芯針穿刺活檢對骨與軟組織惡性腫瘤效用的對比

劉暢，汪淼，陳峒江，連邱健，李博，林楷豐，喬蘇遲，韓雪松，王志偉，*

(1.海軍軍醫大學第一附屬醫院骨科，上海 200433；2.聯勤保障部隊第九〇〇醫院骨科，福建 福州 350025；3.海軍軍醫大學第三附屬醫院骨科，上海 201805)

骨與軟組織腫瘤的診斷，需要遵循臨床、影像、病理三結合的原則。對于利用臨床表現和影像學來判斷良惡性腫瘤有困難的，活檢必不可少。準確的活檢有助于了解腫瘤的惡性程度、制定治療方案、設計手術切緣、評估患者的預后，達到精準治療的要求[1]。相反，錯誤的活檢結果可能增加腫瘤復發、轉移的風險，甚至造成無法挽回的后果。

切開活檢一直是骨與軟組織腫瘤活檢的金標準，但是穿刺活檢憑借其經濟、微創、安全等優勢，已經在骨與軟組織腫瘤的活檢中得到廣泛應用。芯針穿刺活檢相比于傳統的細針抽吸活檢，在不增加并發癥發生率的前提下，能取得更多的標本，已成為最常用的穿刺活檢方法。但是，現有評估穿刺活檢對于骨科腫瘤臨床效用的研究中，還存在許多困惑和爭議。大部分研究沒有對腫瘤類別進行細化，導致數據之間難以比較。骨與軟組織的惡性腫瘤由于大部分具有更強的異質性，細胞學特征更多樣，導致了穿刺活檢的診斷準確性可能低于良性腫瘤。此外，惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤之間也存在組織學的不同，不加區分的比較也可能造成結果的偏差。因此，作者總結海軍軍醫大學第一附屬醫院骨科的病例資料，對比芯針穿刺活檢對原發惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤的臨床效用，并分析影響診斷準確性的因素，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析海軍軍醫大學第一附屬醫院骨科2014年1月至2021年9月收治的四肢及骨盆原發惡性骨與軟組織腫瘤患者。納入標準：(1)根治性手術前進行了芯針穿刺活檢，并有病理報告；(2)進行根治性手術并取得術后病理診斷；(3)術后病理證實為原發惡性骨腫瘤或軟組織肉瘤；(4)術前有MRI影像學資料；(5)腫瘤位于四肢或骨盆。排除標準：(1)活檢或根治性手術的病理結果缺失，病例資料不完整；(2)活檢前已接受過一次或多次根治性手術后再次復發的骨或軟組織腫瘤；(3)活檢前患肢有皮膚破潰或局部感染，可能影響活檢結果；(4)患者有其他部位的惡性腫瘤病史；(5)病理為轉移性腫瘤；(6)腫瘤位于脊柱。

共有302例原發惡性骨腫瘤或軟組織肉瘤的患者符合標準，其中惡性骨腫瘤118例，男62例，女56例；年齡12～79歲，中位年齡49歲。軟組織肉瘤184例，男79例，女105例；年齡范圍8～83歲，中位年齡52歲。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、MRI壞死區域比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者病例資料比較(例)

1.2 穿刺活檢方法 穿刺前的輔助檢查：活檢前完善腫瘤所在部位的CT、MRI、超聲以及血常規、凝血功能、生化等檢查。對于鄰近重要血管的腫瘤，視情況完善CT血管造影等檢查。活檢前已懷疑為惡性腫瘤的，還需行胸部CT檢查。

穿刺活檢取材：活檢前在影像學圖像上定位腫瘤位置，評估腫瘤大小，測量相關參數。選定腫瘤特征最典型的實體部分，局部消毒、鋪單后，CT、超聲或C型臂引導下進行穿刺?；顧z針道首選于根治性手術預計的切口處(見圖1a)。對于通過預計手術切口處活檢存在困難或風險的患者，活檢通道位于根治性手術中可以同時切除的部位(見圖1b)。每個腫瘤分別在不同的典型部位取得至少4塊組織。活檢后標記活檢通道位置?；顧z過程中嚴格遵循無菌、無瘤原則。

1.3 評價指標 (1)病理診斷準確：活檢結果與根治性手術后病理結果的腫瘤性質完全相符或基本支持。病理診斷準確率：病理診斷準確的病例數/活檢的總人數。(2)腫瘤分級：根據美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的骨與軟組織腫瘤組織學分級標準，將高分化的腫瘤定為“低級別”，將中分化、低分化、未分化的腫瘤定為“高級別”。分級診斷準確率：活檢結果與根治性手術后病理結果的病理學分級相符的人數/取得病理學分級的總人數。(3)診斷失?。捍┐袒顧z無法取得病理診斷結果，或僅僅有描述性的結果。診斷失敗率：診斷失敗的人數/活檢的總人數。(4)并發癥發生率：發生并發癥的人數/活檢的總人數。

a 活檢通道通過根治性手術預計切口 b 活檢通道位于根治性手術時可以同時切除的部位

1.4 根治性手術的實施 對于臨床表現、影像學、穿刺活檢均支持惡性的腫瘤患者，直接進行根治性手術，或新輔助化療后進行根治性手術。對于三者判斷存在沖突的腫瘤，在根治性手術開始前再進行切開活檢，根據切開活檢時的腫瘤特征及病理結果，制定手術方案。

惡性骨腫瘤患者采用瘤段切除假體重建術、瘤段切除同種異體骨段重建術、半骨盆切除術、截肢術。軟組織肉瘤患者采用擴大切除術、半骨盆切除術、截肢術。腫瘤切除時確保足夠的切緣范圍，并在術中取至少6塊切緣組織及殘端髓腔再行術中冰凍和術后病理，明確無腫瘤殘留。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以頻數表示。兩獨立樣本的組間比較采用χ2檢驗(總例數小于40，或有理論頻數<1時，采用Fisher確切概率法)。單向有序資料采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果 原發惡性骨腫瘤患者根治性手術后的病理結果包括：骨肉瘤68例，軟骨肉瘤29例，尤文肉瘤5例，惡變的骨巨細胞瘤5例，其他原發惡性骨腫瘤11例。軟組織肉瘤患者根治性手術后的病理結果包括：脂肪肉瘤43例，滑膜肉瘤38例，平滑肌肉瘤29例，纖維肉瘤26例，惡性纖維組織細胞瘤18例，其他肉瘤30例。

2.2 病理診斷準確率 原發惡性骨腫瘤為89.8%(106/118)，軟組織肉瘤為72.3%(133/184)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=13.410，P<0.001)。

診斷錯誤的12例惡性骨腫瘤中，3例(25.0%)被誤診為良性腫瘤，3例(25.0%)骨肉瘤被誤診為其他惡性腫瘤，2例(16.7%)其他惡性腫瘤誤診為骨肉瘤，4例(33.3%)診斷失敗。9例(75.0%)MRI壞死區域≥50%。

診斷錯誤的51例軟組織肉瘤中，17例(33.3%)被誤診為良性腫瘤；分別有7例(13.7%)平滑肌肉瘤、5例(9.8%)纖維肉瘤、3例(5.9%)滑膜肉瘤、3例(5.9%)多形性肉瘤、1例(2.0%)惡性纖維組織細胞瘤被誤診為其他肉瘤；15例(29.4%)為診斷失敗。42例(82.3%)MRI壞死區域≥50%。

2.3 分級診斷準確率 64例在穿刺活檢與根治性手術后均進行了分級診斷。分級診斷準確率上，原發惡性骨腫瘤為84.0%(21/25)，軟組織肉瘤為56.4%(22/39)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.260，P=0.022)。

診斷錯誤的惡性骨腫瘤，包括3例高級別腫瘤被誤診為低級別腫瘤，1例低級別腫瘤被誤診為高級別腫瘤。診斷錯誤的軟組織肉瘤，包括13例高級別肉瘤被誤診為低級別肉瘤，4例低級別肉瘤被誤診為高級別肉瘤。

2.4 診斷失敗率 原發惡性骨腫瘤為3.4%(4/118)，軟組織肉瘤為8.2%(15/184)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.766，P=0.096)。

2.5 指導治療正確率 原發惡性骨腫瘤為95.8%(113/118)，軟組織肉瘤為100%(184/184)，兩組比較差異無統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.060)。所有穿刺活檢被誤診為良性或診斷失敗的患者，均在切開活檢或術中冰凍時被確認為惡性，并接受恰當的治療。3例活檢中被誤診為其他惡性腫瘤的骨肉瘤患者，術前未接受新輔助化療，在術后開始化療。2例活檢中被誤診為骨肉瘤的患者，術前接受了新輔助化療，術后未接受化療。

2.6 并發癥發生率 原發惡性骨腫瘤為2.5%(3/118)，軟組織肉瘤為1.6%(3/184)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=3.012，P=0.083)。并發癥包括活檢通道感染4例(原發惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤各2例)，出血2例(原發惡性骨腫瘤和軟組織肉瘤各1例)。

2.7 典型病例 (1)惡性骨腫瘤活檢診斷錯誤病例：24歲男性患者，因“左大腿疼痛1個月”入院。術前X線和MRI示左股骨下段占位。芯針穿刺活檢結果為軟骨肉瘤。患者接受了左股骨遠端瘤段切除腫瘤型人工關節重建術，術后病理結果為骨肉瘤(見圖2～4)。(2)軟組織肉瘤活檢診斷錯誤病例：67歲女性患者，因“右側髂腰部疼痛3個月”入院。術前MRI示右骨盆軟組織肉瘤。CT引導下芯針穿刺活檢考慮為低度惡性纖維母細胞腫瘤?；颊呓邮芰擞覀劝牍桥枨谐g，術后病理為纖維肉瘤(見圖5～7)。

圖2 術前X線片及MRI示左股骨下段占位 圖3 術中瘤段剖面可見活檢通道位置 圖4 術后X線片示假體位置良好

圖5 術前MRI示右骨盆軟組織腫瘤 圖6 術前CT引導下穿刺活檢 圖7 術后X線片示受累骨盆被移除

3 討 論

目前，芯針穿刺活檢對于骨與軟組織腫瘤診斷的效用還存在爭議，各個文獻之間的數據難以比較[2]。主要原因在于各項研究中，病例的納入標準、樣本量的大小、各指標的計算方法、腫瘤的構成分布各不相同。許多研究沒有區分良性和惡性的腫瘤，甚至將骨腫瘤與軟組織腫瘤統稱為骨骼肌系統腫瘤，從而造成了數據偏倚。因此，在研究中細化分組，并探索可能存在的影響因素十分重要。

本研究中，作者聚焦于骨與軟組織惡性腫瘤，比較了芯針穿刺活檢的臨床效用以及影響因素。因為臨床實踐中大部分良性腫瘤都有典型的臨床特征和影像學表現，無需經過活檢便可直接切除，而接受活檢的患者大部分為影像學難以判斷良惡性腫瘤的患者。納入良性腫瘤的病例，可能會影響結果的準確性。此外，復發和轉移的腫瘤，已有的病理結果對活檢具有參考意義，也予以排除。

研究顯示，芯針穿刺活檢對于原發惡性骨腫瘤的病理診斷準確率和分級診斷準確率均高于軟組織肉瘤，軟組織肉瘤的芯針穿刺活檢分級準確率低，尤其是容易將高級別腫瘤誤診為低級別腫瘤。大部分活檢診斷錯誤的腫瘤，MRI存在50%以上的壞死區域。由此看出，芯針穿刺活檢對于惡性的骨與軟組織腫瘤，尤其是軟組織肉瘤，診斷的效用沒有文獻所述的那么樂觀。值得一提的是，本研究對于軟組織肉瘤的病理診斷和分級診斷準確性分別只有72.3%和56.4%，低于現有大部分不區分良惡性軟組織腫瘤中的研究結果[3-6]，也低于一些區分軟組織肉瘤中的研究數據[7-8]。原因可能包括：(1)本研究中很多體積較小的肉瘤，或者臨床和影像學上惡性特征明顯的肉瘤，往往不需要活檢直接進行了根治性手術；(2)本研究中很多接受活檢的肉瘤，臨床和影像學上的惡性特征并不明顯，而這些肉瘤在病理上也很可能不具有特征性，導致活檢的準確性低；(3)被納入研究的肉瘤類型的構成比不同，例如有研究顯示平滑肌肉瘤[9]、黏液樣腫瘤[10-11]、脂肪源性腫瘤[5，10]、低級別肉瘤[10]中，芯針穿刺活檢的準確性偏低；(4)本研究將穿刺活檢診斷準確性極高的轉移性腫瘤和復發性腫瘤排除出了研究隊列；(5)與其他學者研究中評價準確性的標準并不一致，例如有些研究計算診斷準確性時沒有納入活檢失敗的樣本；(6)成功的穿刺活檢診斷需要有經驗的骨科醫生、影像科醫生、病理科醫生三方面的共同配合[12]，任何一個環節的缺失，都可能導致結果的不理想。其他文獻中的高準確性可能是納入了更多易于取得正確診斷的標本。本研究中每次活檢均按照文獻的推薦，在不同的典型部位取得至少4塊組織[3-4]，但并未提高準確率。實際上，即使初次穿刺活檢失敗后再次穿刺，很大可能也無法取得診斷結果[13-15]。免疫組化和分子檢測可以提高活檢的診斷準確性，但仍然存在缺陷[16-17]。因此，在芯針穿刺活檢前應分析腫瘤的臨床特點、影像學表現，對于預計穿刺活檢診斷準確率較低的腫瘤，直接采用切開活檢可能更為合適。

綜上所述，芯針穿刺活檢對于診斷原發性惡性骨腫瘤具有較高的準確性，但對于診斷軟組織肉瘤的準確性可能沒有預期的那么樂觀。對于需要進行活檢的腫瘤，要綜合分析腫瘤的臨床、影像學特點，選擇合適的活檢方法。骨與軟組織惡性腫瘤的患者能否獲得正確的治療，術前臨床癥狀和影像學的判斷同樣重要，而不能完全依賴于芯針穿刺活檢的結果。