腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療肺水腫伴咯血的療效

陸 洋 丁 華

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)急診科，江蘇省南京市 210001

肺水腫為臨床常見(jiàn)急危重癥之一，其發(fā)生主要是由于各種原因造成肺內(nèi)組織液生成和回流平衡失調(diào)，而導(dǎo)致肺組織不能吸收組織液，從肺毛細(xì)血管內(nèi)外滲，進(jìn)而造成肺通氣與換氣功能?chē)?yán)重障礙。心臟疾病(如心肌炎)、病毒細(xì)菌感染、高原天氣、氣胸、胸腔積液等原因均可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，且以勞力性呼吸困難、全身無(wú)力、端坐呼吸、陣發(fā)性咳嗽并伴有大量粉紅色泡沫痰、雙肺布滿(mǎn)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可引起咳血，甚至慢性腎功能不全等[1]。因此早期積極治療，快速緩解患者癥狀，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。腎上腺色腙片為臨床廣泛應(yīng)用的止血藥物，可降低血管通透性，達(dá)到快速止血的目的；烏司他汀為抗炎性反應(yīng)因子的主要藥物，在治療肺水腫方面具有較好療效[2]。本文以肺水腫伴咯血患者作為觀察對(duì)象，旨在探討采用腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年8月—2020年12月入院的86例肺水腫伴咯血患者，按治療方法不同分為兩組。對(duì)照組43例中男26例，女17例，年齡35～78歲，平均年齡(50.6±4.2)歲；觀察組43例中男22例，女21例，年齡32～76歲，平均年齡(51.8±4.9)歲。兩組患者均知曉本次研究，并簽署知情同意書(shū)，且組間基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]中關(guān)于肺水腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在呼吸急促、口唇發(fā)紺、咯血等癥狀，雙肺均聞濕啰音，動(dòng)脈血氧分壓低于7.98kPa，并經(jīng)X線影像學(xué)明確診斷。排除肝腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或處于休克狀態(tài)者、肺出血者、凝血功能異常者、惡性腫瘤病史者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，靜脈注射抗生素以預(yù)防感染、對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行糾正，維持酸堿平衡、利尿、強(qiáng)心等相關(guān)對(duì)癥治療措施。對(duì)照組給予烏司他汀(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040476)治療，將10萬(wàn)U烏司他汀溶于100ml 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注，每8h給藥1次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服腎上腺色腙片(江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023286)口服治療，5mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者呼吸困難、紫紺、氣促等相關(guān)癥狀顯著改善或消失，肺部啰音消失，可聞清晰呼吸音，咯血停止，為顯效；治療后患者呼吸困難、紫紺、氣促等相關(guān)癥狀有所改善，肺部啰音較治療前減少，咯血減少，為有效；治療后患者癥狀改善不明顯，肺部啰音未減少，甚至有所增加，病情有加重趨勢(shì)，為無(wú)效。(2)觀察兩組撤機(jī)平均時(shí)間(撤機(jī)時(shí)間：自患者上機(jī)開(kāi)始直至撤機(jī)，取組內(nèi)患者均值)、咳血停止時(shí)間(患者連續(xù)72h未咳血直至出院均未再咳血時(shí)間，取組內(nèi)患者均值)。(3)觀察兩組治療前后血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)變化情況：HR測(cè)定：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀讀取，取患者治療期間讀數(shù)的均值進(jìn)行比較；SaO2、PaCO2、PaO2亦通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀讀取數(shù)值，取平均值進(jìn)行比較，正常人動(dòng)脈血血氧飽和度在98%為正常，動(dòng)脈血PaCO2正常值為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動(dòng)脈血PaO2正常值為75～100mmHg。監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作，使用者經(jīng)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，每次使用前需進(jìn)行大氣校準(zhǔn)，經(jīng)酒精脫脂后連接電極，以保證監(jiān)護(hù)獲取準(zhǔn)確數(shù)值。(4)于治療前后抽血患者外周靜脈血2ml，室溫靜置20min，使用3 000r/min離心10min，獲得血清后，采用免疫吸附法檢查患者治療前后腫瘤壞死因子α(TNF-α)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 觀察組的治療總有效率為93.0%，高于對(duì)照組的74.4%(χ2=5.460 3，P=0.019 5<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組撤機(jī)平均時(shí)間、咳血停止時(shí)間比較 觀察組平均撤機(jī)時(shí)間、咯血停止時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組撤機(jī)平均時(shí)間、咳血停止時(shí)間比較

2.3 兩組治療前后SaO2、HR、PaCO2、PaO2變化情況比較 治療前兩組SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SaO2、HR、PaCO2、PaO2變化情況比較

2.4 兩組治療前后TNF-α、ET-1水平比較 治療前兩組TNF-α、ET-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組TNF-α、ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后TNF-α、ET-1水平比較

3 討論

肺水腫為臨床常見(jiàn)急危重癥之一，多是由于各種病因影響導(dǎo)致肺間質(zhì)或肺泡內(nèi)蓄積超出平常的液體，引起肺泡性或間質(zhì)性肺水腫綜合征，以咯出粉紅色泡沫痰液或嚴(yán)重呼吸困難為主要特點(diǎn)，部分患者還存在大量咯血等情況，病情兇險(xiǎn)，且發(fā)展迅速。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是由于患者肺泡及毛細(xì)血管受到損傷，受到損傷后的肺泡和毛細(xì)血管可引起肺血容量的急劇增加，又進(jìn)一步累及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，此外組胺、前列腺素、緩激肽等炎性因子大量釋放，血漿蛋白發(fā)生外滲，從而進(jìn)一步加重肺水腫[4]。因此采取積極有效的措施治療肺水腫伴咳血患者，對(duì)改善其預(yù)后，挽救其生命具有十分重要的意義。

目前臨床針對(duì)肺水腫主要以糾正低氧血癥，使肺血管靜脈壓降低，增強(qiáng)血漿膠體的滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性等為治療原則，主要為控制液體量、抗炎控制感染、吸氧、平喘化痰、利尿、擴(kuò)血管等。常規(guī)治療方式在治療初始雖在一定程度上可改善患者臨床癥狀，但仍有部分患者病情可呈進(jìn)行性惡化，預(yù)后不佳，療效存在一定局限性。因此本文以肺水腫伴咯血患者為對(duì)象，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),平均撤機(jī)時(shí)間、咯血停止時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療肺水腫伴咯血能有效改善患者缺氧情況，降低呼吸頻率，恢復(fù)正常血?dú)庵笜?biāo)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，大大提高治療效果。肺水腫發(fā)生后，在各種因素的影響下，機(jī)體可釋放大量的血管活性物質(zhì)，使肺血管發(fā)生收縮，增加血管的通透性，進(jìn)而加重肺水腫。ET-1為一種目前已知功能最強(qiáng)大的縮血管物質(zhì)，可使中性粒細(xì)胞不斷向肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、黏附，增強(qiáng)肺毛細(xì)血管的通透性，參與肺水腫的發(fā)生與發(fā)展[5]。TNF-α屬于炎性反應(yīng)的一種始動(dòng)因子，可促使大量炎性介質(zhì)的釋放，引起瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組TNF-α、ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療肺水腫伴咯血可有效降低炎癥的刺激作用，減少炎癥物質(zhì)的釋放。這是由于腎上腺色腙片是腎上腺素氧化產(chǎn)物腎上腺色素的縮氨脲，不具有腎上腺素的作用，故不會(huì)對(duì)患者心率、血壓造成影響，也不作用于凝血和纖溶系統(tǒng)，所以用藥安全性高。腎上腺色素的縮氨脲水楊酸鈉鹽可以使毛細(xì)血管對(duì)炎癥損傷的抵抗力得到加強(qiáng)，降低炎癥因子的刺激作用，加速毛細(xì)血管斷端回縮，有效縮短止血時(shí)間；同時(shí)讓血管和周?chē)M織中的酸性黏多糖穩(wěn)定下來(lái)，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于減少組織液的滲出，在止血的同時(shí)，兼對(duì)肺水腫的治療起協(xié)同作用；且也能增強(qiáng)血管的彈性，預(yù)防再出血，是臨床應(yīng)用治療咯血的推薦藥物[6]。烏司他汀是一種糖蛋白，具有蛋白酶抑制作用，是由肝臟所分泌的，對(duì)過(guò)度炎性反應(yīng)可充分發(fā)揮有效的抑制作用，大大減輕組織細(xì)胞損傷情況，還可改善血管微循環(huán)。在降低機(jī)體炎性因子水平過(guò)程中，可有效降低肺內(nèi)毛血管的通透性，減少肺內(nèi)滲出，從而改善患者臨床癥狀，減少炎癥反應(yīng)。有學(xué)者通過(guò)研究表明[7]，烏司他汀可對(duì)NF-κB的活化作用形成抑制，下調(diào)IL-6、TNF-α的生成，對(duì)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生形成抑制，從而減少肺泡纖維蛋白的滲出和肺部充血情況，以此減輕肺部損傷情況。馬德淵等[8]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為烏司他汀可改善患者肺毛細(xì)血管穩(wěn)定，減少滲漏，提高肺順應(yīng)性和肺泡通氣量，從而對(duì)肺的氧和能力起到改善作用。本文結(jié)果與兩種藥物研究基本一致。

綜上所述，腎上腺色腙片聯(lián)合烏司他汀治療肺水腫伴咯血可有效提高治療效果，改善患者肺水腫癥狀，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，縮短咯血時(shí)間，減輕炎癥因子刺激作用，對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。