五運六氣理論在消渴相關并發癥中的醫案舉隅*

徐子寒，袁 怡

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院安徽六安 237006）

五運六氣理論，即運氣學說。它以自然界的氣候變化為基礎，把自然氣候變化與人體發病規律、用藥規律以及養生防治規律相統一，是中醫學天人合一思想的精髓。這種“人與天地相參”、氣候變化與人體生命相關的思想對復雜的臨床問題，具有很好的指導應用價值。長久以來，由于其原文言語晦澀、推驗難以盡合等原因，受到許多微詞，傳承較為薄弱。但近年來，回歸經典在中醫界掀起了一陣熱潮，以及龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授不斷探索運用五運六氣學說，矢志于中醫的傳播和五運六氣臨床的研究，激勵了大批中醫人的學術自信，使五運六氣理論成為了臨床研究的熱點。

袁怡，六安市中醫院內分泌科副主任醫師，國家中醫藥管理局第一批全國中醫臨床特色技術傳承骨干人才，研究生導師，臨床經驗豐富。近年來師承顧植山教授，學習五運六氣理論，一直從事于糖尿病及相關并發癥的實驗及臨床研究，作為龍砂醫學流派后備傳承人，善于將五運六氣理論及六氣針法運用到疾病診療，且臨床效果顯著。筆者有幸跟師學習，受益良多。

1 消渴及其并發癥

消渴是以口渴、多飲、多尿而小便甜為癥的病證，《古今錄驗方》中有說，“渴而飲水多，小便數……甜者，皆是消渴病也”、“夫消渴者……每發即小便甜”。根據其臨床表現，主要指現代醫學的糖尿病。中醫對于糖尿?。ㄏ什。┑恼J識和研究淵源極長，在我國最早的中醫理論專著《黃帝內經》中首次提出了“消渴”之病名及病因病機，還根據糖尿病的不同表現作了不同的命名；消渴病的準確定義出自《古今錄驗方》；《金匱要略》中形成了關于消渴的辨證論治，且記載了糖尿病并發癥[1]。中醫學認為消渴的病因與飲食不潔、情志異常、先天稟賦不足、后天勞欲過度等有關；現在述及此病，多以“陰虛燥熱”概括之，但其病機較為復雜，可涉及肺、胃、肝、腎等多個臟腑，糖尿病日久病情不斷進展，導致上述涉及臟腑的損傷，出現多種并發癥。

中醫學認為，消渴日久，纏綿不愈，臟腑功能失調，津液輸布失司，且陰虛內熱，虛火不斷灼傷津液，使氣陰虧耗，陰損及陽，而致氣血陰陽俱衰，晚期合并肺痿、雀目、內障、聾盲、水腫、痹證、癰疽病等，即為消渴病并發癥?！督饏T要略》中有“肺痿為病，……或從消渴……得之”和“月下有臥蠶，……脈伏，其人消渴”之記載。《靈樞·師傳篇》云：“夫熱中消癉，則便塞”?！妒備洝酚小按瞬。ㄏ剩┚貌挥転樗[癰疽之病”的闡述?！度摗分幸灿小胺蛳收叨嘧兠@盲目疾”的記錄。因此，作為患者致殘和死亡的主要原因，糖尿病相關并發癥無疑是影響糖尿病病人預后的重要因素。

2 五運六氣理論

五運六氣，簡稱運氣。五運六氣理論以陰陽、五行、干支甲子等為工具，通過獨特的運算方法總結一定周期內氣候變化規律，再從氣候與疾病相關的角度闡明疾病發生及發展變化，對中醫臨床辨證治療常見病、流行病、疑難雜癥及傳染病等有重要的指導意義。運氣學探索研究五運六氣、開闔樞理論與人體健康及疾病診療的關系，是中醫天人相應、因時因地因人制宜、未病先防、既病防變等理論的體現[2]。在《黃帝內經》中占有重要的地位，也是中醫學對外感疾病病因認識的源頭，可以說“五運六氣鈐百病”。

運氣學說的基本內容包括干支甲子、五運、六氣和運氣同化等方面。五運即木運、火運、土運、金運、水運，分別配以天干，用來推測各年歲運和五個季節的氣候變化規律，六氣，即風、熱、火、濕、燥、寒，分別配以地支，用來推測各年歲氣和六個時段的氣候變化規律。五運和六氣在運用時是相結合的：“天干取運，地支取氣”，從年干推算五運，從年支推算六氣，并從運與氣之間，觀察其生治與承制的關系，以判斷該年氣候的變化與疾病的發生，因此，對預防疾病的發生及臨床診療思路產生重要影響。

3 五運六氣理論臨床應用

3.1 運氣方的應用

五運六氣的臨床應用，常常以《三因司天方》為基礎。三因司天方為宋代陳無擇所創制，以五運六氣理論為指導，天干配五運，地支配六氣，制五運時氣民病證治方10首，包括六甲附子山茱萸湯、六乙紫菀湯、六丙黃連茯苓湯等；六氣時行民病證治方6 首，包括子午備化湯、寅申升明湯、卯酉審平湯等，共計16方[3]。運氣方繼承了《黃帝內經》君臣佐使、適大小為制、性味法則等原則，以運氣理論、五味生克規律等為基礎，因時、因地、因人制宜，靈活運用于臨床。五運時氣民病證治方是針對《素問·氣交變大論》所論述的五運之化，太過不及之年而制；六氣時行民病證治方是針對《素問·六元正紀大論》所論述的六個司天之政而制。陳無擇曰：“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙歲, 乃木火土金水太過, 五運先天；六丁、六癸、六己、六乙、六辛歲, 乃木火土金水不及,為五運后天, 民病所感, 治之, 各以五味所勝調和, 以平為期”。三因司天方在五運六氣理論的指導下應用于臨床多種疑難病癥，且效果顯著。

3.2 以“開闔樞”理論為基礎的開闔六氣針法

三陰三陽之“開、闔、樞”，首見于《素問·陰陽離合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[4]。是中醫陰陽學說的一大特色。龍砂醫學流派傳承人顧植山教授根據《黃帝內經》中陰陽離合理論，開創性地繪出了“顧氏三陰三陽太極時相圖（圖1）”和“顧氏三陰三陽開闔樞圖（圖2）”，清晰地展現出人體三陰三陽六氣盛衰的運行節律，這是“龍砂開闔六氣針法”的理論基礎[5]。后由傳承人陜西寶雞市中醫院王凱軍主任創制的一種新的針法，在全身隨處可以作開闔樞太極圖（以頭部應用最廣，圖3），廣泛應用于臨床實踐，結合中藥內服，減輕病人的痛苦，收到良好療效。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖3 以百會為中心的頭部針刺圖

4 醫案舉隅

4.1 糖尿病胃輕癱

患 者許某，男，34 歲，1986 年05 月10 日生，2021 年05 月08 日初診。主訴：反復多飲多尿13年，惡心、嘔吐半天。病史：患者1 型糖尿病病史13 年，現予門冬胰島素三餐前聯合地特胰島素睡前皮下注射降糖，血糖控制不佳。反復發生惡心嘔吐癥狀，既往安醫一附院完善電生理、胃鏡等檢查診斷為“糖尿病胃輕癱”，曾予抑酸護胃、止嘔、促胃動力等對癥處理，效果改善不佳，癥狀反復發作。此次因早餐后出現惡心、嘔吐，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，伴有少量褐色液體，遂來求診。癥見：面色蒼白，語聲低微，煩渴、嘔吐，全身乏力，手足寒，時有心慌、胸悶，小便頻，大便尚可，納差，夜間睡眠不佳，舌淡紅，苔白厚，脈弦細。西醫診斷：1 型糖尿病，糖尿病胃輕癱；中醫診斷：消渴病兼證，嘔吐；辨證：寒濕內盛，以溫中散寒，和胃降逆為治則。

處方：川黃連6g，云茯苓10g，炙遠志6g，炒車前子10g（包煎），通草6g，麥冬10g，姜半夏6g，炙甘草6g，酒黃芩6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

另配合龍砂開闔六氣針法：取太陰、陽明，留針30min。

2021 年05 月15 日復診：服上方后患者乏力、手足寒癥狀改善，現無嘔吐，仍有煩渴、惡心感，心悸，晨七點左右明顯，納寐一般，舌邊尖紅，苔白厚，脈弦細。處方改為：炒酸棗仁15g，青皮6g，炙甘草6g，檀香6g，法半夏10g，干姜6g，車前子10g，丁香1g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。行龍砂開闔六氣針法1次，取少陽、少陰、太陰、陽明，留針30min。

2021 年05 月22 日三診：訴諸不適主訴均已改善，繼以原方調理善后，處方同二診共7付，并再行龍砂開闔六氣針法，具體取穴同二診。

按語：患者丙寅年出生，歲水太過，寒氣流行，邪害心火，容易煩渴、嘔吐心悸，手足寒，故予丙年的運氣方川連茯苓湯主之，陳無擇在《三因極一病證方論》中有云：“黃連茯苓湯，治心虛為寒冷所中，身熱心躁，手足反寒，心腹腫病，喘咳自汗，甚則大腸便血”[6]?；颊咚\太過，使之腎水受病，水氣淫邪乘克心火而發病，即為火熱之病，川連茯苓湯不因其寒濕而使以辛熱溫化，不因其蘊熱而大肆寒涼清化。此方重用黃連之苦，平其上下之熱；黃芩逐水濕、清表熱，以瀉其內外之邪；茯苓、半夏通利陽明；甘草實土御水，皆不以表象為慮，而是從根本上解決其心火被寒水湮沒、水濕郁熱之難題。另予龍砂開闔六氣針法，取太陰、陽明固護脾胃之氣，緩解患者嘔吐癥狀。二診時患者仍有惡心感，心悸，并在晨時七點較為明顯，為少陽欲解時，合患者為寅年出生，少陽相火司天，厥陰風木在泉，少陽相火盛，故改為寅年運氣方升明湯加減瀉少陽火改善患者心悸、惡心感。歲上相火，下屬風木，方中酸棗仁酸平，藥性平和，本入肝經，膽為其相依之腑，故可養肝斂陰，清膽熱，助少陽之火以清泄，佐以車前子甘寒，泄肝家風熱，檀香咸寒柔肝瀉火，甘草緩肝之急、瀉火，半夏降逆止嘔、生姜溫中止嘔，合青皮、丁香加強止嘔之功。再次予龍砂開闔六氣針法，取少陽、少陰、太陰、陽明，以健脾胃，滋陰瀉膽熱。

4.2 糖尿病腎病

患者汪某，女，49 歲，1972 年08 月13 日生，2021 年09 月04 日初診。主訴：雙下肢水腫3 年余，加重伴胸悶乏力1 月。病史：患者有糖尿病病史17年，予胰島素聯合阿卡波糖片降糖，血糖控制欠佳，自測晨起血糖（空腹）超過10mmol/L，餐后2h 血糖超過13mmol/L。三年前開始反復出現下肢水腫，腰膝酸軟，多次至醫院救診，診斷為糖尿病腎病，此后癥狀反復發作，纏綿不愈。1 月前患者再次出現眼瞼、雙下肢水腫、胸悶乏力，遂前來就診。癥見：眼瞼、下肢水腫，活動后胸悶氣喘，畏寒怕冷，全身疲乏無力，關節疼痛，腰膝酸軟，納差，寐差，盜汗，尿頻，尿中泡沫多，大便偏干，舌紫紅苔少，脈沉細。輔檢：空腹血糖14.65 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，尿蛋白（+）。西醫診斷：2 型糖尿病，糖尿病腎病；中醫診斷：腎消；辨證：陰陽兩虛夾瘀，以溫陽益腎，健脾利濕為治則。

處方：制五味子10g，制附片6g，大熟地20g，砂仁6g，鹿角霜6g（先煎），巴戟天20g，鹽杜仲10g，山萸肉10g，云茯苓20g，生白術10g，川桂枝10g，炙甘草6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

另配合龍砂開闔六氣針法：取太陰、太陽、陽明、少陰，留針30min。

2021 年09 月11 日復診：服上方后患者眼瞼、下肢浮腫減輕，全身疲乏無力、怕冷等癥狀明顯改善，時有胸悶、心悸，大便偏干，舌紫紅苔白膩，脈象沉細。原方砂仁改為10g，加丹參20g，檀香6g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。行龍砂開闔六氣針法1次，具體取穴同前。

2021 年09 月18 日三診：患者精神良好，訴無心悸胸悶，眼瞼、下肢水腫明顯好轉，納寐可。二便正常。繼服二診方14劑以鞏固療效。

按語：患者生于1972 年08 月13 日，為壬子年四之氣，太陰濕土主氣，少陰君火司天，陽明燥金在泉之時；發病時間2021 年08 月04 日左右，為辛丑年四之氣，腎水不及之年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，太陰濕土加臨少陽相火。患者水腫、乏力，腰膝酸軟，畏寒怕冷，舌紫紅苔少，水不及之象明顯，陳無擇在《三因極一病證方論》云：“腎虛坐臥濕地，腰膝重著疼痛，腹脹滿，濡泄無度，步行艱難，足痿清厥；甚則浮腫，面色不?！?。故予六辛年五味子湯合苓桂術甘湯加減，以補腎水化濕降逆。腎中之陰弱，則痿痛而類冤，即腰膝酸軟，故五味子湯用附子，急助腎陽，遍走經絡，再佐以熟地甘苦悅下之味，填補腎陰，五味之酸斂，收陰陽二氣，固護封藏。巴戟甘溫，除痹之效，鹿茸咸溫，補血益髓。精不足者，補之以味，肝欲辛，補之以杜仲；肝喜酸，與之以萸肉之酸，兩藥同行，另可除濕痹而利關節。此外配合苓桂術甘湯增強健脾利濕之功效；患者畏寒，干姜用之溫胃散寒?；颊甙l病時間為辛丑年，太陰濕土加臨少陽相火，令寐差，大便偏干，故龍砂開闔六氣針法，取太陰、太陽、陽明、少陰。二診時患者仍有胸悶、心悸，大便偏干，舌紫紅，夾瘀癥狀明顯，故在五味子湯合苓桂術甘湯加減的基礎上，另予丹參飲以活血祛瘀，行氣止痛，以助病證之除。

4.3 糖尿病周圍神經病變

患者趙某，男，48 歲，1973 年12 月29 日生，2021年02月28日初診。主訴：反復口干多飲多尿8月，四肢麻木冷痛1月余。病史：患者8月前開始出現口干多飲多尿、體重下降，后住院完善相關檢查確診為“1型糖尿病”，予四次胰島素皮下注射降糖，后因自身操作不便改為預混胰島素早晚兩次注射聯合阿卡波糖片降糖，血糖波動大，空腹血糖波動在3.9-7.9mmol/L，餐后2h 血糖波動在10.2-20.4mmol/L。此次因四肢麻木冷痛就診我院。癥見：面色蒼白，頭暈、乏力，畏寒怕冷，四肢麻木冷痛，以下肢為甚，納寐一般，小便多，大便正常，舌淡苔白膩，脈沉。查體：踝反射、溫度覺、痛覺、振動覺稍減弱。輔檢：肌電圖示周圍神經神經源性損害。西醫診斷：1 型糖尿病，糖尿病周圍神經病變；中醫診斷：消渴痹證；辨證：寒濕凝滯，以散寒祛濕止痛為治則。

處方：川牛膝15g，宣木瓜10g，制附片6g（先煎），茯神10g，大熟地20g，炙甘草6g，覆盆子10g，西防風10g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2021 年03 月06 日復診：服上方后患者口干多飲多尿癥狀改善，無明顯頭暈乏力，四肢麻木癥狀改善，下肢仍有冷痛不適，納寐尚可，舌淡苔白膩，脈沉。原方加懷牛膝15g，西當歸15g，赤芍10g，遼細辛3g，通草6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2021 年03 月13 日三診：患者下肢冷痛癥狀明顯改善，無其他不適主訴。

按語：患者就診時為辛丑年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，寒濕盛，阻滯脾胃，患者口干多飲多尿多食，四肢麻木冷痛，頭暈乏力，予丑未備化湯以散寒祛濕止痛。丑未之歲，陽氣不利，民病腹脹跗腫，血溢，寒濕等癥，寒濕合邪可知。備化湯主要用酸苦甘溫藥物來治療濕寒之邪，此方君以附子大熱之品通行上下，逐濕除寒，但陰極之至，則陽必伸，濕中之火逼血上行，佐以熟地，涼沸騰之血，并以制附子之剛。覆盆味甘平，補虛續絕，強陽益陰。牛膝、木瓜化濕，治關節諸痛，即經所謂贊其陽火，令御其寒之大法也，防風加強散寒除濕之功效。茯神寧心安神，甘草味甘，性平，可溫土，且可制約地黃之粘膩，并可緩附子之傷陰。后因患者下肢冷痛癥狀明顯，二診時在備化湯基礎上配當歸四逆湯加減，增強散寒之功，改善手足厥寒，舌淡苔白，脈沉之癥狀。

5 結語

從袁師運用五運六氣理論治療消渴相關并發癥的醫案中，體會到了“五運六氣鈐百病”的含義，作為中醫基礎理論的一部分，運氣學說無疑解決了許多疑難雜病。作為中醫學天人合一、整體觀念思想的體現，五運六氣理論中的運氣方配伍考究，藥物應用精準，奠定了中醫方藥學的理論基礎，同時也是中醫方劑學的淵源根由，為臨床診療開辟了新的思路，對于指導臨床實踐有巨大價值。但臨床上，時間因運氣而不同，地理因南北而有別，人體因肥瘦而質異，所以表面上同為一癥候，但由于時間、地理、人體不同，則其癥候不同，所制方藥也是不同的?！氨叵葰q氣，毋伐天和”，這是《內經》反復告誡后世醫家的。因此臨床上要注意因時、因地、因人制宜，靈活把握人體發病及診療與運氣學說的關系，不可拘泥于陳式[7]；此外，運氣方的應用應和辨證相結合，不可拘泥于《三因司天方》中的16 首，還可與經方相配合?？傊?，無論何種疾病，醫家都可從五運六氣理論上著手，充分發揮其中醫優勢指導臨床，施救于患者。