不同脊柱內鏡手術方式治療腰椎管狹窄癥的療效比較

史海軍 孟祥玉 劉 真 何 麗 盧文婷 俞春霞

（1.阿克蘇市人民醫院疼痛科，新疆 阿克蘇， 843000；2.新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱微創外科，新疆 烏魯木齊， 830001）

腰椎管狹窄癥（LSS）是一種腰椎退行性疾病，可引發腰腿痛。該病病理變化包括神經根管狹窄、側隱窩狹窄、中央椎管狹窄。傳統的后路開放式手術是在開放狀態下將椎板切除、切除和融合關節突，治療LSS具有較好的減壓效果，但是會嚴重破壞后柱結構。目前，“金標準”術式與傳統方法具有較大的差別，在椎板切除的同時，能夠保留關節突關節。近幾年，單通道脊柱內鏡逐漸被臨床廣泛使用，成為腰椎管狹窄癥的主要治療手段。單側雙通道內鏡技術是將脊柱內鏡的復古技術完美結合于開放操作，術中操作視野較廣，減壓效率比較高。本研究比較單通道內鏡、單側雙通道內鏡治療腰椎椎管狹窄癥的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月～2021年10月于阿克蘇市人民醫院接受治療的120例腰椎管狹窄癥患者，按照隨機數表法將患者分為對照組、觀察組，每組60例。對照組男31例，女29例；年齡45～70歲，平均年齡（61.57±2.18）歲；病程2～8年，平均病程（3.88±0.53）年；病變節段數量：L3-4 13例、L4-5 37例、L5-S1 10例；狹窄類型：中央椎管狹窄27例、雙側側隱窩狹窄33例。觀察組男29例，女31例；年齡45～70歲，平均年齡（61.08±2.32）歲；病程2～8年，平均病程（3.76±0.56）年；病變節段數量：L3-4 14例、L4-5 38例、L5-S1 8例；狹窄類型：中央椎管狹窄28例、雙側側隱窩狹窄32例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統計學意義（＞0.05），均衡可比。患者及家屬簽署知情同意書。本研究獲得阿克蘇市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經臨床影像學檢查，確診患有腰椎管狹窄癥，符合手術指征；②年齡45～70歲；③臨床資料完整；④雙側側隱窩狹窄或者中央椎管狹窄者；⑤未出現較為明顯的節段性腰椎失穩者。

排除標準：①既往存在腰椎手術者；②合并腰椎滑脫、腰椎退行性側凸等疾病者；③合并心、肝、腎等臟器嚴重功能異常者；④存在發育性椎管狹窄或多節段腰椎管狹窄者；⑤罹患惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

在全內鏡下實施椎板間入路，選取穿刺點為正位中線旁開大約1.5 cm，在后側黃韌帶和椎板之間的間隙將工作套管置入，有效清理軟組織，充分暴露關節突、黃韌帶、椎板以及棘突基底。使用動力磨鉆分別將同側小關節內側、對側小關節復側、上位（椎板下緣、棘突基底）以及下位（椎板上緣、棘突基底）磨除，打開椎管后，即可實施同側減壓，然后進行對側減壓。所選取的對側側隱窩減壓標準如下：操作過程中能夠探及到患者對側椎弓根，并且神經根處于游離狀態，暴露出硬膜囊之后，頭部和尾部均不存在卡壓，同時也不存在走行神經根松弛的情況。

1.3.2 觀察組

選取椎間隙上下緣的水平位置、中線旁開約1 cm的位置做相應的穿刺點（2個）。選取頭端穿刺點作為觀察通道，然后置入關節鏡，選取尾端穿刺點作為工作通道，然后置入減壓手術器械。在確保操作視野清晰的情況下，將0.9%氯化鈉溶液在觀察通道內輸送至術區，之后將其在工作通道內吸出。通過咬骨鉗與磨鉆等工具，對一側半椎板進行相應的切除，并將外層骨皮質一一磨除。完成上述操作后，分離、咬除增生的黃韌帶，并進行椎管減壓。通過髓核鉗等工具取出突出的髓核，之后對患者實施腹側減壓。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、最早下床活動時間以及住院天數。

②比較兩組術后3個月臨床療效。顯效：體征以及癥狀全部消失，正常參與工作與生活；有效：體征以及癥狀有所改善，偶有下肢疼痛或者腰痛，可完成基本活動；改善：體征以及癥狀略有減輕，下肢疼痛或腰痛仍存在，正常活動受限；無效：體征以及癥狀無任何改變，甚至出現加重。總有效率=（顯效+有效+改善）例數/總例數×100%。

③比較兩組日本骨科協會評分（JapaneseOrthopaedicAssoc iationscores，JOA）、歐式功能障礙指數評分（Oswestry disability index，ODI）。以JOA量表作為工具，評估患者臨床癥狀（運動障礙、感覺障礙、直腿抬高障礙，每項均為0～2分）、主觀癥狀（腿痛或麻刺痛、步態、下腰背痛，每項均為0～3分）、膀胱功能的改善情況（-6～0分）、日常活動受限（行走、舉重物、坐位、前屈、站立、洗漱、平臥翻身，每項均為0～2分），滿分為29分，患者腰椎功能良好程度與分數成正比。以ODI量表作為工具，評估患者腰部功能，包括坐立、提物、社會生活、生活自理、疼痛強度、睡眠等，每個項目分值為0～5分。0分代表正常，5分代表特別差或者不能完成，滿分為45分，腰部功能障礙嚴重程度與分數成正比。

④比較兩組并發癥發生情況，包括硬膜囊撕裂、神經損傷、感染等，并計算并發癥總發生率。并發癥總發生率=（硬膜囊撕裂+神經損傷+感染）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間明顯短于對照組、下床活動時間和住院天數明顯長于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），觀察組與對照組術中出血量比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率為93.33%，對照組臨床治療總有效率為80.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組JOA評分、ODI評分比較

觀察組JOA評分高于對照組、ODI評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

對照組并發癥總發生率為11.67%，觀察組并發癥總發生率為1.67%，觀察組稍低于對照組，差異無統計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

LSS是常見的脊柱外科疾病，是導致腰腿痛的重要原因，我國LSS發病率達1.7%～10.0%。治療腰椎管狹窄癥的常用手段是單通道內鏡術，短期效果較好，但是存在操作技術要求高、對側隱窩狹窄的患者減壓不夠徹底、手術視野受限、對側減壓難等局限性，使治療難度增大，并發癥發生風險較大。單側雙通道內鏡技術有效地結合脊柱內鏡的復古技術和開放操作，在關節鏡的輔助下，另建一個常規手術器械通道，促使入路角度擴大，不僅可預防脊柱損傷，還能夠發揮椎管周向及局部減壓作用，避免肌肉出現牽張損傷現象，因此單側雙通道內鏡技術實用性極強。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組、下床活動時間和住院天數長于對照組有顯著差異（＜0.05），觀察組術中出血量與對照組相比無明顯差異（＞0.05）。分析原因，單側雙通道內鏡技術手術操作時將工作通道擴大，利于實施減壓操作，為精準、快速地完成手術操作提供便利條件，促使手術時間縮短。但單側雙通道內鏡技術產生較多的工作通道，出現一定的創傷，部分患者增生比較嚴重，減壓過程中會觸及關節突關節，為避免出現神經刺激癥狀，因此臥床時間和住院時間均適當延長。

本研究結果顯示術后，觀察組JOA評分高于對照組、ODI評分低于對照組。說明單側雙通道內鏡技術可緩解患者腰部疼痛情況、改善腰椎功能。單側雙通道內鏡技術不僅增加減壓范圍，且能夠避免手術區周圍組織遭受手術操作的損害，促使脊柱穩定性損傷程度減輕。除此之外，單側雙通道內鏡技術便于精細化操作，能夠進一步擴大側隱窩，起到較好的探查、減壓和松解的作用，可較好地保留棘突、棘上韌帶、關節突關節的完整性，利于保證脊柱生物力學的穩定性，促使臨床癥狀改善。

本研究結果顯示，術后對照組并發癥總發生率為11.67%，觀察組并發癥總發生率為1.67%，說明單側雙通道內鏡技術有減少并發癥發生，但差異無統計學意義（＞0.05），主要是因為納入的樣本量少。單側雙通道內鏡技術將手術范圍和術中操作范圍擴大，增大內鏡可移動角度，促使減壓效果增加，而且對椎旁肌產生的破壞作用較小，無需過度剝離多裂肌，利于術后維持脊柱和運動的穩定性，具有一定的安全性。

由于顯微鏡輔助下實施腰椎管狹窄癥治療已經是較為成熟的技術，所以單側雙通道內鏡技術下實施腰椎管狹窄減壓是非常安全的。單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥較為安全，得益于操作范圍較大、操作視野開闊，在內鏡下實施傳統減壓的操作手段，充分發揮既有的優勢。單側雙通道內鏡技術的應用前景比較廣泛。受限于本研究單中心、早期隨訪結果不足等，未來仍然需要更多的多中心、長期隨訪研究，對上述結果做補充以及證實。

綜上所述，單側雙通道內鏡技術相比于單通道內鏡技術，可縮短手術時間，提高臨床治療效果，改善運動障礙，且兩種治療方法安全性無差異，值得臨床應用。