產后出血導致胃腸功能障礙的危險因素及護理方法

李錦云 羅梨芳 劉琪希

福建醫科大學附屬閩東醫院產科，寧德 355000

產后出血，通常是指胎兒娩出后24 h內，順產產婦出血量>500 ml，剖宮產產婦出血量>1 000 ml。產后出血是產婦分娩期最嚴重的并發癥之一，在產科發生率約為1.9%～3.4%，占產科重癥患者的16%～53%，產后出血同時也是導致產婦產后死亡的首位原因。周冠瓊等指出，產后出血與多種因素有關，包括產婦年齡、分娩方式、妊娠并發癥和合并證、產后宮縮乏力、產后胎盤滯留等。張丹等指出，產后出血會大大影響產婦產后的恢復。近年來，臨床中發現，產婦產后出血后循環血量下降，腸系膜血流減少，進而會導致腸道功能受到損害，而胃腸道炎癥往往是全身炎癥的觸發點，若不及時干預，很有可能會導致多器官功能障礙和膿毒血癥。因此，了解產后出血患者胃腸功能障礙的相關因素具有重要臨床意義。本研究調查該院近期收治的產后出血患者胃腸功能障礙發生情況，分析胃腸功能障礙的危險因素，進一步制定針對性護理對策，旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫科大學附屬閩東醫院2019年4月至2020年4月收治的產后出血患者120例。納入標準：①參照臨床診斷標準，產后出血指胎兒娩出后24 h內，順產出血>500 ml，剖宮產出血>1 000 ml；②產前無胃腸功能障礙性疾病；③意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠完成問卷調查；④臨床資料完整。排除標準：①產婦合并嚴重內外科疾病；②產前有胃腸道梗阻史；③產前合并電解質紊亂；④產前有潰瘍出血史；⑤存在嚴重理解和溝通障礙；⑥臨床資料不全和無法配合調查者。產婦年齡23～39歲，平均(27.58±4.22)歲；陰道分娩68例，剖宮產52例。本研究經該院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 調查內容和工具

(1)一般資料：在參考相關文獻的基礎上，本次研究根據調查目的自行設計患者一般資料調查表，內容包括年齡、產次、分娩方式、麻醉方式、產后出血量、出血原因(宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙；由臨床醫師根據產婦實際情況進行判斷)、妊娠并發癥、感染情況等。(2)胃腸功能障礙：由臨床醫師參照美國危重癥醫學會制定的“胃腸功能障礙診斷標準”，通過X線、胃鏡、CT及實驗室等相關檢查后產婦符合以下五項的其中之一即可診斷為胃腸功能障礙：①急性胃腸道黏膜病變；②腹脹，腸鳴音減弱或消失；③胃腸道應激性潰瘍性出血；④中毒性腸麻痹；⑤膽囊炎或小腸、結腸炎。

1.3 調查方法

向收治的產后出血患者和家屬說明此次調查的目的、內容和意義，取得患者同意后，將其納入研究。對參與研究的調查人員進行統一培訓，問卷內容通過查閱患者電子病歷和直接詢問患者進行收集。本次研究有效問卷共120份。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本

t

檢驗；計數資料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗。

P

<0.05為差異有統計學意義。對患者基礎資料及疾病情況進行單因素方差檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 產后出血致胃腸功能障礙的發生情況及單因素分析

本組患者產后發生胃腸功能障礙25例，發生率20.83%；患者年齡、麻醉方式、產后出血量、妊娠并發癥、產后感染與產后胃腸功能障礙有明顯相關性(

P

<0.05)。見表1。

表1 產后出血導致胃腸功能障礙的單因素分析〔(%)〕

組別例數年齡(歲)<35≥35產次(次)1次2次及以上分娩方式順產剖宮產胃腸功能障礙組2510(40.00)15(60.00)9(36.00)16(64.00)15(60.00)10(40.00)正常組9575(78.95)20(21.05)36(37.89)59(62.11)53(55.79)42(44.21)χ2值8.5832.3142.151P值0.0090.6360.625組別例數麻醉方式腰硬聯合麻醉其他產后出血量(ml)≤1 000>1 000產后感染有無胃腸功能障礙組258(32.00)17(68.00)9(36.00)16(64.00)7(28.00)18(72.00)正常組9566(69.47)29(30.53)60(63.16)35(36.84)10(10.53)85(89.47)χ2值8.5218.4528.684P值0.0100.0110.010組別例數產后出血原因宮縮乏力胎盤因素軟產道損傷凝血功能障礙妊娠并發癥有無胃腸功能障礙組2511(44.00)5(20.00)4(16.00)5(20.00)10(40.00)15(60.00)正常組9540(42.11)21(22.11)12(12.63)22(23.15)26(27.37)69(72.63)χ2值2.0677.683P值0.6140.024

2.2 產后出血導致胃腸功能障礙的多因素Logistic回歸分析

年齡≥35歲、非腰硬聯合麻醉、產后出血量>1 000 ml和產后合并感染均是導致產后出血患者發生胃腸功能障礙的獨立性危險因素。見表2。

表2 產后出血導致胃腸功能障礙的多因素Logistic回歸分析

因素β值標準誤差P值OR值95%CI年齡≥35歲0.9260.2810.0091.7661.512～2.974非腰硬聯合麻醉0.9340.3350.0101.7741.607～3.176產后出血量>1 000 ml0.9370.3680.0111.6691.322～2.188產后合并感染0.9220.3220.0101.7631.311～1.984

3 討論

胃腸道功能障礙通常是外科手術后常見的并發癥，其發生原因尚不明確，臨床中目前也無積極有效的藥物治療。近年來，臨床研究發現，胃腸道功能障礙在產后出血患者中不少見，而胃腸道是人體最大的儲菌庫和內毒素庫，產后出血由于腸系膜血流量減少，腸道黏膜屏障受損，完整性被破壞，屏障保護功能下降，因此會導致胃腸道內的內毒素和菌群移位，嚴重時誘發全身的嚴重反應。因此，產后出血患者出現胃腸道功能障礙，則可能提示患者病情加重或預后不良，加重產婦生命安全的威脅。

本次研究顯示，產后出血患者胃腸功能障礙發生率為20.83%，大多發生于產后12～24 h，年齡≥35歲、非腰硬聯合麻醉、產后出血量>1 000 ml和產后合并感染均是導致產后出血患者發生胃腸功能障礙的獨立性危險因素。具體分析如下：①年齡≥35歲：盡管臨床一直提倡優生優育，但隨著現代社會中女性思想的轉變和二胎政策的開放，很多女性對生育的時間、子女數等要求都有了很大轉變，女性生育年齡在不斷提高，臨床中對于女性最佳生育年齡，有很多種說法，但年齡>35歲就被認定為妊娠高危因素，高齡產婦在圍生期各種并發癥和不良妊娠和分娩結局的發生風險均顯著高于適齡產婦，杜淑玲調查發現，高齡產婦產后出血的發生率高達8.7%，這主要是因為與適齡產婦比較，高齡產婦各項生理機能都相對較差，身體機能消退，因此在產后胃腸功能障礙發生風險較高。②非腰硬聯合麻醉：臨床中通常使用的產婦麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉和靜脈麻醉等，與其他麻醉方式比較，腰麻和硬膜外麻醉聯合起效更快，且用藥量相對較少，不僅能發揮較好的麻醉效果，而且安全性高，對產婦的循環功能和呼吸功能影響較小。而其他麻醉方式如全身麻醉時，往往會長時間抑制患者的呼吸功能，影響患者循環，術后胃腸道功能恢復緩慢；硬膜外麻醉時往往需要持續給藥，有可能由于個體差異導致用藥過量，對神經損傷較大。③產后出血量>1 000 ml：本研究發現，產后出血>1 000 ml的患者胃腸功能障礙發生風險是產后出血<1 000 ml患者的2倍，因此產后出血量>1 000 ml是胃腸功能障礙的獨立性危險因素，這一結論在楊立波的相關研究中也得以證實。這主要是因為產后出血大多發生于產后2 h內，出血時往往量多而急，短時間內大量失血極有可能會導致患者發生失血性休克，導致患者血容量急劇下降，機體血液重新進行分布，胃腸道血流減少，進而導致胃腸道功能障礙發生風險提高。④產后合并感染：產后合并感染也是導致產后出血患者發生胃腸功能障礙的獨立性危險因素之一，產后出血合并感染患者胃腸功能障礙發生率是無感染患者的2.57倍。產后合并感染導致胃腸功能障礙的機制可能為合并感染時，患者腸道黏膜會被腸道內菌群和內毒素損傷破壞，腸道黏膜利用谷氨酰胺的能力下降，保護屏障受到損害，進而導致腸道黏膜通透性增加，菌群移位，發生內源性感染，進而誘發胃腸功能障礙。此外，患者合并感染后，機體會刺激產生大量的炎癥介質和內源性細胞因子，釋放出大量的炎癥介質，嚴重損壞胃腸道黏膜的屏障保護，導致發生胃腸功能障礙。

產后出血所導致的胃腸功能障礙大多發生在產后12～24 h，因此臨床護理人員在產婦產后初期應積極進行預防護理干預。①避免高齡生產：我國一直倡導優生優育，因此臨床產科保健人員應積極向患者強調適齡生育的優勢，避免高齡生產。臨床研究指出，高齡產婦再生育時應該做到“一計劃二重視三評估”。“一計劃”為有計劃的妊娠，在妊娠前進行全面查體，及時接受孕期指導；“二重視”為重視妊娠期的母體和胎兒監控，保障平穩地渡過妊娠期；“三評估”是指在孕前、孕期、產時和產后加強評估和監控。②產后密切觀察出血：產后出血時胃腸功能障礙的源頭，因此預防胃腸功能障礙根本在于減少產后出血。產后出血大多發生于產后2 h，護理人員在產后初期應密切觀察產婦出血情況，對于有產道損傷、凝血功能障礙、胎盤和宮縮存在問題的產婦重點進行監護，提高產后出血檢查頻率，患者一旦存在產后出血風險，應及時報告醫師，進行預防性干預，發生產后出血時，及時配合醫師快速進行止血，減少血容量流失。③積極預防胃腸功能障礙，加強胃腸康復指導：胃腸功能障礙早期表現為腹脹，腸鳴音減弱，因此護理人員在產婦產后應及時檢查和詢問產婦產后腹部情況，協助產婦產后盡早進行床上活動，鍛煉四肢，經常翻身，同時在半臥位時進行主動收腹、縮肛運動、腹式深呼吸等運動，并根據病情適當下床活動，促進胃腸功能早日恢復；產婦腹脹未能及時緩解時，遵醫囑指導產婦口服乳果糖等促進胃腸蠕動，腹脹持續加重且出現胃潴留時，盡早使用胃腸道抗生素積極對抗。④積極預防感染：產后為減少感染的機會，應遵醫囑合理應用抗生素，同時護理人員在護理操作過程中，注重無菌操作，順產患者定時使用碘伏清洗會陰，剖宮產患者定時查看切口情況，加強清潔消毒護理，及時清理排出的惡露，加強自我保護意識，保持衣物干凈清潔。

綜上所述，產婦高齡、產后出血量大、非腰硬聯合麻醉和產后感染均是產后出血患者產后發生胃腸功能障礙的危險因素，臨床中應該加強對護理干預，避免高齡生產，密切觀察出血，產后加強胃腸功能康復指導，積極預防產后感染，以降低產后胃腸功能障礙發生率。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突