早期精細化護理對ICU重型顱腦損傷患者VAP發生的影響

陳景 孫艷艷

聊城市人民醫院腦科醫院重癥監護室 252000

重型顱腦外傷是在間接或直接性的暴力作用下，造成頭部腦挫裂傷、顱內血腫、多發顱骨骨折或腦干損傷等創傷〔1〕，因病情險惡、并發癥與病死率極高等因素，術后患者仍需在ICU重癥病房內經機械通氣等輔助設備，改變或替代其呼吸運動〔2〕。然而在給予患者呼吸支持的同時，皮下氣腫、氣管食管瘺、感染性休克等并發癥也隨之增加，其中以呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見，伴有極高發生率與病死率〔3〕。據相關研究表明，患者經機械通氣時間每多一日便增加1%～3%的相關性肺炎發生率〔4〕，隨即延長ICU停留時間與住院時間，對其生存質量造成嚴重影響，且患者因長期被限制活動，通常伴有吞咽功能、臟器功能、言語功能以及運動等功能障礙〔5〕。早期精細化護理在體現以患者為中心的理念基礎上，旨在通過采取針對性治療方案，幫助其提升肌肉效能與改善植物神經功能，以減少因病原菌侵襲機會増多、免疫機制減弱兩大方面的危害，從而縮短機械通氣時間與住院費用，改善生存質量及預后〔6〕。該模式已在急性心肌梗死、腦卒中、慢性衰竭等不同類型的危重癥患者中實施〔7〕，皆獲得良好療效。本研究旨在探討早期精細化護理對ICU重型顱腦損傷患者VAP發生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年6月至2019年6月聊城市人民醫院腦科醫院ICU重型顱腦損傷患者64例，采用便利抽樣法分為對照組與觀察組，各32例。對照組男13例，女19例；年齡18～65歲，平均(46.26±15.13)歲；受傷原因：毆打8例，車禍13例，高處墜落11例；損傷類型：硬膜外血腫10例，彌漫性軸索損傷14例，腦干傷8例。觀察組男17例，女15例；年齡18～62歲，平均(45.21±14.79)歲；受傷原因：毆打9例，車禍11例，高處墜落12例；損傷類型：硬膜外血腫13例，彌漫性軸索損傷10例，腦干傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因以及損傷類型等基本資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合重型顱腦損傷診斷標準；②昏迷時間<6 h；③無嚴重心、腎、肝、肺等臟器疾病；④病程>2 w；⑤自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①呼吸功能衰竭者；②伴有智力交流障礙；③伴有聽力、語言障礙者；④伴有急性心肌梗死；⑤不愿參與研究者。

1.2 方法

對照組給予患者常規機械通氣保障機體氧供、腸內/腸外營養支持、每日撤機評估、為預防深靜脈血栓，患者四肢、皮膚與體位護理、維持電解質平衡、鎮靜鎮痛以及加強病區消毒工作，觀察組在此基礎上實施早期精細化護理，具體操作流程。

1.2.1建立干預小組 由本院高年資的ICU醫師、康復技師、支氣管鏡室專業醫師與主管護師各1名以及有5年以上工作經驗的2名護理人員共同組建該護理干預小組。支氣管鏡室與康復技師與對組內人員進行早期康復理論與臨床實踐操作等相關培訓；ICU醫師負責把控小組人員全程工作安排與協調分配；主管護師全程協助醫師完成臨床護理工作與督促護理人員工作完成度。經共同查閱并借鑒國內外該護理應用于各臨床的研究效果，結合本院患者個人資料與病情評估進行組內交流和討論，在患者入住ICU 48 h，各生命體征平穩后，開始實施早期康復精細化護理，期間可根據特殊狀況臨時調整護理計劃，以確保干預質量。

1.2.2早期康復管理

1.2.2.1良肢位擺放 因重型顱腦損傷患者通常合并伴有肢體功能障礙，若失去自主活動，被制動時間>3 w，將導致關節周圍變為致密結締組織，造成關節攣縮變形〔8〕。因此，醫護人員分別以每2 h時間更換1次的時間，將肢體置于干抗痙攣的位置，為患者采取健側臥位、仰臥位、患側臥位3種體位。

1.2.2.2電刺激、針灸療法 據不同患者電診斷結果選擇治療時間、電極、處方、部位以及運動點，并在治療前向患者家屬說明其原理與過程中的正常現象，以減輕患者及家屬擔憂，治療期間注意患者于肌肉收縮情況。同時針對患者個體病情，對其上肢肩井、合谷、外關等穴位，下肢陽陵泉、足三里以及地倉、取頰車、太沖等下肢與面部穴位進行每日一次的針灸治療〔9〕。

1.2.3吞咽訓練 以不同患者的主要障礙情況，分別采取膈肌、腹肌的神經肌肉、面口咽部肌肉電刺激反饋治療，并在患者早期處于昏迷狀態下，進行面部肌肉與口腔按摩，待患者清醒后，開展舌運動閉鎖聲門訓練、進食、唇運動、空吞咽以及攝食等訓練。

1.2.4早期口腔護理 與插管前采用0.1%的聚維酮碘紗塊，在2 min內按照外/內側面→咬合面→頰部→舌面的順序，將口腔擦洗干凈，同時取出已浸泡在0.1%聚維酮碘液15 s左右的兒童軟毛牙刷放入 分別以豎/橫刷法將牙齒內外側與頰部、舌面刷洗干凈。刷牙順序為外側面→內側面→咬合面→頰部→舌面。床頭抬高至20°～30°，在記錄與檢測插管至門齒深度與氣管導管內氣囊壓、吸凈呼吸道與口腔內分泌物后，開始進行固定患者插管、注射器抽取0.1%聚維酮碘、不同方向的牙舌面、腭、頰部與咽喉沖洗與吸出沖洗液等系列工作，直至沖洗干凈為止，該護理需2名護士共同操作。

1.2.5早期益生菌應用護理

1.2.5.1標本采集與準備 呼吸道細菌培養標本來源于患者的肺泡灌洗液，在檢查工作是否可正常運行、給予纖維支氣管鏡消毒、準備去甲腎上腺素、注射器與生理鹽水等物品后，在專業醫師的指導下開始護理操作。

1.2.5.2操作步驟 選擇將進行灌洗的右肺中葉或左肺舌段，經活檢孔注入利多卡因1～2 ml行灌洗肺段局部麻醉，同時與相應肺段依次注入<50 ml的常溫生理鹽水，最終負壓吸引回收灌洗液，將其裝入無菌痰培養壺中后，在半小時內送至細菌培養鑒定與藥敏。操作期間為減少對患者造成的負面損傷，護理人員將迅速完成相關工作，患者若出現心率過速、血氧飽和度下降等異常現象，將立即停止操作及采取相應護理措施。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術后VAP、損傷壓迫、胃腸脹氣、通氣不良并發癥發生率，并發癥總發生率=(VAP+損傷壓迫+胃腸脹氣+通氣不良)例數/總例數×100%，發生率越高表示患者預后效果越差。②利用本院自制評估表，對兩組患者干預后的住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間進行評分對比，住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間越短說明干預效果越良好。③急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分〔10〕：根據患者年齡、慢性健康狀況、急性生理學組成的評分表，該表總分值為71分，本研究在兩組患者干預后4 w內進行評分對比，得分越高，說明患者預后越差，反之，則病情恢復好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者并發癥情況

干預后，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥總發生率(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者預后情況

干預后，觀察組患者住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者預后情況

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分情況

干預后，觀察組患者APACHEⅡ評分明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分

3 討論

隨著現代社會經濟不斷提高，建筑業與高速交通工具隨之迎來高速發展，交通事故、高空墜落、建筑工地以及極限運動等因素，成為顱腦損傷發生率不斷上升的主要原因之一〔11〕。據有關研究數據顯示〔12〕，每年約有60萬人發生顱腦損傷，其中伴有30%～50%的病死率，在臨床法醫鑒定中概率為25%，分別包含頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。ICU作為管理各科重癥與術后高危患者的集中病房，集中了高尖醫療儀器、掌握專業救治經驗的醫護人員，是危重醫學發展的必然產物〔13〕。在醫學科技發展下，ICU重癥病房中有39%的患者皆采取機械通氣治療〔14〕，機械通氣已成為危重患者呼吸支持的普遍治療手段，患者可借助該設備建立肺泡與氣道之間的壓力差，改變或替代自主呼吸運動。

由于顱腦損傷患者時常產生顱內缺氧腫脹，導致繼發性損傷而造成腦細胞的大量死亡，據有關數據表明〔15〕，約有50%的患者機械通氣中伴有高鈉血癥、彌漫性軸索損傷以及呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥，因此促使患者腦神經細胞恢復以早日蘇醒，顯得尤為重要。早期精細化護理作為有目的、有組織的護理模式，針對不同患者個體病情與身體機能，通過系統化、動靜結合、循序漸進的護理原則，幫助患者早日增強肌力、恢復肢體功能與提高生存質量〔16〕

重型顱腦外傷患者因神經細胞損傷與神經興奮沖動傳導發生障礙，導致其四肢肌肉出現有失神經支配，極易引發肌無力與肌肉萎縮現象，致使患者運動抵抗力下降，從而產生肺部細菌定植感染〔17〕。因此，在患者入住ICU 48 h，各生命體征平穩后，開始實施良肢位擺放、電刺激、針灸療法與吞咽訓練方面的額早期康復管理，以加速腦側支循環建立這一代償過程，刺激肌肉群與模擬正常的自主運動，促進神經中樞信息整合、腦細胞周圍組織與代償功能的重建，預防及降低其VAP、關節畸形與肌肉痙攣等發生率〔18〕。有關研究發現，口腔衛生狀況與VAP發生伴有直接關系〔19〕，然而現臨床對經口氣管插管患者的口腔護理通常注重于后期的護理，對細菌入侵的第一道關口較為疏忽。因此，本研究采取插管前口腔擦洗與刷洗/沖洗的早期護理，將口腔多個特殊部位的污垢徹底清除，降低其口咽部黏膜與插管壁上細菌的吸附能力，有效控制及預防肺部感染現象〔20〕。VAP作為以革蘭氏陰性桿菌為主要病原菌的肺部感染性疾病，可分為早發型與遲發型兩類，有研究表明〔21〕，早發型VAP 通常發生與機械通氣的48 h～4 d內，病原體可在插管時定植，且引發肺炎鏈球菌性、葡萄球菌感染，另一類則發生與插管后及拔管后的4 d內，其主要是胃肺途徑時細菌的逆行定植，由G-和假單胞菌感染所致。故本研究采取早期益生菌應用，通過一系列護理措施干預，維持消化道適宜PH值，減少患者胃-肺途徑的VAP發生率。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間低于對照組，APACHEⅡ評分明顯優于對照組。表明以上護理措施可有效改善患者吞咽肌群的協調性與靈活性、減少胃腸道定植菌與侵入細菌與誤吸，進而降低VAP的發生率〔22〕。

綜上多述，對ICU重型顱腦損傷患者采取早期精細化護理干預，可顯著降低患者APACHEⅡ評分、ICU與機械通氣時間，并明顯減少VAP等不良并發癥現象發生率，改善患者預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突