胃癌老年患者術前衰弱現狀、相關影響因素及護理措施

陳瑤 楊亞娟 高丹 楊璐

上海長征醫院肝臟外科 200003

衰弱是一種老年綜合征，具體表現為機體的生理儲備能力下降，健康缺陷累積增多，因身體不良健康狀態而導致危險后果的可能性顯著增加，與多種不良結局相關，包括跌倒、譫妄、住院時間較長、術后感染、日常生活能力失能、預期壽命縮短和死亡。衰弱的老年患者身體各系統器官功能退化，尤其是心肺循環等重要生命支持器官功能和代償能力都顯著下降，如果再加上大型手術所造成的應激反應，其住院相關風險明顯增加。相應的照護與醫療費用也同比翻倍，增加各項醫療開支和負擔。2012年，美國外科學會/美國老年協會共同發表的《優化老年手術患者術前評估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中，可見衰弱狀態對于圍術期老年患者管理的意義日趨重要。國外已有大量關于老年患者術前衰弱評估篩查與干預、治療的文獻。反觀國內，相關的單中心或多中心臨床病例隊列研究結果相對匱乏，老年患者術前老年衰弱發生影響因素的研究一直未得到足夠的重視。故本研究旨在調查及分析胃癌老年患者術前衰弱的危險因素，為進一步構建圍手術期干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣方法選取2018年12月至2020年2月在上海長征醫院住院的胃癌老年患者240例作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②準備接受胃癌胃大部切除術手術治療；③同意參加本研究；④胃癌TNM分期為中期的患者。排除標準：①長期臥床、失能；②合并有甲狀腺、腎上腺功能低下等可能導致衰弱樣表現的基礎疾病；③重度癡呆，精神障礙，無法正常溝通并完成問卷調查。240例研究對象中，男162例，女78例；年齡65～93歲，平均(71.41±5.91)歲。患者及家屬簽署知情同意書，研究經過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 調查工具

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衰弱評估工具 根據使用Fried表型工具在患者入院48 h內評估衰弱。評估維度共有五項，內容包括非自主性體重下降、自我感覺疲乏、活動減少、步速減慢與握力減弱。每一項計1分。加和后取總分評估，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

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一般資料調查表 研究者通過查閱文獻，自行設計一般資料調查表，內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入水平、日常鍛煉、睡眠情況等。文化程度根據畢業院校層次分類，收入水平根據上海市2018年上半年人均收入分類。

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相關因素調查問卷 在查閱大量老年衰弱論文文獻的基礎上，廣泛咨詢相關專家，自行設計胃癌患者老年衰弱相關因素調查問卷。包括家族肥胖史、用藥、夜間睡眠情況、吸煙飲酒史、慢性病史、跌倒史、骨折史、獨居、共病等。

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血標本檢測指標 有研究表明，衰弱患者有時會出現一些檢驗指標的變化，如C反應蛋白、白介素等炎癥因子，白蛋白、血紅蛋白等營養間接指標。因此本研究于患者入院24 h內采集患者外周血送交本院檢驗科進行檢測，檢測指標包括白細胞、血紅蛋白、C反應蛋白、血清肌酐、白蛋白。血檢驗是否異常根據通用檢測指標正常值判斷。

1.3 資料收集方法

為確保本次調查結果準確有效，本課題組對調查人員進行統一培訓，告知此次調查的目的、意義、問卷填寫注意事項等，減少因調查者不同引起的偏差。患者入院后48 h內，征得患者及家屬同意后，對患者進行衰弱評估，指導患者填寫問卷后當場收回。得到數據后經兩人核對無誤后錄入。血標本檢測指標由主管護師抽取患者入院時的外周血，送交本院檢驗科檢測所得并錄入電腦。

1.4 統計學方法

所有數據分析采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以頻數和百分比表示，計量資料以表示。單因素分析采用

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檢驗和方差分析，多因素分析采用二元線性回歸分析。

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<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象術前老年衰弱的發生現狀

本次調查中發放問卷250份，回收240份，回收率為96%。納入統計的240例研究對象中，衰弱者45例，占18.7%，衰弱前期者117例，占48.8%，非衰弱者78例，占32.5%。

2.2 不同人口學特征的研究對象術前老年衰弱發生率比較

根據衰弱表型評估結果將240例患者分成三組(衰弱組45例，衰弱前期組117例，非衰弱組78例)，文化程度、日常鍛煉、夜間易醒或早睡對老年患者術前衰弱的發生差異有統計學意義(

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<0.05)。性別、年齡、居住方式及收入水平對老年衰弱發生差異無統計學意義(

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>0.05)，見表1。

表1 不同人口學特征的胃癌術前老年患者衰弱發生率對比〔(%)〕

組別例數性別男女年齡60～69歲70～79歲80歲及以上文化程度中專及以下高中及以下本科及以下非衰弱組7854(69.2)24(30.8)51(65.4)18(23.1)9(11.5)54(69.3)15(19.2)9(11.5)衰弱前期組11775(64.1)42(35.9)57(48.7)43(36.8)17(14.5)99(84.6)15(12.8)3(2.6)衰弱組4533(73.3)12(26.7)15(33.3)21(46.7)9(20.0)39(86.7)3(6.7)3(6.7)χ2或t值2.842.15932.808P值0.2420.340<0.001組別例數居住方式家人同住獨居月收入水平(元)≤5 435>5 435日常鍛煉否是夜間易醒或早醒無1～2次/w≥3次/w非衰弱組7875(96.2)3(3.8)71(91.0)7(9.0)36(46.2)42(53.8)66(84.6)6(7.7)6(7.7)衰弱前期組117108(92.3)9(7.7)112(95.7)5(4.3)87(74.4)30(25.6)84(71.8)21(18.0)12(10.3)衰弱組4542(93.3)3(6.7)44(97.8)1(2.2)24(53.3)21(46.7)30(66.7)6(13.4)9(20.0)χ2或t值2.3960.65334.29827.778P值0.3020.437<0.001<0.001

2.3 其他危險因素對研究對象術前老年衰弱發生率的影響

體重指數(BMI)、術前多重用藥、家族肥胖史、住院前跌倒、共病對老年患者術前衰弱的發生差異有統計學意義(

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<0.05)，見表2。

表2 其他危險因素對研究對象術前老年衰弱發生率的影響

組別例數BMI多重用藥是否一年內住院是否非衰弱組7823.93±2.9057(73.1)21(26.9)9(11.5)69(88.5)衰弱前期組11721.70±3.3881(69.2)36(30.8)9(7.7)108(92.3)衰弱組4521.70±3.3824(53.3)21(46.7)3(6.7)42(93.3)χ2或t值-2.88910.7652.336P值0.0050.0050.311組別例數家族肥胖史有無住院前跌倒史有無共病有無非衰弱組7827(34.6)51(65.4)3(3.8)75(96.2)36(46.1)42(53.9)衰弱前期組1179(7.7)108(92.318(15.4)91(84.6)45(38.4)72(61.6)衰弱組459(26.7)36(80.0)6(13.3)39(86.7)18(40.0)27(60.0)χ2值44.64912.9638.003P值<0.0010.0020.018

2.4 對患者的白細胞、血紅蛋白、C反應蛋白、血清肌酐、白蛋白實驗室指標與衰弱發生進行方差分析

異常的C反應蛋白、血紅蛋白、白蛋白、血清肌酐指標與老年衰弱狀態的聯系存在明顯統計學意義(

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<0.05)，見表3。

表3 血檢驗指標對胃癌老年患者衰弱發生率的影響〔(%)〕

組別例數白細胞異常正常C反應蛋白異常正常血紅蛋白異常正常血清肌酐異常正常白蛋白異常正常非衰弱組7836(46.2)42(53.8)67(73.1)21(26.9)67(73.1)21(26.9)18(23.1)60(76.9)75(96.2)3(3.8)衰弱前期組11766(56.4)51(43.6)72(61.5)45(38.5)96(82.1)21(17.9)27(23.1)90(76.9)99(84.6)18(15.4)衰弱組4524(53.3)21(46.7)27(60.0)19(40.0)42(93.3)3(6.7)3(6.7)42(93.3)45(100.0)0(0.0)χ2值3.9796.69515.56412.30826.229P值0.1370.035<0.0010.002<0.001

2.5 研究對象術前衰弱發生影響因素的多分類Logistic回歸分析

文化程度、日常鍛煉、夜間睡眠情況、BMI、家族肥胖史、多重用藥、跌倒史、共病、C反應蛋白，血紅蛋白濃度，血清肌酐濃度，白蛋白濃度等，并進行變量賦值，采用多分類Logistic 回歸結果分析發現，多重用藥、日常鍛煉、C反應蛋白是影響住院老人術前衰弱的主要因素，見表4～5。

表4 自變量賦值方式

自變量賦值方式自變量賦值方式文化程度小學=1,初中=2,高中=3,本科=4跌倒史否=0,是=1日常鍛煉否=0,是=1共病否=0,是=1夜間易醒或早醒(次/w)無=0,<1=1,1～2=2,3～=3C反應蛋白(mg/L)<10=0,10～=1BMI(kg/m2)<24=1,24～=2,26～=3血紅蛋白濃度(g/L)<110=1,110～=0,150～=1家族肥胖史否=0,是=1血清肌酐濃度(μmol/L)<58=1,58～=0,110～=1多重用藥否=0,是=1白蛋白濃度(g/L)<30=1,30～=0,40～1

表5 胃癌老年患者術前老年衰弱的多分類Logistic回歸分析結果(=240)

因素β值標準誤差Wals值95%CIP值文化程度0.3180.3850.6800.646～2.9250.410日常鍛煉0.4030.3643.6190.950～1.7790.017BMI-0.2280.3800.3600.378～1.6770.249家族肥胖史-0.2790.7240.1480.183～3.1290.700多重用藥-0.9040.4045.0030.405～0.9650.025跌倒史-1.2701.0801.3830.034～2.3310.240共病-0.2510.6580.1460.354～4.6660.501C反應蛋白0.9060.3526.6051.240～4.9350.009血紅蛋白濃度-0.1000.5060.0390.335～2.4410.843血清肌酐濃度-0.5550.5511.0150.195～1.6900.314白蛋白濃度-0.2510.5960.1780.242～2.5000.673

3 討論

3.1 胃癌老年患者術前衰弱的現狀不容樂觀

衰弱在手術人群中的發生率為4.1%～50.3%，在高齡手術人群中高達41.8%～50.3%。對于普外科老年患者，衰弱增加了術后不良健康結局的發生風險，包括術后并發癥及病死率、住院時間延長及健康資源消耗增加等。本次調查研究對象衰弱發生率，衰弱前期發生率遠高于廖春霞等以社區老人為研究對象的調查結果，分析原因可能是由于胃癌屬消耗性疾病，衰弱發生率更高。胃癌老年住院患者本身能量攝入量低，蛋白攝入不足，容易發生營養不良、肌力降低等情況。這與王燕秋等、陳凝等以胃腸道疾病住院患者為研究對象的研究結果相近。根據人口統計數據，2025年我國老年人口數量將達到3億，世界范圍內每年進行約3.13億次手術，其中老年人進行外科手術的頻次是其他年齡組人群的4倍。一項研究證明，衰弱會增加術后短期及長期并發癥的發生風險。因此，術前衰弱篩查與醫護管理有重大意義。衰弱的診斷和評估目前缺少統一的金標準，本研究選取了Fried教授設計的Fried衰弱表型，該標準簡便易行，排除了帕金森病、卒中史、認知功能異常及抑郁患者，目前在臨床和研究中應用最多。

3.2 胃癌老年患者術前衰弱發生的影響因素分析

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不同人口學特征的影響 患者受教育程度、日常鍛煉、夜間睡眠情況對胃癌老年患者術前衰弱的發生有影響，受教育的程度越高，進行日常鍛煉，夜間睡眠情況較好的患者不易發生衰弱。日常鍛煉與衰弱的發生率有顯著相關性，這也與多個研究結果相一致，衰弱人群有步速緩慢、步態不穩等軀體功能下降的表現，有研究表明，運動鍛煉對預防衰弱的發生有正向意義。運動可以增強肌肉力量，提高新陳代謝，改善各系統功能。郭金花等應用個體化多元運動干預的方式，能有效改善住院老年患者步速、機體功能狀態，改善老年人衰弱狀態，預防住院老年人發生跌倒。因此，為胃癌老年患者制定適宜的運動鍛煉計劃，進行術前干預是下一步的工作。

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衰弱危險因素影響 本次調查結果發現，BMI和家族肥胖史是衰弱的影響因素，與姚思華等研究結果接近一致，肥胖是心血管疾病的危險因素，而心血管疾病又與衰弱有相關性。然而多分類Logistic回歸分析提示，BMI和家族肥胖史并不是胃癌老年患者衰弱的主要影響因素，這可能與本研究中胃癌患者身上有禁食或進食較少，蛋白質等攝入減少，更容易發生體重下降及肌力下降有關。已有研究表明，營養狀態對肌少癥和衰弱有顯著的影響，體重下降在衰弱的篩查和評估中都是重要的指標。營養干預可以改善衰弱患者的營養障礙和體重減輕，提高機體的抗病能力。老年人群中，共病及多重用藥普遍存在，本調查提示，多重用藥與衰弱發生有顯著相關性，而共病與衰弱發生沒有顯著相關性。有研究顯示，藥物的不良反應與各器官功能減退有關，由于機體衰老，老年人的器官組織功能出現嚴重退化，尤其是肝、腎功能的衰退，對毒副作用耐受差，加上老年人自行停藥、同時服用多種藥物等不規律用藥行為，更易出現藥物副反應及致死性反應，增加醫療護理成本和不良預后風險可能。某些藥物如抗精神病藥物、抗膽堿酯能藥，已被證實與衰弱及相關因素有關。醫護人員術前應對老年患者進行用藥評估，減少不合理用藥情況，以避免衰弱的發展。已有研究證實衰弱老年人易發生跌倒，本調查數據分析也體現了這一點，衰弱及衰弱前期的胃癌患者跌倒的發生率大于非衰弱的患者。跌倒是老年人常見的健康問題，醫護人員在術前應當篩查有無跌倒史，在病房檢查室等場所設立扶手，預防跌倒的發生。

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異常血檢驗指標 多分類Logistic回歸分析中，術前C反應蛋白異常與胃癌老年患者術前衰弱發生有顯著相關性，這與Leng研究結果較一致。而白蛋白濃度、血肌酐濃度、血紅蛋白濃度是衰弱發生的獨立影響因素。由于胃癌患者三大營養素攝入受限，新陳代謝水平和物質合成能力下降，造成活動量下降和體質減弱，從而易發生衰弱。因此護理人員應該及時了解患者術前化驗結果，如血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、血清肌酐和C反應蛋白等有無異常，尤其C反應蛋白指標異常，提示隨后可能出現衰弱。

本現況調查中，胃癌老年患者術前衰弱率高于社區老年人，與胃腸道疾病住院患者類似或稍高。這提示醫護人員對住院胃癌老年患者應進行衰弱篩查和評估，提高對衰弱期和衰弱前期患者的關注度，早期發現并制定干預措施，進行圍術期干預。盡早有效篩查出衰弱的老年人，及時進行健康干預，可以延緩甚至逆轉老年人的衰弱狀況，預防不良健康結局。鑒于我國老年人衰弱研究尚處于起步階段，目前尚無廣泛推廣的衰弱評估工具，可應用簡單便利、能夠快速篩查的工具進行初步篩查。再結合衰弱相關因素，如日常鍛煉情況、多重用藥情況、異常生化指標、住院和跌倒史等方面，針對性進行運動、營養、合理用藥等干預措施，積極防止衰弱前期向衰弱期的轉變，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低患者住院花費，提高生命質量。

需要注意的是，本研究的調查對象和數據均為一段時間內集中獲得，針對老年患者衰弱現狀反映的也只是當前時間節點下的靜態情況。未對其進行長期追蹤和干預，未能反映動態變化。希望本研究能對下一步多學科聯合干預方案以及老年衰弱患者的動態追蹤分析提供參考依據。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突