醫學倫理委員會批準。

1.4 排除標準 排除宮頸癌前病變或宮頸癌；排除可疑或已診斷宮頸粘連；排除ⅠUD 嵌頓及盆腔占位性疾??；合并心臟疾病或肝腎疾病的患者，有哮喘、癲癇、貧血等疾病的患者。

1.5 方法

1.5.1 對照組 行完善的婦科檢查后，不使用任何藥物，仍按常規手術方法，利用宮頸擴張器取出宮內節育器。根據環的種類不同，取環的方式也不一樣。如果患者上的是O 形環，或類似O 形環的節育器，可以使用專業的取環鉤，來進行鉤取。如果患者上的是T 形環，或者類似于T 形環帶有尾絲的節育器，將陰道用窺器擴開后，用大彎鉗或者直鉗把環取出。

1.5.2 觀察組 行完善的婦科檢查，確認無手術禁忌癥或米索前列醇用藥禁忌癥。術前2h 在陰道后穹窿部分放置米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20000668，0.2mg/片）400ug，如果患者由于宮頸萎縮導致穹窿消失，可在宮頸口表面放置藥片。用藥后讓患者保持2h臥床休息，避免活動。3～4h后，再行手術將宮內節育器取出。

1.6 觀察指標

1.6.1 宮頸軟化程度 良好：宮口稍擴張，探針和取器鉤無阻礙進入宮頸口；一般：探針可進入宮頸口，取器鉤進入稍有阻力；不佳：宮口未開，探針可勉強進入宮頸口，取器鉤無法進入，需使用宮頸擴張器[5]。

1.6.2 術中疼痛情況 采用ⅤAS 量表評分，0～10 分，分數越低，說明疼痛越輕[6]。

1.6.3 取環成功標準 取環順利：無明顯疼痛，宮頸擴張無阻力，宮內節育器順利取出；取環困難：或有輕微疼痛但可耐受，取器阻力較大但仍可取出；取環失?。簩m內節育器未能順利取出，需要二次手術取環[7]。

2 結果

2.1 宮頸軟化效果對比 觀察組宮頸軟化總有效率為96.67%，高于對照組的33.33%，有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組宮頸軟化效果對比（?，，P）

表1 兩組宮頸軟化效果對比（?，，P）

注：與對照組比較，①P＜0.05

2.2 術中疼痛比較 觀察組術中疼痛評分低于對照組，有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中疼痛比較

2.3 取環成功率比較 觀察組取環成功率為96.67%，高于對照組的73.33%，有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組取環成功率比較

3 討論

放置宮內節育器（ⅠUD）是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕方法，是我國已婚婦女主要避孕措施。ⅠUD 為人體異物，放置后機械壓迫子宮內膜使內膜充血、水腫，易引起慢性炎癥，導致子宮腔微環境改變，出現一些副作用主訴。而絕經后取環困難主要受以下兩方面影響：⑴生殖器官萎縮：絕經期婦女由于低雌激素的影響，子宮、宮頸、陰道萎縮，宮腔縮小，而節育環卻保持之前的性狀，就容易受擠壓變形，嵌入肌壁，甚至穿透子宮肌壁進入腹腔。絕經后宮頸所含致密結締組織相對更多，從而使宮頸變硬，變平，萎縮，導致宮頸閉合和粘連，擴張宮頸組織時機械阻力增加，導致取環困難。而子宮萎縮使宮頸變狹，加重了ⅠUD 對子宮內膜和子宮肌層的損傷[8-9]。子宮萎縮特別是宮頸萎縮是該階段患者取器困難的主要原因。⑵受ⅠUD 放置時的影響：如本研究出現取環困難的患者的大多數來自農村，且放置時間多在20 世紀80 年代，限于當時農村醫療條件，置器多出現以下情況：①置器時未選擇合適型號的宮內節育器，號小易脫落，因此放置時存在寧大勿小的誤區，過大的ⅠUD 長期壓迫肌壁，易形成嵌頓；②在放置ⅠUD 時，由于操作不當或者用力過大等情況，使得ⅠUD 推入到肌層組織中，導致嵌頓，特別是哺乳期子宮，月經未復潮時，子宮相對較軟較小，極易出現嵌頓；另外研究發現人工流產術后即時放置ⅠUD 的患者，由于子宮質軟，宮頸內口及子宮內膜甚至子宮肌層有不同程度的損傷，新鮮創面復舊逐漸包繞ⅠUD，加之子宮收縮壓迫等因素，其出現嵌頓和粘連的機率要大于正常月經后放置；③放置時未告知患者ⅠUD 使用年限和及時更換的必要性，或者告知后患者依從性差，導致ⅠUD超出使用年限，材料老化，極易發生斷裂。另外有研究指出絕經1 年內的取器困難比例較高，其取器困難的比例仍低于絕經＞1 年者。因此，進入圍絕經期婦女應盡早取器[10-11]。

目前臨床主要采取常規取環手術去除宮內節育器，常規取環手術主要是憑醫師的手感和經驗在盲視下進行，當子宮過度屈曲、合并子宮肌瘤、子宮畸形等情況下，尤其是宮底或宮角深部環嵌頓盲視下取環鉤不能準確到達手術部位，鉤取困難、拉出受阻，容易造成取環失敗或環斷裂、環殘留，加大取環難度[12-13]。常規取環時間長、出血多，操作過程器械反復進入宮腔，容易造成子宮的損傷，病人承受痛苦大、增加感染機會。而發生取器困難不僅會增加機體損傷，且可能需需要配合宮頸擴張、負壓吸引、B超引導或者宮腔鏡取器等方法，容易對患者組織造成刺激，進而引起神經末梢動作，引起迷走神經興奮，進而發生心腦反應或疼痛反應，進而增加取器手術費用和取器者的痛苦。

正常宮頸85%～90%是由纖維組織構成，膠原纖維為其主要主要成分。前列腺素可使膠原分解酶活性增強，引起膠原纖維降解，組織排除疏松。米索前列醇是一種新型前列腺素EⅠ衍生物，能將彈性應蛋白酶及膠原酶激活，促進宮頸膠原纖維分解，使宮頸結構得到松解，提升延展性，能夠使宮頸自然擴張，為取器提供方便?？诜蟀l揮作用快，宮頸擴張好的特點，但部分患者會有發熱、胃腸道反應、血壓增高等不良反應[14-15]。而經陰道將米索前列醇放置后，能被陰道黏膜快速吸收，對靶器官直接產生作用，可在較長時間內維持較高的血藥濃度使子宮收縮較強且持續時間較長，是一種安全有效、非機械性子宮頸擴張方法，極大地提高了取器成功率。而在用藥劑量方面，有研究證明米索放置劑量越大，宮口擴張程度越好，但腹痛及陰道出血等不良反應也越嚴重，放置400ug 米索前列醇是適宜的。故本研究選擇了陰道后穹窿放置400ug米索前列醇協助擴張宮頸。

本文研究表明，觀察組宮頸軟化有效率高于對照組，術中疼痛評分低于對照組，取器成功率高于對照組，均有顯著差異（P＜0.05）。由此可見，使用米索前列醇后，宮頸軟化情況和取器成功率都得到了提升，并且能大大減輕患者的手術疼痛，保證了宮內節育器的順利取出，因而具有較高的臨床價值。

綜上所述，在絕經后宮內節育器取出困難的治療當中，采用米索前列醇輔助治療，能夠有效改善宮頸軟化效果，降低術中疼痛，提高取環成功率，臨床效果十分理想。本研究選取病例數有限，且對米索前列醇用藥后的不良反應缺少研究。未來將在這一方面繼續深入研究，加大樣本量，著重研究米索前列醇的效果和安全性。