基于行為轉變理論心臟康復護理對冠脈搭橋術后患者心功能、自我管理能力及生活質量的影響

高莉麗 林曉紅 徐建珍

南京腦科醫院心內科 210000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見的心血管疾病綜合征，簡稱為冠心病(Coronary heart disease,CHD)，冠狀動脈出現粥樣硬化、血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血缺氧甚至壞死是CHD的主要病理改變。CHD包括缺血性心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、猝死、心肌缺血等，心前區疼痛為發病后典型癥狀，若患者未得到及時有效的治療將增加心源性休克、心臟驟停等并發癥的發生風險，嚴重威脅患者生命安全。WHO調查數據顯示，全球CHD死亡人數在2012年已達740萬人〔1〕，2017年中國心血管病報告指出，我國有1100萬CHD患者〔2〕。近年來，隨著生活方式的改變、老齡化進程的加快，CHD的發病率呈逐漸上升的趨勢。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前臨床治療CHD的一種重要手段，通過介入治療能擴張狹窄管腔，有效緩解患者心肌缺血缺氧，增加心肌血液灌注，其中冠脈搭橋術(Coronary artery bypass graft,CABG)是PCI術的主要方法之一，但有研究指出，若PCI術后患者對相關危險因素不加以防范，多數患者仍需行血運重建術〔3〕，雖然PCI術能取得一定效果，但對動脈粥樣硬化病理過程的逆轉無顯著作用，術后仍有不少患者會出現血管再狹窄和阻塞問題，對患者心功能、遠期預后產生不良影響，加劇家庭、個人的身心負擔，降低患者生活質量。研究指出，CHD患者PCI術后預后效果與其生活習慣存在密切聯系〔4〕，培養患者健康意識、形成健康生活行為將降低患者術后血管再狹窄和阻塞事件的發生。Cochrane系統評價數據表明，心臟康復有利于CHD患者改善心功能，降低再入院率〔5〕。但國內對于心臟康復的探索還處于初級階段，關注點還主要在患者住院期間，關于院外心臟康復及院內院外協作機制的研究還少，且有調查研究表明，在介入術后CHD患者心臟康復訓練的參與率低、長期依從性較差〔6〕，因此，采取有效的護理干預措施，提升CHD術后患者自我管理能力、促進心臟康復是臨床研究的重要課題之一。行為轉變理論(the Transtheoretical Model and Stages of Change,TTM)以社會心理學為基礎，強調個體的行為變化是一個持續推動的過程，應在不同階段根據需求與動機制定有針對性的行為改變計劃，進而引導病人建立健康行為。劉娟等〔7〕研究指出，在慢性病管理中，TTM模式能提高患者自我管理能力，糾正不利于健康的生活方式。該科自2016年嘗試將TTM運用于臨床，本研究以92例行CABG術的CHD患者為研究對象，探究基于TTM心臟康復護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合《赫爾辛基宣言》，經倫理委員會批準實施。采取隨機單盲平行對照研究的方法，選取2016年1月至2020年11月南京腦科醫院收治的CHD行CABG術的患者，診斷標準：參照《臨床冠心病診斷與治療指南》〔8〕中關于CHD的相關標準，結合癥狀體征、冠狀動脈造影、超聲心動圖、心電圖等診斷。納入標準：①臨床確診為CHD；②首次行CABG手術者；③擇期手術，術后3～14 d；④預計生存期≥12個月；⑤美國紐約心臟病(NYHA)分級為Ⅱ-Ⅳ級者；⑥意識清楚，不存在精神疾患史；⑦住院時間≥3 w；⑧患者與家屬知情研究，自愿參與。排除標準：①合并腦、肝、腎嚴重功能障礙者；②嚴重心力衰竭或血流動力學不穩定者；③存在嚴重軀體疾病、肢體活動功能障礙者；④急診手術者。最終有92例CHD患者納入研究，其中男56例，女36例；年齡47～78歲，平均(63.65±6.70)歲；體重指數(BMI)18.2～25.7 kg/m2，平均(22.40±2.18)kg/m2；病程1～10年，平均(3.17±0.72)年。將92例按組間基礎資料具有匹配性的原則分為對照組和觀察組，每組46例。借助統計學軟件比較兩組的一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

予以對照組CABG術常規護理，主要內容如下：①密切觀察患者術后傷口情況，有無疼痛及伴隨癥狀，評估患者管道情況，遵醫囑給予患者心電監護，準確記錄患者生命體征、出入量，出現異常及時通知醫生并協助處理。②飲食護理：囑患者以低鹽、低脂、易消化的飲食為主，注意少量多餐，適量多飲水，保持排便通暢，以免由于用力排便引起不良心血管事件。③藥物護理：向患者講解所用藥物的目的、方法、可能的不良反應等，囑其遵醫囑按時、按量用藥。④健康指導：向患者介紹疾病和介入治療相關知識，例如，便秘時可使用緩瀉劑，不宜用力排便，術后不可劇烈運動，避免過度勞累。⑤出院指導：出院時向患者強調注意事項，例如急救藥應隨身攜帶，以便突發心絞痛、心肌梗死時有條件即刻含服硝酸甘油，若癥狀未緩解則及時來院診治。囑其定期返院復診，出院后1個月電話隨訪1次。在常規護理的基礎上，為觀察組提供以TTM理論為指導的心臟康復護理，自患者入院后干預，隨訪至患者出院后6個月，具體內容如下。

1.2.1組建干預小組 成立由我科室1名主任醫師、2名心血管專科護士、心臟康復、造口專科護師各1名，均為心理咨詢師，組成的TTM心臟康復小組，由科室護士長擔任小組長，負責小組工作的組織、指導、監督。組員均接受TTM理論、心臟康復訓練理論和技能培訓，考核合格后在檢索循證醫學最佳證據、查閱相關文獻、結合臨床情境與《CHD康復與二級預防中國專家共識》〔9〕后錄制我科CHD行CBAG術健康指導視頻，視頻內容主要包括自我監測、藥物指導、合理飲食結構、科學運動、情緒管理等。

1.2.2TTM心臟康復護理具體實施 (1)前意向階段：這一階段患者對于CABG術后護理知識較為缺乏，對影響自身健康的生活方式還不具備系統的認知，并在術后短期還未制定改變生活方式的計劃，因此該階段的重點在于疾病自我管理知識宣教。采取知識講座、微信交流群、微信公眾號、影像視頻資料、病區宣傳欄、疾病知識圖冊、病友交流會等形式開展健康知識指導，引導患者初步認知不良健康行為在疾病發生、發展、不良預后中的負性作用，進而加強其對自身不良生活行為的關注度，提升疾病管理能力。(2)意向階段：該階段患者關于不健康生活方式對CABG術預后的影響已有一定了解，盡管存在改變不良生活方式的想法，但在改變的行為方面缺乏積極性和動力。管理組成員應再次強調行為改變對CABG術預后改善的重要性和必要性，可介紹既往治療護理的經典案例，激發其行為轉變的潛能，幫助患者盡快進而下一個階段；此外，每周三統一播放視頻健康教育，以視頻與紙質資料、一對一指導的形式豐富患者術后健康行為的知識，提高其認知程度，強化保健意識。(3)準備階段：在該階段患者在意識上已注重自身健康問題，在未來30 d內會出現改變目前不良生活方式的意愿，因此應引導患者參與到自身疾病的管理，與醫護人員一起制定個性化、有針對性的行為目標，預設行為轉變開始和結束的時間。例如，就術后康復鍛煉而言，結合患者年齡、病情特點、既往運動能力等，醫護人員共同制定詳細的運動鍛煉計劃，選擇患者感興趣的鍛煉方式，例如慢跑、散步、太極拳、廣場舞等，多種形式結合，激發患者的運動激情。囑患者加強運動過程中的自我監測，出現呼吸困難、心絞痛、心悸等不適時立即停止運動，進行自我急救知識指導。(4)行動階段：此階段為患者行為轉變的關鍵環節，應加強醫護人員對患者、患者對自身行為轉變進展的評價和反饋，促進行為轉變的落實。①協助患者形成健康、科學的運動鍛煉方式，囑其養成記錄運動方式、運動時間、身體感受等內容的習慣，為其后續了解自身運動情況、運動對身體狀況影響提供參考。②在遵循循序漸進原則的基礎上，與患者一起制定替代經驗、直接經驗、自我承諾、行為轉變替代選擇、強化管理、實施目標6種干預方式的具體內容，患者出院后前2個月每隔2 w通過電話或門診隨訪的形式掌握患者行為轉變的近期情況，予以行為轉變良好者肯定，給予轉變不佳者鼓勵，并與其一同分析原因，后期則每月電話隨訪1次。③行為維持階段：該階段患者已糾正不利于健康的生活方式，但仍存在較多不穩定因素，因此需鞏固行為轉變效果。每月組織1次病友交流會，要求至少應有1名家屬參與，鼓勵患者講述出院后自我管理心得、經驗，并由醫護人員、病友、患者指出患者仍存在的不利于健康的生活方式，并探討最佳解決方式。此外，通過微信、電話、專題講座等形式定期隨訪，評估患者自我管理情況，強調家庭、社會、醫護人員支持對患者健康行為鞏固的作用，減輕由外部不良刺激引發的不良行為，幫助患者獲得穩定、持久的健康生活狀態。

1.3 觀察指標及評定標準

在干預前(入院時)、干預后(干預6個月后)比較患者的自我管理能力、生活質量，并比較兩組的心功能指標。

1.3.1自我管理能力 借助CHD自我管理行為量表(Coronary Heart Disease Self-management Behavior Scale,CSMS)〔10〕評價。該量表由我國學者任洪艷編制，由3維度、7方面內容、27條目組成，分別是情緒管理(情緒認知，4個條目)、日常生活管理(一般生活、不良嗜好，8個條目)、疾病醫學管理(治療依從性、癥狀管理、疾病知識獲得、急救管理，15個條目)，各條目以Likert5級(1～5分)評分法計分，“從不”“很少”“偶爾”“經常”“總是”分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，各條目得分累計相加為相應維度得分，量表總得分范圍為27～135分，得分越高提示自我管理行為越佳。該量表總體Cronbach α系數為0.893，信效度良好。

1.3.2病情改善 ①心功能：通過血漿腦鈉肽(BNP)、左室舒張末期內徑(LVD)、左室射血分數(LVEF)評價，采集患者清晨空腹血，通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定BNP水平；LVD和LVEF則通過超聲心動圖測定，使用由深圳和科達超聲設備有限公司提供的儀器檢測，采用3S探頭，頻率和掃描速度設定為2.0～2.5MHz、50 mm/s。②運動耐力：參照美國胸科協會制定的與6 min步行試驗(6MWT)〔11〕相關的內容，即選擇一空曠處作為試驗場地，根據實際情況確定折返長度為20 m、30 m或50 m，折返處明顯標志，記錄患者6 min內折返的累計行走距離。③臨床療效〔8〕：根據患者疲乏無力、胸痛、胸悶等主要癥狀體征的改善程度將療效分為3等級，顯效：主要癥狀體征完全或基本消失；有效；癥狀體征明顯緩解；無效：癥狀體征改善不明顯，甚至出現病情加重。總有效率=(顯效+有效)/例數×100%。

1.3.3生活質量 參照CHD專用的西雅圖心絞痛調查量表(SAQ)〔12〕評價，量表由5維度、11個問題、19個條目組成，分別是疾病認知程度(DS，問題9～11)、心絞痛穩定狀態(AS，問題1)、治療滿意程度(TS，問題5～8)、心絞痛發作情況(DS，問題3～4)、活動受限程度(PL，問題2)，問題1、2、3、4、5每項賦值1～6分，其他問題賦值1～5分，最終各維度得分均轉化為標準分的形式，得分越高提示患者體能狀態、生命質量越佳。該量表總Cronbach α系數為0.843，具有較好信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預前，兩組CSMS自我管理行為量表評分的差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組該量表3維度評分與總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理能力比較

2.2 兩組病情改善比較

干預前，兩組心功能指標的差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組LVD、BNP低于對照組，LVEF、6MWT、治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 病情改善比較

2.3 兩組生活質量比較

干預前，兩組SAQ量表5維度評分的差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生活質量比較

3 討論

CHD是目前臨床較為常見和多發的慢性心血管疾病，據WHO數據統計，不管是在發達國家還是發展中國家，CHD已成為居民死亡的主要原因〔13〕。CABG是CHD治療的重要方式，指的是通過血管橋重新建立心肌血運，緩解心肌缺血，進而改善患者心絞痛癥狀，延緩心功能損傷。但CABG術無法改變冠狀動脈的生物學進程，冠狀動脈粥樣硬化的潛在風險本質上還未消除，CHD患者術后預后效果的改善依賴于適當的康復手段。心臟康復是心血管疾病防治的一項新措施，指為使CHD患者獲得最佳身心狀態而采取的一系列措施，其對于心臟和冠脈血管功能恢復與維持的積極效應已得到臨床醫師肯定，例如降低心肌耗氧量、改善冠脈側支循環，進一步降低心血管疾病病死率。CHD是一種行為相關性疾病，患者術后康復效果與自我健康行為息息相關〔14〕，在常規護理模式干預下，大部分患者住院期間能從醫護人員處獲得健康知識，并保持良好的健康行為，但出院后失去了連續性、專業化的醫護指導，在缺乏監督的情況下患者自我管理意識薄弱、遵醫行為較差，可能重復以往不良生活習慣。Nielsen等〔15〕研究表明，CABG手術效果和康復進程在很大程度取決于患者健康相關行為的建立，還有研究指出，CHD的疾病發展進程與患者日常生活方式之間具有一定相關性〔16〕，提示CHD患者若僅僅接受治療、護理干預，但不摒棄以往不利于健康的生活方式，這將影響其心功能，增加再入院率。TTM也被稱為跨理論模型，在20世紀80年代由美國心理學家普羅查斯提出，要求研究者關注受試者不同階段的心理需求，并提供多維度、多層面的引導，強化患者的行為支持，促進其不良生活方式的轉變，進而實現人群健康的目標。在研究初期，TTM首先被運用于吸煙行為的干預，其效果得到臨床認可，近年來，該理論模式已逐漸應用于高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病人群不良生活方式的改變。

已有研究證實，以TTM理論為指導的護理干預在改善外科手術患者預后方面具有積極意義〔17〕。且有研究者在CHD的健康教育中結合TTM理論，并取得較好干預效果〔18〕。本研究基于TTM理論，為CHD行CABG術的患者制定心臟康復護理方案，探究其應用效果并進一步豐富臨床實踐的理論依據。調查研究顯示，心血管疾病患者在出院后半年內因自我管理行為不佳而再次入院的發生率達17%，PCI術后1年內發生不良心血管事件的發生率也達12.32%〔19〕，因此，CHD患者術后形成良好生活習慣能降低心臟不良事件的發生率。本研究為觀察組患者提供基于TTM模式的心臟康復護理，結果顯示，干預后，兩組CSMS自我管理行為量表3維度評分與總分均有提高，且觀察組評分提高較對照組明顯，劉彥淑等〔20〕為CHD患者提供基于TTM理論的康復指導，使患者運動依從性增強，自我管理意識增強，促進其行為改變，本研究與其研究結果一致，表明這一干預模式能夠有效提升CABG術后患者的自我管理行為。分析原因，研究表明，保持健康行為改變階段與改變措施相一致有利于促進患者健康生活方式的建立〔21〕。Patricia等〔22〕研究指出，提高CABG術后患者的自我管理水平，有利于其建立健康生活方式，加快康復進程。TTM是一個動態、分階段的干預模式，將行為改變分為5個階段，掌握患者在各個階段的心理特點、疾病需求，給予其有針對性的行為支持，且各階段環環相扣，在確保患者行為改變進度的同時進一步鞏固上一階段的干預效果。此外，CHD患者以中老年為主，其獲取疾病相關知識的途徑少、積極性低，本研究通過豐富心臟康復教育的形式、增加宣教頻率，使患者更加了解自身疾病及治療方式，為行為改變提供知識基礎，不斷增強健康生活的信念和態度，調動患者積極性，從被動管理轉變為主動學習，使其在觀念、行為方面均有實質性進步，且知識、態度、行為三方面相互影響，不斷提升患者自我管理能力，加強日常生活的情緒管理、疾病自我監測，形成規律生活方式，戒除吸煙、無節制飲酒等不良嗜好，規范自我管理行為；同時，對家屬的同步教育不僅使其給予患者更多的關心、支持，還對患者出院居家康復期間的自我管理行為起到監督作用。

宋亞光等〔23〕研究指出，予以CABG術患者心臟康復訓練能增加其6 min步行距離。本研究為CABG術患者采取基于TTM的心臟康復護理，結果顯示，干預前，兩組心功能指標水平的差異無統計學意義；干預后，與對照組，觀察組LVD、BNP水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，這與尹琳等〔24〕的研究結果一致，表明這一TTM護理能改善患者預后。分析原因。一方面，程康耀等〔25〕研究指出，在CHD患者介入治療后，通過心臟康復護理能改善心功能、運動耐力，這可能是由于經過一系列身心干預措施，患者血管應激反應被抑制、血管內皮功能改善、冠脈血流增加。同時也有越來越多的研究證實，在CABG術后早期即開始心臟康復護理不僅不會導致患者心臟負荷增加，安全性較高，還能夠改善患者心功能，有效增加其運動量〔26〕。本研究為觀察組患者采取基于TTM的心臟康復，分階段、有側重點的教育逐漸強化患者對良好生活方式與運動鍛煉的認知，提高治療依從性，使患者主動、積極的配合用藥、運動，將心臟康復護理措施落實到位，早期進行適當康復鍛煉，能提高CHD患者植物神經的穩定性，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，有利于改善術后患者機體功能，同時RAAS對交感神經發揮一定抑制作用，能減輕RAAS激活給心室壁造成的不良影響，改善左心室舒縮功能，逐步改善心肌血流量，有益于建立側支循環。另一方面，有研究提到，CHD的發病和疾病進展與患者飲食習慣、自身不良生活行為存在直接聯系〔27〕。本研究通過TTM模式干預，提升患者對疾病的認知程度及自我管理行為，培養其根據自身情況進行有氧運動、飲食結構調整的能力，這能間接降低患者CHD患者甘油三酯水平、調整高密度脂蛋白和膽固醇比值，幫助患者避免增加心臟負擔的危險因素，有利于遠期預后，在改善患者心功能、提高活動耐力方面發揮協同作用，增強心肌儲備能力，有效控制病情。

相關文獻報道，心臟康復能提升CHD患者PCI術后生活質量〔28〕。還有研究指出，在PCI術后采取TTM模式干預有利于促進患者行為轉變，提升其生活質量〔29〕。本次研究結果顯示，干預后，觀察組SAQ量表5維度評分均高于對照組，表明以TTM為指導的心臟康復護理能改善CABG術患者的生活質量。分析原因，馬小菊等〔30〕研究表明，CHD術后患者通過心臟康復提高運動耐力，進一步改善生活質量。基于TTM理論的心臟康復護理，為CABG術患者提供行為改變支持，培養其自我管理行為，提高患者出院后遵醫行為，加強其我監測、癥狀管理、情緒管理、不良嗜好管理等方面的能力，盡可能規避不利于病情控制的因素，進而鞏固CABG術后治療效果，減少患者心絞痛癥狀的發作，改善機體功能狀態，減輕患者活動受限程度，提高治療滿意度。此外，基于TTM理論的心臟康復護理，為患者制定與其需求匹配的行為轉變策略，提高護理干預的針對性，使措施切實可行，糾正可控的危險因素，促進患者健康生活方式的形成，進而促進給患者心功能改善，獲得較好的預后效果，提升生活質量。

綜上所述，為采取CABG的CHD患者提供基于TTM的心臟康復護理能有效提升患者自我管理能力，改善心功能與活動耐力，鞏固治療效果，提高患者生活質量，值得推廣。

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