尺骨斜形截骨短縮術治療尺腕撞擊綜合征的療效分析

冒海軍，許光躍

(南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

尺腕撞擊綜合征是由于尺腕關節慢性的壓力負荷導致的臨床綜合征。主要臨床表現是腕尺側疼痛、局限性腫脹及偶爾的活動受限[1]，疼痛多在握拳尺偏時加重，尤其合并主動的旋前和旋后時[2]。尺骨頭和三角骨周圍存在掌、背側壓痛，被動和主動尺偏可導致疼痛，檢查者按壓尺骨頭同時推擠豌豆骨可使疼痛加劇。傳統的治療方法包括：物理治療、患肢制動、口服非甾體類抗炎鎮痛藥或局部封閉治療等，但多數臨床效果較差。

研究證明尺骨短縮術是目前臨床治療尺腕撞擊綜合征的有效方法之一[3]，能夠有效地提高腕部力量，減輕疼痛，從而使患者更快地回歸正常生活和工作。但仍有少許患者療效欠佳，其原因目前并不明確。同時，對于存在下尺橈關節半脫位的患者，尺骨縮短術能否糾正脫位鮮有報道。因此，自2014年1月至2018年12月作者采用尺骨斜形截骨短縮術治療尺腕撞擊綜合征患者41例，收集術前、術后的臨床資料，總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男19例，女22例；年齡21～74歲，平均(45±14)歲；右手26例，左手15例。自癥狀出現至確診時間為3～60個月，平均(13.9±13.3)個月。其中病程在12個月內(≤12個月)31例，超過12個月(>12個月)10例。術前尺骨變異范圍為2～6 mm。診斷標準：(1)均有腕尺側疼痛不適，主動旋前(如擰毛巾)或尺偏時加重；(2)腕尺部壓痛；(3)影像學顯示尺骨正變異，伴或不伴有腕骨囊性變。所有患者均經過3個月以上的系統性保守治療。排除標準：伴有橈尺遠側關節炎、類風濕或痛風性關節炎、陳舊性骨折、馬德隆畸形患者[4]。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，在神經阻滯麻醉下進行手術。取腕尺側縱行切口，長約10 cm。于尺側腕屈肌與尺側腕伸肌間隙進入，保護尺神經背側感覺支，剝離時注意保護好骨膜，減少對尺骨血供的破壞。于尺骨中遠1/3交界處或者以接骨板第3或第4孔處作為截骨平面，截骨長度以最終能獲得1～2 mm尺骨負變異為準。將前臂置于中立位，放置接骨板，先于遠端置入2枚螺釘，再于最近側孔近端植入1.5 mm克氏針，預防截骨后固定時出現旋轉。擺鋸斜形截骨，復位后于尺骨近端置入1枚螺釘，拔除克氏針后置入剩余螺釘。充分止血、沖洗傷口后，縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術后康復 本組均使用一代頭孢抗菌藥物應用，24 h后停用。術后常規使用鎮痛藥物，鼓勵加強患側腕關節的活動，預防關節僵硬。出院后囑患者繼續加強康復治療，在持重物活動時佩戴腕關節保護支具直至截骨端愈合。

1.4 評價標準 術后定期檢查傷口愈合情況，查看有無紅、腫、痛及皮下血腫，定期攝片了解骨愈合與關節情況。并測量下列4項指標。(1)尺骨變異值：全部患者均行標準腕關節后前位X線片檢查，并采用Gelberman等平行線法測量尺骨變異[5](尺骨頭關節面的平行線與乙狀切跡最遠端關節面的平行線之間的位置距離差。尺骨頭長于橈骨為正變異，短于橈骨為負變異，兩者相等為中性變異)。(2)橈尺距離[6]：對于存在下尺橈關節半脫位的的患者，行標準側位X線片檢查，測沿橈骨、尺骨背側皮質最高點兩條平行線間的距離(見圖1)。(3)疼痛視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)[7]對腕部活動時的疼痛程度進行評估，標記疼痛大小。0表示無疼痛，10為極度劇烈疼痛。(4)改良的Mayo腕關節評分[8]，用于總體評定腕關節功能，結果分為優(90～100分)、良(80～90分)、可(60～80分)、差(<60分)。

圖1 側位X線片上兩條線間的距離為橈尺距離

2 結 果

所有患者手術切口均順利I期愈合，無一例出現皮膚感染等表現。術后隨訪時間為16～24個月，平均(20±2)個月。所有截骨均順利愈合，愈合時間8～16周，平均(13.5±1.7)周。尺骨變異長度由術前平均(3.4±0.8)mm變為術后平均(-1.7±1.0)mm。

VAS評分由術前平均(4.6±1.2)分降為術后的(2.1±1.7)分，其中14例患者疼痛完全緩解，21例患者疼痛較術前顯著好轉，6例患者疼痛較術前改善不明顯。病程≤12個月患者VAS評分由術前平均(4.0±0.8)分降為術后的(1.3±0.9)分，病程>12個月患者VAS評分由術前平均(6.3±0.5)分降為術后的(4.5±1.3)分。疼痛改善不明顯的6例患者病程均>12個月。

改良Mayo腕關節評分由術前的(60.0±12.9)分上升為術后的(83.3±15.2)分，其中術前可24例，差17例；術后優18例，良13例，可8例，差2例。病程≤12個月患者改良Mayo腕關節評分由術前平均(65.0±10.6)分上升為術后(91.0±7.8)分。術前可26例，差5例；術后優18例，良13例。病程>12個月患者改良Mayo腕關節評分由術前平均(44.5±4.1)分上升為術后(59.5±3.5)分。術前差10例；術后可8例，差2例。

6例患者存在尺骨向背側半脫位，術前橈尺距離4.5～12.0 mm，平均為(7.1±2.5)mm，術后橈尺距離2～4 mm，平均為(2.8±0.7)mm。

典型病例一為36歲女性患者，因“右腕部疼痛不適1年”入院。X線片示尺骨正變異、下尺橈關節半脫位，MRI提示月骨囊性變。入院診斷：右尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術。術后1個月回訪主訴疼痛消失。術后1年復查X線片示骨愈合，尺骨負變異，下尺橈關節半脫位得到糾正。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前X線片示右尺骨正變異 圖3 術前MRI示月骨囊性變 圖4 術后1年X線片示尺骨骨愈合并負變異

典型病例二為26歲男性患者，因“左腕部間斷疼痛不適1年余”入院。X線片示尺骨正變異、下尺橈關節半脫位，入院診斷：左尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術。術后隨訪疼痛消失，X線片尺骨負變異。手術前后影像學資料見圖5～6。

圖5 術前正側位X線片示尺骨正變異、下尺橈關節半脫位 圖6 術后正側位X線片示尺骨負變異

典型病例三為55歲女性患者，因“右腕部疼痛不適2年”入院。X線片示尺骨正變異。入院診斷：右尺腕撞擊綜合征。入院后行尺骨短縮術。術后隨訪疼痛消失，尺骨負變異。手術前后影像學資料見圖7～8。

圖7 術前正側位X線片示尺骨正變異 圖8 術后正側位X線片示尺骨負變異

3 討 論

尺腕關節通過相對較小的接觸面積傳遞大量的應力負荷，因而易發生關節退變，出現腕關節疼痛等癥狀，即為尺腕撞擊綜合征。尺腕撞擊綜合征中受累的骨質改變主要為關節面下骨質硬化和囊變。由于尺骨頭與月骨鄰近，因此在腕關節活動時，月骨更易發生撞擊而出現骨質改變。病程長時部分患者在影像學上可表現為腕骨囊性變[9]。尺骨正變異由于其尺腕負荷增加，是導致尺腕撞擊綜合征的已知危險因素。研究表明，增加2.5 mm的尺骨正變異，尺腕關節負荷將增加42%[10]。此外，用力握拳時，尺骨變異可生理性地增加2 mm，即為動態型尺骨正變異。Palmer等[11]證實在此過程中其他結構也存在退變風險，包括尺骨頭、月骨、三角骨以及月三角骨韌帶等。因此，對于治療尺腕撞擊綜合征，如何縮短相對較長的尺骨是行之有效的方法。根據國內外研究報道，一般以尺骨負變異0～2 mm為宜[3-5，10]，超過2 mm的負變異可能會導致腕關節負荷增加。本研究結果中，尺骨術后變異值即降為術后平均(-1.7±1.0)mm，取得滿意療效。

尺骨短縮術是目前治療尺腕撞擊綜合征的有效方法之一，目前主要手術方式包括：(1)尺骨頭部分切除術(Wafer手術)。Felend等[12]應用該術式治療了13例患者，均取得優良療效，術后疼痛癥狀消失，腕關節活動改善。但此術式需要在關節鏡下操作，因此不適合基層推廣應用。術后常需制動8周，給患者康復帶來不便。因其保留了三角纖維軟骨復合體的附著點，不損傷遠橈尺關節面(distal radioulnar joint，DRUJ)，因此切除長度不超過3～4 mm。(2)尺骨截骨短縮術[13]。此術式的優勢在于保留了尺骨穹頂的關節軟骨、無需累及DRUJ或尺腕關節，可以改善DRUJ的匹配，增進前臂的旋轉，以減少關節炎的風險。通過該術式，尺腕韌帶緊繃，這將對伴發的月三角或DRUJ不穩定起到有益的效果。本研究中，我們均選擇尺骨截骨短縮術來治療尺腕撞擊綜合征，除上述優點，還主要考慮到此截骨方式的療效優于尺骨頭切除術[14]，同時手術操作相對簡單，可以控制截骨的方向及長度，可選擇性更大。尺骨不愈合或延遲愈合、軟組織鋼板內固定激惹是此術式最常見的并發癥。在手術過程中，進行骨膜下剝離，避免破壞骨膜，是預防骨延遲愈合或不愈合的關鍵因素。本組病例中，骨臨床愈合時間8～16周，其中1例患者出現延遲愈合，無不愈合表現。

目前用于尺骨截骨的方式主要有以下幾種。橫形截骨[2]、斜形截骨[15]、階梯狀截骨[16]和“V”形截骨[3]。目前臨床上多推薦斜形截骨，認為可以增加骨接觸面，骨愈合快。這種術式需要專用的截骨器械，不適合基層醫院開展。無論是階梯狀截骨和“V”形截骨，既可以增加接觸面，又可以增加穩定、控制旋轉，但這種操作很復雜，同時相對于斜形截骨，并不增加骨愈合率。橫形截骨方便、簡潔，可直觀控制截骨長度，缺點是截骨面相對較小，截骨處旋轉不易控制。在本組病例中，均采用斜形截骨，這種方法既可以增加骨接觸面，促進愈合，又可以很好地避免旋轉畸形。

總結本組病例，有以下幾點發現：(1)對于術前伴有下尺橈關節半脫位的患者，尺骨短縮術可以糾正部分脫位，是因為尺骨短縮后使尺腕韌帶相對緊縮，增加了尺-月三角關節的穩定性，其次尺腕撞擊消失，尺骨頭重新回到乙狀切跡。(2)本組病例總的優良率為75.6%，總結結果發現對于病程較長的患者(>12個月)，VAS評分及Mayo腕關節功能評分改善不明顯，主要的可能性是因病程長而導致出現腕關節炎的癥狀，因此對于已經并發關節炎的尺腕撞擊患者，尺骨短縮術不一定能達到滿意效果。(3)尺骨正變異的多少與橈尺距離有一定正相關性，即正變異越多，橈尺關節半脫位的可能性越高。本組病例中，當尺骨正變異大于4 mm時，橈尺半脫位的發生率約為37.5%(6/15)；而小于4 mm時，均無橈尺半脫位。但因本組病例數較小，需進一步研究。

綜上所述，尺骨短縮術能有效治療尺腕撞擊綜合征，緩解患者腕部尺側疼痛癥狀，改善及穩定橈尺遠側關節脫位，是治療尺腕撞擊綜合征伴橈尺遠側關節不穩定的一種有效方法。