五積散的臨床應用與認識

張培璟，曹紅霞

（1.福建中醫藥大學，福建福州 350000；2.廈門市中醫院，福建廈門 361000）

五積散，最早出自于《仙授理傷續斷秘方》，但關于此方的運用上，在《太平惠民和劑局方》中有更為詳盡的記載。本方由白芷、枳殼、麻黃、蒼術、干姜、桔梗、厚樸、甘草、茯苓、當歸、肉桂、川芎、芍藥、半夏、陳皮一共15味藥組成。其功效為散寒祛濕，理氣活血，化痰消積，主治外感風寒，內傷生冷證。臨床上常見應用范圍包括飲食不節，積食嘔惡，脾胃寒凝，脘腹脹痛[1]；或外感風寒，體表疼痛，腰背拘急；及婦人小腹疼痛，血氣郁滯，閉經不通，月經不調等。清·喻昌《醫門法律》曾提及：“按此一方，能治多病，粗工咸樂用之。”便是由于此方病機涉及寒、濕、氣、血、痰等多個環節，在臨床上應用范圍甚廣[2]。關于此方配伍，方中麻黃辛溫解表，肉桂、干姜溫中散寒，共除內外之寒；厚樸、蒼術燥濕除滿，陳皮、半夏化痰行氣，白芍、甘草緩急止痛；當歸、川芎活血祛瘀，且川芎為風藥，與白芷合用，入血分驅里邪于表外，枳殼、桔梗利胸膈而除滿悶；茯苓利水滲濕。諸藥共成表里雙解，氣血同治，痰濕（食）并消之劑。

在目前現代醫家對于五積散病機闡述基礎上，曹紅霞主任結合多年臨床經驗認為，五積散應用關鍵在于如何正確認識寒、濕、氣、血、痰在人體致病中的特點，在日常辯證中，凡是舌苔白厚而膩，水滑，脈浮弦，或沉滑澀，體格較為壯實者，皆在五積散治療考慮的范圍中，而若患者熱重于濕，壯熱煩渴，舌苔黃膩，則不宜使用。本文特整理經典醫案，與同道共同學習。

1 痛經

患者，女，39 歲，2020 年8 月初診，主訴：反復痛經1年余。現病史：反復痛經，天氣變冷時加重，月經周期不規律，常常推遲，推遲時間7～14d 不等，月經量少，色暗，有血塊，白帶量多，質稠，色白濁。平素性情較為抑郁，偶有胸肋脹痛，乳脹，寐差，納一般，大便日解2～3 次，多不成形，小便調。舌脈：舌質晦暗，舌苔白膩，舌底淤，脈沉細弦。證型：寒凝淤滯，痰濕夾郁；治療：溫中祛瘀，化痰疏肝。方藥：麻黃6g，肉桂3g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，當歸16g，川芎12g，蒼術12g，厚樸10g，茯苓15g，姜半夏12g，陳皮10g，枳殼6g，桔梗6g，香附10g，郁金15g，7 劑。二診：患者訴藥后痛經程度明顯好轉，血塊較前減少，白帶量減少，寐差，胸脹皆有好轉，大便已有成形。守方繼續服7劑。三診后患者未訴再有痛經、月經色暗、血塊、白帶異常等上述問題，情志方面較前改善，二便調。囑其再服3劑以鞏固療效。

按：《素問· 調經論》曰:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之[3]。”蓋因痛經者，多因寒性凝滯收引，使血脈收縮絀急，氣血滯澀不暢。然寒邪客于五臟日久，陰陽之氣無法順接，則易滯于太陽少陽之經，氣機于內失于疏泄，于外則不通達，氣血痹阻，皮膚腠理失養，外邪則傷積于表。方藥中的藥物配伍不僅主張溫經散寒，活血祛瘀，更有疏散透達，使風寒之邪解表而祛之意[4]。

2 痤瘡

患者，女，26 歲，2020 年11 月初診，主訴：反復面部痤瘡2年余。現病史：反復面部痤瘡，以下頜，口周為主，色淡紅，伴瘙癢，壓痛。平素口淡，無干苦，惡風，脾氣尚可，汗出一般，納可寐安，大便日解1次，偏稀，小便調。月經史：平素月經周期正常，量中，色淡紅，少許血塊，無明顯腰酸痛經表現，白帶正常。舌脈：舌質淡紅，舌苔白滑，舌邊齒痕，脈沉細緩。證型：脾虛濕盛，太陽表虛；治療：健脾化濕，解表透邪。方藥：麻黃6g，肉桂5g，干姜5g，炙甘草6g，白芷12g，當歸10g，川芎8g，蒼術16g，厚樸10g，茯苓15g，姜半夏6g，陳皮6g，枳殼6g，桔梗6g，皂角刺30g 7劑。二診：患者訴藥后面部痤瘡新發較前減少，陳舊性痤瘡印痕減淡，大便已有成形。守方繼續服7 劑。三診后患者訴下頜，口周痤瘡許久未見新發，惡風癥狀較前改善，口淡、大便稀的基本消失。

按：現代多數醫家認為，痤瘡乃因肺經風熱，熏蒸肌膚，或脾胃蘊熱，熱盛而起[5]。然曹紅霞主任結合臨床多年實踐經驗和時代特點，認為現代痤瘡多數病因在寒，熱只是表象。蓋因久嗜寒涼者，脾陽受損，內寒則溫煦失司，五行相生，脾土為母，肺金為子，脾寒則肺實，肺實則氣機出入失和，營衛失固。《外科啟玄》提及痤瘡曰：“肺氣不清，受風而生”，乃風邪郁滯于表，上熏蒸于頭面，發為痤瘡[6]。臨床痤瘡者，脈洪大者少，浮弱者反多，不可見熱治熱[7]，不辨虛實真假，妄自重投苦寒之藥[8]。本方加減后以寒為本，風為標，取其干姜、肉桂溫中散寒，顧護脾陽，麻黃、白芷祛風解表，桔梗宣肺，共入肺經開腠理，驅邪氣，再合用茯苓、陳皮、蒼術等藥利濕濁，脾土喜燥惡濕，脾土健，則肺氣得宣，氣機得暢，當歸、川芎活血祛瘀，并重用皂角刺透邪去瘡，各藥合用，使脾陽得復，表邪得去，證藥相符，故取效如桴應鼓。

3 多囊卵巢綜合征

患者，女，32 歲，2021 年1 月初診，主訴：月經失調半年余。現病史：患者月經紊亂半年余，量多，色暗，周期10 到28 天不等，無明顯腰酸痛經，白帶多而稠。平素患者體胖，口淡惡風，下肢晨起浮腫嚴重，冬天四肢易冰涼，納可寐安，大便日解1-2 次，質稀，小便調。舌脈：舌淡胖，苔薄白滑，舌邊齒痕，脈細弦。證型：脾虛濕盛，帶脈失約。治療：健脾化濕，調經止帶。方藥：麻黃6g，肉桂6g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，當歸10g，川芎8g，蒼術12g，厚樸10g，茯苓20g，姜半夏6g，陳皮10g，枳殼6g，桔梗6g 14 劑。二診：患者訴藥后晨起下肢浮腫現象消失，白帶量較前減少，大便成形，次數恢復正常。予守方繼續服14劑。三診后患者訴體重較前減輕，服藥期間月經周期較為正常，未再見一月多發，量色可。

按：多囊卵巢綜合征常見類型很多，這個患者便屬于典型的脾虛濕盛型[11]。此類證型的患者多虛多寒，陽氣不足，脾虛無力運化濕邪，久之濕邪阻塞沖任，以致胞宮藏瀉失職，月經紊亂。濕邪盛者，同時可見體胖，下肢浮腫，白帶量多而稠。故多囊卵巢綜合征不是單一的病證，而是多種病邪積聚，形成虛實夾雜的復雜病證[12]。本方五積散中重用肉桂，干姜溫補脾陽，蒼術，厚樸，茯苓，陳皮等利濕祛濁，且麻黃、白芷、桔梗等藥合用有利水消腫、祛風止帶之意，加以當歸、川芎活血調經，本方虛實同治，標本兼顧，縱觀全方，寒，濕，血一并除之，而無冗雜之嫌[13]。

4 小結

五積散原為溫里劑，主治外感風寒，內傷生冷證[9]，但隨著后世醫家不斷發展與革新，結合新時代病人的病機特點，現在正被廣泛運用于多系統的疾病。在內科中除了大家都知道的慢性胃炎，腹瀉，胃下垂，胃食管反流等，還可以應用在皮膚科的痤瘡，過敏性皮炎，濕疹，毛囊炎，蕁麻疹等；在婦科中可以治療多囊[10]，痛經，白帶異常，月經量多，月經紊亂等婦人雜病。五積散的應用范圍遠遠超過傳統教材書中所示的病種，掌握其靈活變通的關鍵在于如何認識疾病的病機特點。曹紅霞主任深刻體會到，在臨床上有些疾病，只要脈證相符，便可使用此方，并非滿足寒、濕、氣、血、痰五積才能使用。且隨著現代社會節奏較快，競爭壓力較大，多數病人往往夾雜著肝郁，脾氣急的表現，當代臨床大可在五積的基礎上合用四逆散或逍遙散等[11]，對夾雜肝郁表現的病人進行治療。靈活使用五積散，根本在于如何掌握疾病發展的規律，這樣才能不死搬硬套，才能面對不同的病人病情，有效地辨證論治。