標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑在自我注射胰島素糖尿病患者中的應(yīng)用

劉少琴 胡杰茜 方笑歡 曾淑麗 曾志紅

龍泉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 323700

當(dāng)今社會(huì)，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，中國(guó)已經(jīng)成為糖尿病大國(guó)〔1〕。資料顯示我國(guó)大陸地區(qū)糖尿病總體患病率為12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%〔2〕，而糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者需終身治療控制血糖〔3〕。胰島素治療是糖尿病患者主要治療手段，由于患者胰島素注射不規(guī)范造成注射部位硬結(jié)、脂肪增生以及疼痛等不良反應(yīng)直接影響患者胰島素治療的依從性，同時(shí)也是影響血糖控制不達(dá)標(biāo)的重要因素〔4〕。臨床護(hù)理路徑是制定每日護(hù)理計(jì)劃，使患者從入院到出院進(jìn)行有目的性，有計(jì)劃性的護(hù)理及教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，從而提高護(hù)理教育效果，提升護(hù)理質(zhì)量〔5〕。本研究選取使用胰島素治療并出院后仍需胰島素自我注射的糖尿病患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑進(jìn)行護(hù)理和教育，觀察患者胰島素治療知識(shí)知曉率和胰島素規(guī)范注射情況以及依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1～8月在龍泉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院需要胰島素治療并出院后仍需胰島素自我注射的糖尿病患者263例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ANA)糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②符合使用胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；③無(wú)溝通障礙，有正常的理解和接受能力并能自行完成胰島素注射者；④居住本市，能定期復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②對(duì)使用胰島素治療不配合，不能自行注射胰島素者；③合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病者。按照就診的先后順序分為對(duì)照組和觀察組。2019年1～4月收治的118例患者設(shè)為對(duì)照組；2019年5～8月收治的145例患者設(shè)為觀察組。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)的護(hù)理教育方法，住院期間胰島素注射由護(hù)士完成，責(zé)任護(hù)士不定時(shí)一對(duì)一宣教和糖尿病專科每周一次的集體教育。教育內(nèi)容包括：胰島素注射相關(guān)知識(shí)(包括注意事項(xiàng)、保存方法以及自我注射方法)、低血糖的癥狀及預(yù)防處理、糖尿病治療的“五駕馬車”知識(shí)等，教育方法有視頻播放，圖文并茂講解，模具注射訓(xùn)練，小組討論以及集體講座等形式。出院前1 d讓患者實(shí)行自我注射考核。出院后一月進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)胰島素注射情況并給予口頭糾正，囑定期內(nèi)分泌門診復(fù)查。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理宣教內(nèi)容及方法上制定臨床護(hù)理教育路徑護(hù)理胰島素注射患者。由糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)制定糖尿病患者胰島素治療教育路徑表單，內(nèi)容包括糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素相關(guān)知識(shí)、低血糖的癥狀及處理流程等。具體實(shí)施：①入院第1天，根據(jù)醫(yī)囑給患者實(shí)行胰島素注射治療，向患者詳細(xì)介紹什么是胰島素?為什么要使用胰島素治療?對(duì)非首次使用胰島素注射治療的患者，先仔細(xì)檢查注射部位有無(wú)硬結(jié)、皮下脂肪增生等并發(fā)癥，然后詳細(xì)了解患者自我注射情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者以往自我注射中存在的問(wèn)題。同時(shí)通過(guò)視頻播放胰島素注射的操作九步驟，一次性針頭重復(fù)使用的危害，胰島素注射不規(guī)范造成的后果等。②入院2～3 d，視頻每天播放糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)，胰島素注射九步驟及重復(fù)使用針頭的危害，胰島素注射的誤區(qū)，發(fā)放胰島素注射流程圖和注射部位輪換圖，同時(shí)每天下午由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)示范胰島素規(guī)范注射操作，提供模具讓患者模擬操作訓(xùn)練，再針對(duì)患者存在問(wèn)題給予一對(duì)一指導(dǎo)。③入院4～6 d，每天注射4次胰島素和2次胰島素患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)晚餐前胰島素由患者自行注射，睡前注射一次胰島素患者由中班護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)睡前胰島素由患者自行注射，同時(shí)指導(dǎo)患者檢查注射部位有無(wú)皮下硬結(jié)或脂肪增生的手法，并在胰島素注射執(zhí)行單上注明患者自我注射。④入院7～8 d，由專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)胰島素治療患者進(jìn)行胰島素自我注射操作考核和胰島素相關(guān)知識(shí)考核，考試合格者遵循醫(yī)囑給予出院，不合格者與醫(yī)師溝通延長(zhǎng)住院時(shí)間1～2 d，專科護(hù)士負(fù)責(zé)針對(duì)患者考核存在問(wèn)題給予糾正指導(dǎo)。⑤每周二下午專科護(hù)士組織胰島素注射患者進(jìn)行小組討論并使用模具評(píng)估患者胰島素注射技能掌握情況，并針對(duì)每個(gè)人存在問(wèn)題給予個(gè)體化指導(dǎo)。⑥建立胰島素注射患者微信群，專科護(hù)士負(fù)責(zé)定期在群里推送糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)以及胰島素不規(guī)范注射、針頭不及時(shí)更換的危害等相關(guān)知識(shí)，囑患者碰見(jiàn)問(wèn)題及時(shí)在群里提出并給予解決，定期群里提醒患者每月到專科護(hù)士門診隨訪，評(píng)估了解患者胰島素自我注射是否規(guī)范？針頭是否每次更換？有無(wú)皮下硬結(jié)及脂肪增生等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1參照《2016版中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》〔8〕科室自制表單《胰島素相關(guān)知識(shí)測(cè)試卷》和《胰島素自我注射考核評(píng)分表》，胰島素相關(guān)知識(shí)測(cè)試卷內(nèi)容包括：保存方法、不良反應(yīng)、外出攜帶方法、注射部位選擇、輪換原則、針頭重復(fù)使用危害、低血糖的癥狀及處理、開(kāi)封后胰島素有效期等內(nèi)容，題型為選擇題，總分100分；胰島素自我注射考核評(píng)分表內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、筆芯安裝、排空氣、搖勻、部位選擇檢查、注射方法及停留時(shí)間、針頭處理等內(nèi)容，總分100分，均使用甘舒霖筆操作考核。出院前比較兩組患者胰島素相關(guān)知識(shí)掌握程度和規(guī)范胰島素自我注射情況。

1.3.2糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)門診隨訪，評(píng)估患者出院后一個(gè)月胰島素自我注射存在問(wèn)題：①部位輪換不正確，②針頭未每次更換，③注射前未排空氣或排空氣手法方法正確，④針頭處理不規(guī)范，⑤胰島素保存方法不正確，⑥預(yù)混胰島素注射前搖勻方法不正確，⑦注射后停留時(shí)間不夠或停留時(shí)手法不正確等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)知曉率和胰島素自我注射操作比較

觀察組患者胰島素知識(shí)知曉率和胰島素自我注射情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院前胰島素相關(guān)知識(shí)知曉率和自我注射情況(分，

2.2 出院后一個(gè)月胰島素自我注射存在問(wèn)題比較

觀察組患者出院后胰島素注射遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對(duì)照組，特別是在部位輪換、針頭更換方面尤為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院后一個(gè)月胰島素自我注射存在問(wèn)題比較〔n(%)〕

3 討論

糖尿病是一種終身慢性疾病〔9〕，許多患者需長(zhǎng)期進(jìn)行胰島素注射治療，目前大部分患者自我胰島素注射不規(guī)范，如何提高患者規(guī)范注射胰島素成為醫(yī)護(hù)人員需重視的問(wèn)題〔10〕，因此如何進(jìn)行有效的健康教育干預(yù)，讓患者主動(dòng)參與治療，學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，掌握規(guī)范注射胰島素技術(shù)顯得尤為重要〔11〕。臨床路徑是一種科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理新模式，能給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育效果〔12〕，通過(guò)有針對(duì)性、計(jì)劃性以及目的性進(jìn)行護(hù)理和教育，有效避免護(hù)士被動(dòng)無(wú)序及盲目執(zhí)行醫(yī)囑的狀態(tài)，使護(hù)理工作有章可循〔13〕。在本研究中，制定臨床護(hù)理教育路徑針對(duì)胰島素治療患者進(jìn)行教育干預(yù)，有效提高胰島素注射患者胰島素相關(guān)知識(shí)及規(guī)范注射依從性，減少胰島素注射并發(fā)癥的發(fā)生。首先讓患者認(rèn)識(shí)胰島素，消除患者對(duì)胰島素治療恐懼心理和排斥心理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自我注射存在問(wèn)題給予針對(duì)性指導(dǎo)糾正，提高患者對(duì)胰島素不規(guī)范注射造成危害認(rèn)識(shí)，然后有計(jì)劃地進(jìn)行視頻播放、資料發(fā)放、示范指導(dǎo)、模具訓(xùn)練、自我注射，循序漸進(jìn)讓患者逐步掌握胰島素注射相關(guān)知識(shí)，通過(guò)生動(dòng)的圖畫(huà)結(jié)合護(hù)士通俗易懂的講解，以及模具訓(xùn)練操作有效避免了患者理解偏差〔14〕，同時(shí)調(diào)動(dòng)了患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)，激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)患者對(duì)疾病知識(shí)掌握。觀察組無(wú)論胰島素相關(guān)知識(shí)知曉率還是胰島素自我注射技術(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

糖尿病患者教育目標(biāo)是使每位患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，糖尿病教育和指導(dǎo)是長(zhǎng)期和及時(shí)的，必須給予具體的教導(dǎo)和指導(dǎo)，而且盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化〔15〕，因此糖尿病患者健康教育不僅要做，而且要跟蹤、分析、整改、評(píng)價(jià)，以便了解糖尿病患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者個(gè)人情況，制定專業(yè)的、系統(tǒng)的、全面的糖尿病教育計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行早期、系統(tǒng)、通俗易懂、全方位的糖尿病健康教育〔16〕。臨床護(hù)理教育路徑通過(guò)有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素注射等糖尿病知識(shí)宣教，技能技術(shù)示范使患者消除對(duì)糖尿病知識(shí)的盲區(qū)及治療過(guò)程中的焦慮抑郁情緒，又能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者樹(shù)立治療信心，有效改善患者遵醫(yī)行為〔17〕。本研究通過(guò)微信群的建立，定期傳送糖尿病相關(guān)知識(shí)資料，及時(shí)給予解決問(wèn)題糾正錯(cuò)誤，加強(qiáng)了護(hù)患之間聯(lián)系和溝通，有效改善了胰島素注射患者遵醫(yī)行為。觀察組患者胰島素自我注射存在問(wèn)題明顯少于對(duì)照組，特別是在部位輪換、針頭更換以及針頭處理方面更為明顯突出。

綜上所述，將臨床護(hù)理教育路徑應(yīng)用到胰島素注射糖尿病患者管理中能有效提高患者胰島素相關(guān)知識(shí)知曉率和胰島素自我注射規(guī)范率，大大減少了胰島素自我注射問(wèn)題產(chǎn)生，提高了患者對(duì)胰島素治療認(rèn)知和自我注射遵醫(yī)行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突