營養風險篩查聯合營養管理路徑在食管癌患者同步放化療期間的應用效果

顧慧瑩 周麗文 鄭斯明 朱洲 劉琦 范川子

中山市人民醫院腫瘤放療科 528400

研究顯示〔1-2〕，50%以上的食管癌患者存在營養不良的現象。現階段，針對食管癌的治療措施包括手術、抗腫瘤藥物、放療等，其中同步放化療是針對不可切除性食管癌患者最重要的治療手段。同步放化療雖可為部分患者爭取手術治療的機會，但可導致放射性食管炎、胃腸道反應、骨髓抑制等并發癥，加劇營養不良的程度，不利于后續治療〔3〕。因此，急需一種新的營養管理模式以改善患者的營養狀況。研究發現〔4〕，營養風險篩查表可用于篩查食管癌患者是否合并營養不良風險，具有較高的特異性，可為臨床采取營養干預提供可靠依據。已有研究證實〔5-6〕，食管癌患者行同步放化療采取營養管理路徑干預可維持機體的營養狀況，有助于病情恢復，改善患者對放化療的耐受性和敏感性。本研究將營養風險篩查聯合營養管理路徑應用于食管癌患者同步放化療，旨在為食管癌患者改善營養狀況提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經院內醫學倫理委員會批準。研究對象選取中山市人民醫院2019年3月至2020年12月收治的食管癌行同步放化療患者80例，根據入院時間將其分為試驗組和對照組，各40例。納入標準〔7〕：①經病理學診斷確認及多學科綜合討論不能行手術治療的初治食管癌Ⅱ～Ⅳa期；②年齡18～75歲；③心、肺、腎、骨髓功能正常，無放化療禁忌證；④胃腸道功能正常或部分正常；⑤認知表達正常。排除標準：①合并腸道功能嚴重受損或腸內營養不能耐受者；②合并消化道嚴重梗阻，無法經口進食且無法或不愿行營養管置管者；③合并嚴重嘔吐、消化道出血、腸梗阻者；④合并重度營養不良，無法耐受放化療者。兩組患者入院時的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。均已獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n)，

1.2 方法

所有患者均采用容積調強放療，1次/d，2 Gy/次，5次/w，DT 46～60 Gy/5～6 w；化療方案：每周TP或DDP單藥(共3～5個周期)。對照組患者采用常規飲食指導護理方法，即開始放療時由當班護士給予營養指導，放療期間由責任護士對患者的營養狀態進行動態評估(如：體重及生化指標等)，必要時給予營養干預。試驗組患者嚴格按照《食管癌同步放化療營養管理路徑》〔8〕進行營養干預，每周運用《營養風險篩查量表2002》進行營養篩查，總分≥3 分表示存在營養風險，需進行營養治療。同時，根據《護士營養教育觀念調查問卷》〔9〕結果，由營養師培訓四名營養教育專職護士，嚴格按照營養管理路徑上的內容進行集體授課及教育。食管癌同步放化療營養臨床管理路徑：(1)放療前：采用《營養風險篩查量表2002》進行營養篩查；介紹放射治療流程，告訴營養教育的計劃；簽署知情同意書；進行胃腸道功能評估；檢測實驗室生化指標；測體重；進行吞咽能力的評估、心理指導、運動指導、飲食指導。(2)放療第1～2周：進行放療前健康教育，加強心理護理，減少恐懼感，積極配合治療；發放食管癌營養教育手冊；集體授課，介紹中國居民膳食指南，幫助病人及家屬掌握飲食相關知識；通過營養風險篩查量表的得分進行營養干預；鼓勵進行進食日記；通過幻燈片介紹放療對食管粘膜的影響，治療期間飲食和營養的重要性；建立營養咨詢微信群；采用互動模式進行能量、營養要素、進食等方面教育。(3)放療第3周：通過營養風險篩查量表的得分進行營養干預；對病人飲食知識進行提問，檢查并指導食物的選擇；進食不足部分予以均衡全營素制劑口服(如能全力、佳維體)，鼓勵進食含益生菌食物；了解病人潛在的營養需求；組織工作坊，向病人及家屬介紹烹飪技巧及方法；檢測實驗室生化指標；測體重；吃新鮮蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣過熱、過酸的刺激性食物,禁煙、酒。(4)放療第4周：通過營養風險篩查量表的得分進行營養干預；組織交流會，讓營養狀態好的患者進行飲食及營養方面的現身說法；營造良好的進餐環境，鼓勵病友們共同進餐；反應較大者，介紹藥物減輕癥狀的作用，增強治療的信心；測體重；檢測實驗室生化指標。(5)放療第5周：通過營養風險篩查量表的得分進行營養干預；鼓勵口服乳清蛋白或高蛋白型全營養素制劑，進食少者予停留胃腸營養管鼻飼飲食；組織工作坊，了解患者營養需求，根據患者提出問題，進行營養強化教育；測體重；檢測實驗室生化指標。(6)放療第6周：通過營養風險篩查量表的得分進行營養干預；召開患者座談會，鼓勵患者將成功經驗共同分享；根據患者進食情況，制定個體化飲食計劃，為出院做好飲食指導；測體重；檢測實驗室生化指標；指導患者定期復查。

1.3 觀察指標

①營養狀況指標：兩組患者放射治療前、放射治療中(放療第3周)、放射治療后(放療第6周)每周測量1次體重、血常規、生化指標，以評價患者的營養狀態，包括BMI、白細胞、血紅蛋白、血清白蛋白及淋巴細胞。②放射治療前、治療后(放療第6周)檢測免疫指標，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同放射治療階段的營養狀況比較

兩組患者放射治療前的營養狀況相關指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。試驗組放射治療中、后的營養狀況相關指標表達水平均高于對照組(P<0.05)；試驗組患者放射治療前、中、后的BMI、白細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞絕對值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；對照組患者放射治療前中后的營養狀況相關指標比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同放射治療階段的營養狀況比較

2.2 兩組治療前后免疫相關指標表達水平比較

兩組患者放射治療前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。試驗組放射治療前、后的免疫相關指標表達水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；對照組患者放射治療前的免疫相關指標表達水平明顯高于放射治療后(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后免疫相關指標表達水平比較

3 討論

同步放化療期間，食管癌患者的體重下降，營養不良等情況加重，對后續的治療存在不利影響，如增加放化療發生不良反應的風險、影響放化療整體療效等〔10〕。目前，國內外研究熱點已逐漸傾向于如何改善腫瘤患者營養風險，研究發現〔11-12〕，采用營養風險篩查、營養干預等措施均可改善應用同步放化療的食管癌患者的營養狀況。

營養風險篩查憑借簡單便捷、安全有效的優點得到醫護人員廣泛認可。本研究采用《營養風險篩查量表2002》篩查食管癌患者是否存在營養風險，同時針對存在營養風險者給予營養支持干預。按照指南給予食管癌患者腸內營養支持，針對患者制定個體化的營養干預方案，達到維持營養狀況、降低營養不良風險、降低并發癥的嚴重程度等效果。護理人員通過使用營養風險篩查表聯合營養管理路徑，可提高護理人員的專業能力，促使護理人員更好地規范實施護理干預。于佳妮等〔13〕研究發現，應用同步放化療的食管癌患者營養不良程度呈現逐漸加重傾向，使用營養風險篩查表有助于更好地識別患者營養風險，一定程度上可更好地改善患者營養不良程度。任雅瓊等〔14〕研究發現，同步放化療的中晚期食管癌患者采用營養支持干預，不僅可以改善機體營養狀況，且可以降低并發癥的嚴重程度。王苗苗等〔15〕研究發現，應用同步放化療的食管癌患者通過采用營養篩查聯合營養支持干預有助于改善營養指標表達水平，同時具有一定的安全性。

本研究結果顯示，試驗組放射治療中、后的營養狀況相關指標表達水平均高于對照組，證實了聯合方案更具優勢。試驗組患者放射治療前、中、后的BMI、白細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞絕對值比較均無明顯差異，提示該聯合方案有助于維持患者的營養狀況；試驗組放射治療前、后的免疫相關指標表達水平均無明顯差異，提示該聯合方案有助于識別風險因素，在此基礎上給予針對性干預措施，可彌補同步放化療帶來的免疫損傷，益于后續治療順利開展。

綜上所述，營養風險篩查聯合營養管理路徑應用于行同步放化療的食管癌患者，有助于改善整體營養狀況，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突