兒童肘內翻畸形的治療進展

曹秉，孫祥水

(南京醫科大學附屬兒童醫院骨科，江蘇 南京 210008)

肘內翻畸形是一種肘部復雜的三維畸形，由冠狀面的內翻、矢狀面的過伸、水平面的內旋畸形3個部分組成[1]。肘關節完全伸直、旋后的情況下，前臂軸向外側偏離5°～15°為正常肘關節生理外翻，此角度稱為提攜角。當提攜角小于正常值時即可認為存在肘內翻畸形[2]。先天性肘內翻畸形極為少見，肘關節的骨化從妊娠12周開始于肱骨遠端骨骺，此時骨骺發育不良可導致骨骺向中線傾斜，從而減小肘關節的提攜角，導致先天性肘內翻[3]。后天性肘內翻畸形常并發于肱骨遠端骨折，尤其是繼發于尺偏型肱骨髁上骨折[4]，其發病機制存在兩種學說[5-6]：骨折畸形愈合和骨折導致肱骨遠端骨骺生長發育不平衡。骨折畸形愈合主要見于肱骨遠端骨折尺偏移位未能完全矯正或固定后尺側再移位、骨折遠端向內旋轉、尺側骨皮質嵌插、受壓塌陷、前臂屈肌肌群牽拉等。骨骺生長發育不平衡主要見于骨骺損傷受刺激導致骨骺發育遲緩、停滯、過度生長。目前多數學者認為是這兩種機制共同作用下導致肘內翻畸形。肘內翻畸形一旦發生很難通過自我塑形自然矯正，不僅影響外觀，而且存在很多晚期并發癥，如創傷性肘關節炎、肘部肌力發育不平衡、遲發性尺神經炎等。肘內翻畸形主要手術方式為肱骨髁上外側閉合楔形截骨，盡管臨床上對其進行不斷改進，但仍有利弊。現將目前對兒童肘內翻畸形的治療方法進行綜述，為臨床治療提供參考。

1 治療時機

輕度肘內翻應在骨折治療結束后早期開展保守治療。4～6歲兒童保守治療效果最好，而7歲以上兒童因骨骼生長發育減慢，保守治療效果欠佳。4歲以下兒童則多因肘內翻畸形不易發現而延誤保守治療最佳時機[7]。手術治療的時機選擇主要依據有：(1)健側-患側提攜角>20°或肘內翻畸形已影響外觀，家長有手術意愿。(2)肘關節功能恢復良好，因為手術后長時間的內固定會阻礙肘關節的功能訓練，但手術時機選擇不宜過晚，因為長期肘內翻異常的力線影響下會導致外側髁膨大、滑車及內側髁萎縮、尺骨鷹嘴脫位等終身畸形。(3)年齡最佳時機為6～11歲。6歲時肱骨下端已有足夠強度支持截骨手術以及內固定的損傷，14歲以后的兒童由于肘關節面的變異生長已定型，難以通過截骨手術得到完全糾正。因此，手術時機的選擇應在骨折愈合3個月至1年內就可考慮手術[8]。手術不但可以改善上肢力線、矯正肘內翻畸形，同時通過改變關節面的傾斜度重新進行韌帶的力學分布，并可以減輕因為肘關節不穩產生的一系列癥狀。早期治療患側肘關節的功能和形態尚未出現繼發性改變，同時截骨斷端在術后愈合、塑形能力較強。

2 保守治療

輕、中度肘內翻早期可采取手法外翻訓練、石膏固定矯形和支具活動矯形三位一體的保守治療[9]。對于輕度肘內翻的患兒行每日手法外翻鍛煉，具體方法為一手牽引患側手腕，并使其外旋，另一手從外側向內按壓并穩定肘關節，助手同時握住患兒肱骨遠端并向內旋，此法有助于增大提攜角，糾正肱骨內、外側髁受力。對于中度肘內翻的患兒，可采用石膏固定矯形，通過伸直肘關節，前臂稍外翻旋后位管型石膏固定至肘關節以上2/3，根據肘內翻嚴重程度每7～10天需更換石膏，連續固定3周，之后根據矯形效果繼續石膏固定3～6周，每10～20天更換石膏。期間需注意每次更換石膏時需評估肘關節活動情況，適當進行肘關節屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮以及肘關節活動障礙。連續固定3周后應停止石膏固定，行肘關節功能訓練及手法外翻鍛煉7～10 d。石膏固定矯形結束，肘內翻外觀得到改善后采取支具固定，于患肢外翻位固定6～12個月，每3個月復查測量提攜角，調整支具固定外翻角度。肘內翻早期保守治療可有效避免加重肘內翻，使其有不同程度的改善，且保守治療具有費用低、創傷小、操作簡單方便等優點，但具有療程較長、治療后無法完全糾正肘內翻、有較大復發風險等不足。

3 手術治療

3.1 外側閉合楔形截骨 肱骨遠端外側閉合楔形截骨是治療兒童肘內翻畸形的經典手術方式，也是最常見的手術方式[10]。其主要手術步驟為從肱骨遠端外側入路，分離肌肉、韌帶、骨膜等軟組織，暴露肱骨遠端及鷹嘴窩上緣，在鷹嘴窩上緣1～2 cm處做平行于肘關節面的截骨線，通常保留部分內側骨皮質，使其作為閉合鉸鏈防止截骨時斷端過度移位以及便于截骨后固定，將截骨面外側部分對合，予以內固定。李玉嬋等[11]采用在肱骨遠端外側閉合楔形截骨的基礎上，鑿斷內側骨皮質，使截骨遠端內移，遠端外側緣位于近端外側緣內側，然后克氏針交叉固定(見圖1)。截骨遠端內移有效改善肱骨外側髁突出，但其術式內固定時間較長，斷端移位風險稍大，可能與內側骨皮質完全離斷有關。Greenhill等[12]通過外側斜行截骨來改善肱骨外側髁突出，療效滿意。此種手術方式的優點是可以充分糾正提攜角，具有操作簡單、截骨方便、內固定取出方便等優點，截骨處容易早期愈合，但同時也容易出現外側髁突出明顯、尺神經麻痹、手術瘢痕明顯等術后并發癥。其中外側髁突出最為嚴重，主要原因在于截骨后斷端內外側殘留部分寬度不同，骨折愈合時易形成臺階。

圖1 肱骨遠端外側楔形截骨示意圖 圖2 倒“V”式截骨示意圖 圖3 肱骨遠端外側分步式雙“L”型截骨示意圖 圖4 穹頂式截骨示意圖

3.2 倒“V”式截骨 Yun等[13]設計倒“V”式截骨治療肘內翻，能較好解決肱骨遠端外側髁突起。術前計算患側內翻角與健側提攜角，于鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm垂直肱骨遠端干骺端外側骨皮質為底邊進行第1次截骨(見圖2)，并標記外側為A點，內側為B點。根據患側內翻角+健側提攜角的角度，從B點向近端做截骨線，最后從A點做垂線垂直于第2條截骨線，其交點標記為C點，此AC線位第3條截骨線，取出三角形截骨片，將截骨處近端C點與遠端A點重合，使截骨斷端貼合，盡量減少間隙，最后用“Y”型鋼板或克氏針內外交叉固定。Mishra等[14]認為此方法由于截骨位置較高，有足夠的空間進行更為穩定的內固定，使其可以進行更早的功能鍛煉，同時還能夠避免肱骨外側髁的突起。張才德等[15]總結了這種截骨方式的不足：(1)術前設計截骨線為平面設計，而實際截骨時為立體格局。(2)3段截骨均需一次完成，否則易引起截骨面不平整，且容易損傷尺神經。(3)外側髁的突起會導致截骨后形成的AC點難以精確重合，截骨面無法完全帖服，最終可能殘留內翻畸形。(4)交叉克氏針固定后易引起克氏針滑脫，從而導致截骨斷端移位，而鋼板螺釘固定對骺板距離把控要求較高，對后期骨骺生長發育影響尚無法預估。此種截骨方式可有效減少傳統的肱骨遠端外側閉合楔形截骨術帶來的外側髁突出的并發癥，但手術難度相對較大，截骨線不易精確掌握。截骨時應使截骨線位于鷹嘴窩上方，避免進入肘關節。同時此種截骨對術后內固定方式要求更為嚴格。

3.3 階梯式截骨 階梯式截骨又稱分步式截骨，王儒法等[16]在肱骨遠端外側行分布式雙“L”型截骨，保留內側骨皮質的完整性，取出截骨塊后，將截骨近端平移閉合斷面(見圖3)。術前根據患側提攜角確定截骨角度，另需精確計算2次外側邊保持相等，保證截骨面能完全貼合。此方式本質其實是傳統的肱骨遠端外側楔形截骨術式的改良，其保留了內側骨皮質完整，使截骨閉合后肱骨遠端更穩定，分步平移截骨使外側截骨面閉合時更貼切，肱骨外側緣更加光滑，減少外側髁突出。Vashisht等[17]采取分步式截骨取得了良好的外觀和功能恢復，并認為此方法為安全、可靠、易操作的手術方式。此方法在技術操作上較外側楔形截骨稍高，治療效果同樣安全可靠，而在外側髁突出、術后瘢痕等方面都有明顯優勢。另外，對比倒“V”式截骨，此種分步雙“L”型截骨方式由于保留了內側骨皮質及骨膜的完整，截骨時作為閉合鉸鏈存在，增強了穩定性，降低了截骨端移位風險，內固定方式的選擇也可通過克氏針交叉固定，進一步減少骨骺損傷，取出也更為便捷。基于以上種種優點，階梯式截骨也漸漸成為目前臨床醫生所選擇的較為主流的截骨術式。

3.4 穹頂式截骨 穹頂截骨術被認為是一種技術上具有挑戰性的手術[18]。使用穹頂式截骨時，除了根據健側提攜角-患側提攜角來確定截骨手術治療時需糾正的角度外，術前還需測量肱骨遠端內側寬度、外側寬度與肱骨中軸寬度之差所占肱骨遠端總寬度的百分比，以此來確定截骨時所需的旋轉角度及截骨范圍，在肱骨干高位呈穹頂式弧形截骨，然后旋轉截骨遠端來平衡肱骨內、外側髁(見圖4)。其優勢在于該方法可以減少外側髁的突出[18]，且因截骨表面積較大，不易引起畸形愈合。然而此技術難度較高主要在于術前需準備精密的計算、弧形截骨的操作要求高，術中需旋轉截骨遠端閉合截骨面。復雜的操作也會帶來更多肌肉神經血管的損傷，引起肘關節不穩定、尺神經因旋轉被拉伸等問題[7]。Eamsobhana等[19]提出了一種改良的雙穹頂式截骨術，在不拉伸尺神經的情況下，從畸形中心進行旋轉矯正，同時可以解決肘內翻的旋轉畸形，但也可能會矯正過度引起肘外翻畸形。此方法除了存在技術難度大、操作復雜的缺點外，由于截骨面積大，截骨面旋轉后斷端接觸面積減少，內固定穩定性降低，術后可能出現糾正角度丟失等問題，發生延遲愈合或不愈合的風險也稍大。

3.5 數字化設計導航模板輔助截骨 傳統的截骨方式大多只能解決肘內翻冠狀面的內翻畸形，而對于其旋轉畸形難以得到很好的糾正。盡管通過肩關節的代償此旋轉畸形可不必矯正，但遺留的旋轉畸形會導致肘部肌肉及軟組織的改變。隨著三維重建及3D打印技術的發展，目前對于術前模擬和術中導航已在骨科領域獲得廣泛應用，因此肘內翻的矯正越來越趨向于三維矯正[20-23]。術前計算機模擬是指將三維CT重建模型導入計算機模擬軟件，模擬截骨的方向和角度，記錄數據以指導術中的操作，在術中可通過肘關節造影、克氏針定位導航來保證截骨角度、距離與術前模擬一致(見圖5)。術前利用計算機模擬測量截骨時相關數據，重建與之形態相符合的導板模型，通過3D打印技術打印出導航模板，術中將導航模板與肱骨遠端相匹配，克氏針固定后沿模板上下截骨面進行截骨，最后將截骨片、導航模板、固定模板用克氏針一并去除[21-22]。此技術優勢在于術前計算機重建模擬截骨所需參數更為精確，且可以根據不同年齡患兒及不同程度的肘內翻進行個體化定制，對復雜的三維旋轉畸形的糾正更為有效，減少了潛在重復截骨的風險[24-25]。術中通過模板或克氏針導航截骨更為便利，在糾正旋轉畸形的同時縮短手術時間。但由于術前三維重建時肱骨遠端的軟骨不顯影，在評估關節面形態時術前模擬的數據與術中實際觀察的關節面方向可能存在誤差，術前需要配合磁共振成像技術來重建一個包括肱骨遠端軟骨在內的模型，術中也需手術醫生根據實際情況靈活調整。使用冠狀面肘內翻合并旋轉畸形患兒截骨導航模板，導航模板整體呈楔形，貼合面中間設有導航模板定位孔以防術中移位，上下截骨面設有克氏針孔作為旋轉畸形矯正的標記，可以有效地矯正內翻和旋轉畸形，減少外側髁突出[22]。由于數字化設計導航模板手術成本較高，目前在臨床上普及推廣尚有困難。

注：1-貼合面；2-上截骨面；3-下截骨面；4-克氏針導孔；5-上定位孔；6-下定位孔；α-矯正畸形角度

4 固定方式的選擇

肘內翻截骨術斷端本質上是一種新的肱骨髁上骨折，但其目的為糾正肱骨髁上骨折所帶來的肘部畸形，因此對斷端貼合程度、穩定性要求更高，需要更為堅強的內固定以減少肘內翻復發或骨不連。克氏針為最常用的內固定方式，有著操作簡單、對肱骨遠端骨骺損傷小、手術時間短、價格低廉、取出方便、可早期進行功能鍛煉等優點，對低年齡兒童更為適用。克氏針可采用雙側交叉固定或外側加壓固定，但內上髁進針易損傷尺神經，單純外側固定可能導致固定穩定性偏弱，引起截骨面不貼合或斷端移位進而導致畸形復發的風險稍高。

為改善克氏針固定的穩定性不足等缺點，也有學者采取其他的固定方式如螺釘及鋼絲綁扎、鎖定鋼板內固定、Ilizarov外固定支架等[26-28]。Tang等[27]和Shi等[28]對比截骨術后內固定與外固定后得出外固定在外側髁突出、外觀瘢痕上更有優勢，同時也存在手術時間長、愈合慢、護理要求高、價格昂貴等弊端。

5 小 結

兒童肘內翻畸形的治療方式有所不同，目前尚沒有一種治療方法具備明顯的優勢，所以在治療兒童肘內翻畸形時，應該根據患兒的臨床實際情況和手術醫師對術式的熟練程度進行個體化治療選擇。輕度肘內翻早期可采取保守治療，通過手法鍛煉及石膏或支具矯形糾正內翻角度并及時隨訪，若畸形無明顯改善或復發需及時手術矯正。外側閉合楔形截骨作為目前最常用的手術方式有著操作簡單、矯正率較高的優點。倒“V”式和階梯式截骨在保證矯正效果的同時對外側髁突出的問題也有很好的改進，臨床應用也逐漸增多。穹頂式截骨術因其過度復雜的操作卻仍存在較高損傷尺神經等風險，在國內現已較少使用。而利用科技的3D打印及數字導航模板輔助截骨能縮短手術時間，提高截骨精準度，在一定程度上也能糾正旋轉畸形。此方法就目前而言雖成本較大，但有很大改進空間，應該是未來治療肘內翻畸形的研究方向。