人工真皮與游離植皮修復指腹皮膚軟組織缺損的比較研究

王春書，張鵬飛，王亮，薛士輝，杜康，汪劍齡，孫中洋*

(1.東南大學醫學院附屬南京同仁醫院手足外科，江蘇 南京 211102；2.安徽醫科大學第五臨床醫學院，東部戰區空軍醫院骨科，江蘇 南京 210002)

創傷病例中手外傷占比最高[1]，而指腹軟組織損傷在手外傷中尤為常見[2]，又因指腹的特殊解剖學特征[3]，故在指腹損傷時如何獲得良好外形及功能成為手外科研究者的關注焦點。臨床上，較大的指腹軟組織缺損常需使用局部轉移、指背筋膜蒂和指動脈島狀等皮瓣修復[4]，但皮瓣修復是以犧牲正常組織為代價[4]，常出現供區瘢痕增生、受區皮瓣臃腫，不僅可能造成外形不美觀和需要二次手術等問題，而且還有可能影響手指關節的活動[4]，故臨床上游離植皮術也被用于無指骨外露的指腹軟組織缺損[5-6]。

近年來，隨著組織工程技術的發展，人工真皮成功研發并廣泛應用于多種創面的修復和治療[7]。手外科學者們也將人工真皮應用到手外傷皮膚軟組織缺損中[8]，但有關比較人工真皮與游離植皮修復指腹皮膚軟組織缺損的研究鮮有報道。因此，本課題組回顧性分析比較兩種手術方式的臨床效果，旨在為臨床手術方式選擇提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析2018年6月至2020年6月間南京同仁醫院手足外科和東部戰區空軍醫院骨科收治的手外傷致指腹皮膚軟組織缺損病例。該項研究通過了南京同仁醫院倫理委員會(批準編號：20180505-01)和東部戰區空軍醫院倫理委員會(批準編號：20180515-05)的批準。

1.1 納入排除標準 納入標準：(1)入院時診斷為手開放性損傷(指腹皮膚軟組織缺損)；(2)外傷后8 h內入院治療；(3)符合人工真皮或游離植皮修復手術指證；(4)一般情況及精神狀況良好，可耐受和配合急診手術；(5)患者或患者家屬對治療及手術方案知情同意，并簽署知情同意書；(6)隨訪超過6個月。排除標準：(1)合并有嚴重胸腹外傷需要急診處置者；(2)合并有嚴重心腦血管疾病或嚴重臟器功能不全，無法耐受手術者；(3)存在大面積指骨外露，預計清創后無法利用周圍組織覆蓋者；(4)合并糖尿病者[9]。

1.2 一般資料 按照以上標準共納入患者115例(南京同仁醫院57例，東部戰區空軍醫院58例)，根據手術方式不同分為兩組：游離植皮組63例(南京同仁醫院32例，東部戰區空軍醫院31例)，清創后一期采用自體取中厚皮片植皮覆蓋創面；人工真皮組52例(南京同仁醫院25例，東部戰區空軍醫院27例)，清創后一期采用人工真皮(國器注進20163142717)覆蓋創面。兩組患者年齡、性別、創面形成原因和創面面積等方面比較，差異無統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況對比

1.3 手術方法 所有患者入院后完善術前常規檢查。所有手術操作均由具有手外傷處理經驗的手外科主治及以上職稱醫師完成。

1.3.1 清創術 行指根部局部麻醉，在指根部安置止血帶，利用肥皂水刷洗創面，雙氧水及生理鹽水序貫沖洗，重復3次，常規消毒鋪單。術中徹底清創，清除壞死組織，利用大量雙氧水、稀碘伏和生理鹽水序貫沖洗創面，如出現指骨外露，利用指腹周圍軟組織封閉骨組織[10]。

1.3.2 游離植皮修復術 根據指腹皮膚軟組織缺損面積在患者大腿內側取下梭形皮片，根據缺損外形修剪皮片，保證皮片長寬較缺損區域多1.0 mm，并修剪其厚度至0.35～0.80 mm(中厚皮片)，在皮片上均勻打孔引流，將修剪好的皮片回植于指腹創面，并按照創面大小及形狀做一加壓包加壓包扎；術后支具制動，隔日換藥，術后1周拆除加壓包扎，術后2周拆除縫線，回植皮膚存活后指導患者行手功能鍛煉[10]。

1.3.3 人工真皮修復術 將人工真皮放置于生理鹽水中浸泡5 min至其充分軟化，根據缺損皮膚大小及形狀修剪人工真皮，保證人工真皮長寬較缺損區域多1 mm，在其上均勻打孔，將上述人工真皮回植創面，并按照創面大小及形狀做一加壓包加壓包扎。術后支具制動，隔日換藥，術后1周拆除加壓包扎，術后3周左右拆除人工真皮上層硅膠膜，創面穩定后指導患者行手功能鍛煉[11]。

1.4 主要觀察指標 收集兩組患者移植物存活率、手術次數、手術時間、住院時間、住院費用和創面完全愈合時間[10-11]。術后隨訪6～12個月，術后6個月后采用國際標準評價兩組指腹感覺等級[12]，S1級為無感覺，S2級為有深感覺，S3級為有淺痛覺和觸覺，S4級為有淺痛覺和觸覺且重疊感消失，S5級為正常感覺；評價指腹的兩點辨別覺，即測量指腹可以辨別出的兩點間最小距離，距離越小說明感覺恢復越好[13]。采用總主動活動度(total active range of motion，TAM)系統評定兩組手功能恢復情況，手近指間關節、遠指間關節和掌指關節的總屈曲度減去總欠伸度，總分為58分，該分數越低說明手活動度越差[14]。

2 結 果

2.1 患者治療相關情況 兩組移植物存活率、手術次數和住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；游離植皮組手術時間長于人工真皮組，差異有統計學意義(P<0.05)；游離植皮組住院費用低于人工真皮組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療相關情況對比

2.2 患者恢復相關情況 游離植皮組創面完全愈合時間短于人工真皮組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組指腹感覺等級達到S3+比例、指腹兩點辨別覺和TAM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者恢復相關情況對比

2.3 典型病例 (1)37歲男性游離植皮患者，因機器絞傷致左示指疼痛、流血3 h入院。專科查體：左示指指腹中部皮膚軟組織缺損，缺損面積為1.8 cm×1.5 cm，無指骨外露，遠指間關節活動正常。急診在指根部局部麻醉下行左示指清創、游離植皮修復術，游離植皮面積為1.9 cm×1.6 cm，加壓包包扎，手術時間45 min。術后抗感染治療3 d，術后3 d換藥，術后1周拆除加壓包，回植皮膚存活，出院，出院費用為0.51萬元。此后隔日換藥，術后2周拆除縫線，創面完全愈合。術后6個月隨訪，創面皮膚質地柔軟有彈性，指腹飽滿圓潤，無色素沉積，指腹感覺恢復至S3+級，指腹兩點辨別覺5 mm，TAM評分54分。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 清創后可見左示指指腹缺損 圖2 游離植皮覆蓋創面 圖3 加壓包加壓創面 圖4 術后6個月指腹外觀良好，左示指遠近指間關節屈伸功能正常

(2)53歲男性人工植皮患者，因重物擠壓致右環指疼痛、流血5 h入院。專科查體：右環指指腹中部皮膚軟組織缺損，缺損面積為2.9 cm×1.8 cm，無指骨外露，遠指間關節活動正常。急診在指根部局部麻醉下行右環指清創、人工真皮修復術，人工真皮面積為3.0 cm×1.9 cm，加壓包包扎，手術時間36 min。術后抗感染治療3 d，術后3 d換藥，術后1周拆除加壓包，人工真皮存活，出院，出院費用為0.87萬元。此后隔日換藥，術后2周拆除縫線后，撕下人工真皮硅膠膜，術后3周創面自然上皮化，完全愈合。術后6個月隨訪，創面皮膚質地柔軟有彈性，耐磨性好，指腹飽滿圓潤，有指紋，無色素沉積，指腹感覺恢復至S3+級，指腹兩點辨別覺5 mm，TAM評分52分。手術前后影像學資料見圖5～8。

圖5 清創后可見右環指指腹缺損 圖6 人工真皮覆蓋創面 圖7 加壓包加壓創面 圖8 術后6個月指腹外觀良好，右環指遠近指間關節屈伸功能正常

3 討 論

手外傷中的指腹軟組織缺損在臨床上常見，因指腹特殊的解剖結構和功能，患者對指腹損傷后的恢復要求高，在閉合創面的同時，還要求良好的功能和外形[1-3]。目前針對指腹軟組織缺損的修復方法主要有：殘端修整術、皮瓣修復術、游離植皮修復和人工真皮修復等[4，15]。上述方法各有優缺點，如殘端修整術手術操作簡單、住院周期短、并發癥較少，但會造成指體的縮短，不僅影響患指功能，也給患者心理造成較大影響；皮瓣修復雖然可以較好的修復創面，但其是以犧牲正常組織為代價[4]，常出現供區瘢痕增生、受區皮瓣臃腫，不僅可能造成外形不美觀和需要二次手術等問題，而且對術者有較高技術要求；而游離植皮術操作簡單、住院周期短、費用低，但取皮對供區有影響，且對于指腹軟組織缺損時的指骨外露修復效果欠佳[15-17]。

人工真皮具有雙層結構，表層由硅膠薄膜制成，能阻擋細菌的進入及防止水分過量蒸發；真皮內層是由膠原蛋白構成的培養基，不僅免疫排斥反應小，還能完成血管化，形成類真皮組織，而后誘導自體上皮細胞遷入，幫助受損皮膚生長[18]。組織工程技術的發展讓人工真皮在臨床上得到廣泛應用[18]，研究起初人工真皮主要為了修復補充燒傷患者自體移植皮膚的不足[19]，后來人工真皮在其他領域中的應用也日臻成熟[20-21]。人工真皮在手外傷中也得到廣泛應用，姜凱等[17]報道了應用人工真皮修復指端和甲床缺損的經驗；劉少華等[16]報道了人工真皮修復手指末節半側組織缺損的研究，但目前尚無人工真皮與游離植皮修復指腹皮膚軟組織缺損的比較研究。本課題組通過回顧性分析，比較兩種手術方式的臨床效果，我們發現不論在移植物存活率、手術次數和住院時間，還是指腹感覺等級、指腹兩點辨別覺和手功能恢復上人工真皮修復和游離植皮修復指腹皮膚軟組織缺損均收到較好治療效果，人工真皮的修復效果已經能夠達到游離植皮的效果。在手術時間方面，人工真皮修復操作更加方便，省去了對供區的處理，操作更加簡便，節約了手術時間，更加重要的是減少對供皮區的影響。但由于人工真皮材料的額外支出，住院費用相應增加。相信隨著組織工程技術的不斷進步，將來的材料費用將會大幅降低。在創面完全愈合時間上，人工真皮修復也要長于游離植皮。目前已有一些學者報道人工真皮修復指腹皮膚軟組織缺損的成功經驗，有學者報道人工真皮修復創能后自然上皮化時間16.5～22.7 d，術后手指感覺基本都能恢復到S3+級及以上，指腹的兩點辨別覺也能夠恢復到4～6 mm，手功能評分也可以達到優良，患者對術后手指外觀的滿意度高[16-17，22-25]。

本研究組有幾點使用人工真皮的體會：(1)在清創徹底的前提下，盡可能將創面修剪平坦，以利于類真皮組織的誘導生成；(2)安置人工真皮前要松解指根部止血帶，進行徹底止血；(3)根據創面大小適當放大人工真皮邊緣1～2 mm，縫合時在保證材料張力的同時，避免從創面內部出針；(4)術后換藥時先利用稀碘伏沖洗消毒，避免使用酒精，隨后利用生理鹽水沖洗，減少碘伏對人工真皮的影響。(5)因手指指腹面積較小，人工真皮修復后多可自行角化，免去再次游離植皮修復，但隨著皮膚軟組織缺損面積的增大，人工真皮修復后上皮細胞爬行替代難度大大增加，往往無法完成自行角化，常需再次行游離植皮術完成閉創。

本研究仍存在一些不足：(1)本研究為回顧性分析，為了更嚴謹的比較人工真皮修復和游離植皮修復指腹皮膚軟組織缺損的效果，后續將繼續設計前瞻性研究，并與其他中心合作。(2)本研究只是比較了人工真皮和游離植皮這兩種較為相似的修復方式，而未涉及到各種皮瓣的修復效果對比，后續研究將進一步對皮瓣修復展開研究。(3)因游離植皮無法覆蓋在骨表面，而人工真皮可用以覆蓋裸露的肌腱和骨表面，本研究在納入指腹皮膚軟組織缺損病例時排除了指骨外露病例，不能體現出人工真皮修復的更多優勢。

綜上所述，與游離植皮相比，人工真皮修復指腹皮膚軟組織缺損雖然創面完全愈合時間稍延長，費用稍高，但其手術操作更加簡單，創傷更小，臨床效果良好，值得推廣應用。