護理質量敏感指標在護理質量持續改進中的效果研究

吳雪華

（黃山市人民醫院護理部，安徽 黃山， 245000）

護理質量與安全是護理管理的要點，不斷地通過監測、評價和干預來提高護理質量、確保患者的安全。但在臨床護理過程中，不可避免發生的、非計劃內出現的或不希望發生的事件，包括患者的壓力性損傷、非計劃性拔管等與患者安全相關的護理意外事件，嚴重影響患者的安全。在臨床護理工作中，正確評估風險因素并及時發現、報告與分析，不斷地改進相關措施，是持續提高護理安全的重要途徑。有專家研究提出，改進護理質量的另一個重要環節是對護理敏感指標的管理，及時發現問題、分析和整改。護理質量敏感指標是體現護理行為對患者護理結局的一種模型，應用定量評價、監測與干預的護理管理，在臨床實踐等各環節而制訂規范的護理照護患者及組織監測標準評價。專家基于循證，為符合科學性、構建的護理敏感性指標提供的理論依據。從護理敏感質量指標作為著眼點，以點帶面實時動態管理，能持續促進護理質量提高。黃山市人民醫院為保證持續提高護理質量，把護理敏感指標引入護理質量管理，從敏感指標入手，以點帶面地進行重點管理，從2018年黃山市人民醫院28個臨床科室開始應用護理質量敏感指標作為護理質量管理的評價指標，促進了護理質量的持續改進，現把實施的過程和效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 準備工作

借鑒省質控中心護理質量敏感指標體系，把給藥錯誤、非計劃性拔管、壓瘡、跌倒或墜床4項護理敏感指標將引入臨床的護理質量管理，在黃山市人民醫院的28個臨床科室收集各項指標，每月由護士長將數據經信息平臺上報至護理部。護理部組織專項小組重點檢查，將數據集中后分類錄入、統計分析，提出改進措施達到持續改進。

1.2 護理質量控制

護理部護理質量小組召開專題討論會，針對2018年護理質量發生的護理不良事件，依據省質控中心上報的質控要求，討論并篩選護理不良事件中壓瘡、跌倒或墜床、非計劃性拔管、給藥錯誤4項作為2019年度護理敏感指標。護理部按三甲等級醫院《醫院分級管理標準》的質量管理目標結合黃山市人民醫院實際狀況制訂本年度的護理管理目標：年給藥錯誤發生率≤0.20%、住院患者院內壓瘡發生率≤0.20%、住院患者跌倒墜床發生率≤0.20‰、住院患者非計劃性拔管發生率≤1.00‰。優質護理合格分≥85分、圍手術期合格分≥85分，危重患者護理合格分≥85分、分級護理合格分≥85分、患者高危分析評估與處理合格率≥90%。護理部每季度一次對黃山市人民醫院28個臨床科室的每項護理質量進行不定期的督查計分評價，分類統計各科上報不良事件。

1.3 護理質量敏感指標的應用

所有護士都需經過培訓、考核并成績合格。培訓內容包括指標的定義、意義、數據收集范圍、收集方法、計算方法等。護理部分管護理質量的副主任擔任組長，主要負責指標管理及培訓并組織實施；護理部對黃山市人民醫院各病區的護士長及質控員進行二次專項培訓，介紹護理質量敏感指標評價的意義，明確概念、統一思想。護理部針對各指標收集、監測、結果計算方法及注意事項等對護士長進行培訓考核，再由護士長針對科內護士進行培訓考核，各科由護士長和質控組長負責指標數據收集和填報，護理部負責匯總分析敏感質量指標數據。

各病區及時上報的各敏感指標的數據，護理部不定期地進行各項護理質量的檢查的情況，每季度研究者對指標檢查中存在的問題，應用品管圈的品質管理的手法，根據各項檢查標準的檢查結果，統計、歸納、匯總扣分原因的例數百分比和累計百分比繪制柏拉圖，根據“80/20”法則，找出存在的主要問題，將累計百分比達到80%范圍內的問題作為改進的項目。如胃腸外科2018年7～2018年9月387例插胃管患者中共8例非計劃拔管者資料，將相關情況記錄于查檢表，統計頻次、累計百分比等見圖1。要因篩查結果：根據“80/20”法則，下個季度要改善重點問題是插胃管患者上衛生間、翻身及坐起，以及咳嗽要避免脫管，針對問題，制訂護理流程與措施。又如對2018年ICU患者壓瘡評分總人次、錯誤次數、準確率以及錯誤的原因進行調查，經小組討論，對評分錯誤率高的原因進行充分的分析，其中在壓瘡評分的6個因素中，偏差最大的是營養和感覺。見圖2。

護理部主任每季度召開“護士沙龍”一次，采用“1+3”的管理模式，即發現一個問題，就尋找一個問題的根本原因，制訂一套制度或流程，教育一群人避免類似的錯誤發生。對黃山市人民醫院各護理單元上報的護理不良事件起進行統計、分析，制訂整改措施，解決關鍵性問題。

1.4 觀指標察

①敏感指標項目：導管滑脫發生率=患者導管滑脫例數/同期導管留置總日數×100%，住院患者跌倒/墜床發生率=跌倒/墜床患者發生例數/住院患者總床日數×100%，給藥錯誤發生率=用藥錯誤發生例數/住院患者總例數×100%，住院患者壓瘡發生率（%）=壓瘡發生例數/住院患者總例數×100%。

②護理部質控每季度檢查一次，每個科室抽查20例患者進行護理質量的督查，比較連續三年（2018年、2019年及2020年）的護理質量的情況，即優質護理、圍手術期、分級護理、重病護理及危重患者四評表合格分比較。

③比較連續三年（2018年、2019年及2020年）住院患者對護理工作的滿意度：由黃山市人民醫院社會醫學科每月在28個科室中隨機選取20例出院患者進行滿意度調查。滿意度調查表是黃山市人民醫院自制的問卷，其內容包括10個方面，每個條目均設4個答案供選擇，分別為不滿意、一般、較滿意、滿意，滿分100分，得分越高，說明滿意度就越高。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 患者滿意度及護理不良事件發生情況比較

2019年、2020年與2018年相比，出院患者的滿意度有顯著提高，住院患者導管滑脫率明顯下降，差異有統計學意義（＜0.05）；給藥錯誤與住院患者跌倒/墜床的發生率比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 護理質量重點指標比較

黃山市人民醫院28個臨床室2020年、2019年與2018年相比，優質護理、圍手術期、分級護理、重病護理及危重患者四評表合格分等均有不同程度的提高，差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

專家研究指出，護理敏感性指標具有科學性及可信性，與護理質量密切相關，也充分體現了護理的特點。護理敏感性指標的數據易于收集，是有效和可靠的。護理敏感性指標直接、客觀地反映一個醫院護理質量高低的水平。每當敏感指標的數據發生變化時，管理者都會在第一時間監測護理質量。

設立護理質量敏感指標應用于臨床護理質量管理，能體現護理質量的持續改進。護理管理者在工作思路上應用品質管理理論，從制訂完善的工作計劃到實施計劃，可以及時發現問題，及時有效地采取措施、糾正偏差，通過質控小組成員針對產生偏差的原因，完善相關工作制度、流程、標準和規范。加強環節質控，重點在“產生結果過程和原因”的環節，與終末質控相結合，改變觀念、著眼提高護理質量意識，不斷地組織學習、教育、考核等措施，按照三級護理質量管理網絡把護理質控前移。本研究結果顯示，采用敏感指標的管理后（2019年、2020年）的各項評分顯著高于應用前（2018年），并逐年提高呈持續改進狀態。

設立護理質量敏感指標來質控護理質量，不但能降低護理不良事件發生，而且能提高患者對服務的滿意度。國內外專家均認為，在臨床護理質量管理中應用敏感指標能有效提高護理質量。本研究結果顯示，住院患者導管滑脫率明顯下降。在設立護理質量敏感指標控制管理中，應用品質管理辦法，將患者墜床／跌倒的發生原因在柏拉圖分析，得知發生墜床／跌倒的大多數發生在夜間，推測主要原因是患者過高地估計自己的行動能力，未正確使用床欄和不熟悉醫院的環境，護士采取的措施達不到要求。本研究利用“護士沙龍”的形式，把發生的不良事件再現，讓參會的護士開展頭腦風暴和畫流程圖、柏拉圖等辦法，從排查缺陷入手，層層剖析，由點到面，從內部到外部、由表至里地挖掘問題，分析發現存在的缺陷導致不良事件的發生。采用“1+3”安全管理模式的實施，能夠制訂規范的流程，經過每次多方面分析后發現此類事件發生原因：一方面不是個人因素，而是制度和流程問題；另一方面是由護士本身引起，必須加強學習培訓與考核。管理制度與流程導致的問題，由管理人員討論并進行補充或修訂，真正避免類似事件的再次發生。護理部每月組織科護士長進行1次對住院病人滿意度調查，從表1的結果中可以看到滿意度逐年上升。

敏感性指標有助于護理管理人員及時發現影響質量的關鍵問題并有效地改進。有研究者認為，在評價與考核護理質量時，終末質量的高低與過程質量密切相關，取決于過程質量。本次研究通過對護理重點環節及指標進行動態監測，護理工作中的薄弱環節清楚，討論采取有針對性的改進措施必要，這與李智英等專家研究的相一致。此外，采用信息化的管理，有利于護理敏感指標的管理。因此，建議通過信息平臺，對護理敏感指標進行管理，能降低護理風險的發生，節省管理用時。

綜上，護理質量敏感指標是對護理質量的數據化測定，是客觀評價臨床護理質量及護理活動成效的科學工具。從各國的臨床實踐中，從結構、過程和結果的質量控制來看，基礎數據是關鍵。采用專家評分法篩選護理質量敏感指標，引用護理質量敏感指標，重點控制過程指標，明顯提高護理質量。