關節外科護士對患者術后譫妄管理體驗的質性研究

吳蓓穎，朱佳敏，楊琳，3*，李慧武，楊志英

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院護理部，上海 200011；2.上海市松江區婦幼保健院護理部，上海 201620；3.上海交通大學護理學院，上海 200025；4.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科，上海 200011)

術后譫妄(postoperative delirium，POD)是指手術后發生的一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[1]，在骨科發生率高達13.0%～27%[2-3]。POD是導致患者術后康復延遲，以及術后再入院、再手術、嚴重并發癥的獨立危險因素，會延長患者住院時間、增加住院費用及住院死亡率[4-6]。多個最佳證據總結中強調護士在譫妄管理中的重要價值，如識別高危患者、預防POD、早期篩查、實施非藥物干預等[7-9]。以護士為主導的譫妄管理在重癥監護室(ICU)的應用已取得顯著效果[10]。但骨科護士對POD認知不足、篩查工具使用率低、缺乏規范化管理，POD管理實踐存在巨大挑戰[11-12]。目前，對骨科POD的研究涉及流行病學、危險因素分析、干預措施等，但較少關注護士的譫妄管理實踐情況。相較于量性研究的數據結果，質性研究更能深入挖掘POD管理中存在的問題、困難及感受。因此，本研究采用質性研究方法，探究關節外科護士對POD的管理體驗，以期為提高護士譫妄管理能力提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，于2021年11月至2022年2月選取上海市某三級甲等綜合性醫院的關節外科臨床護士作為研究對象。研究對象納入標準：(1)過去6個月曾在關節外科護理過譫妄患者；(2)有3年及以上關節外科護士工作經驗；(3)取得并注冊護士執業資格證；(4)能充分表達內心感受，知情同意參與研究。排除標準：(1)進修或輪轉的非本科室護士；(2)因病、產假等原因不在崗護士。患者樣本量的確定以資料飽和為標準，最終共訪談12名護士，均為女性，平均年齡(30.58±2.90)歲，關節外科護士工作年限(9.00±4.20)年，研究對象的基本資料見表1。

表1 訪談對象的基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據研究目的、文獻回顧初步擬定訪談提綱。經專家審閱修改后，進行2例預訪談，再次修改后最終確定訪談提綱：(1)請您描述一個印象深刻的術后譫妄患者護理情況。(2)您在工作中是如何發現患者發生術后譫妄的？(3)患者發生譫妄后，您是如何應對的？感受如何？(4)您認為具備哪些特征的患者更容易發生譫妄？(5)您會采取什么措施來預防這些患者發生譫妄？(6)您是如何獲得有關譫妄護理的知識的？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點為骨科病房辦公室。訪談前向受訪者說明研究目的，承諾保護隱私，確保研究結果僅用于了解關節外科護士譫妄管理的真實體驗，不作為能力評價，對未來的護理工作不造成任何影響，征得同意后正式開始訪談，使用錄音筆現場錄音并手工記錄受訪者的情緒變化。訪談時間為30～40 min，訪談中通過追問、復述等技巧確認受訪者表述的內容。所有訪談由接受過質性研究培訓的研究者(第一作者)完成。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結束48 h內將錄音轉錄為文本。借助Nvivo11軟件，由2名研究者(第一、第二作者)獨立分析資料。采用Colazzi七步分析法：(1)反復閱讀資料；(2)標記出有意義的陳述；(3)對反復出現的陳述進行編碼；(4)匯集編碼后的陳述；(5)寫出詳細的、無遺漏的陳述；(6)提煉主題概念；(7)返回資料提供者處求證。當資料分析出現分歧時，由研究小組共同討論得出結果。

2 結 果

2.1 預防高危人群的術后譫妄存在難度

2.1.1 模糊認知譫妄易感因素 受訪者表示高齡、術前認知障礙或服用神經系統藥物是發生術后譫妄的易感因素，其他較少提及的因素包括貧血、使用鎮痛泵、術前睡眠節律混亂、女性、全身麻醉、頭顱損傷。受訪者N3表述：“術后譫妄的易感因素第一為高齡患者，第二為老年癡呆患者，第三為睡眠狀態混亂的患者，睡不好時會發生譫妄，另外因貧血、麻醉用藥有可能發生譫妄。”N2：“我覺得帕金森患者很多會發生譫妄，吃一些神經系統方面的藥物也會引起譫妄。”

2.1.2 預防意識與行為欠缺 受訪者認為術后譫妄的預防雖然重要，但難以預防，甚至無法預防。N5：“如果能夠先預防好，防范譫妄的發生，這肯定是最好的，但是我覺得不太容易實施”。N12：“預防勝于治療，但很多老年患者沒辦法預防。”受訪者提出預防譫妄的措施，例如調整睡眠節律或藥物管理。N3：“患者入院后有時候會因焦慮晚上失眠，用一些助眠藥，讓他們睡得好一點。”N6：“如果患者術前有用喹諾酮類的藥物，對精神方面有影響，應及時跟醫生溝通，調整藥物，減少使用。”

2.2 經驗性識別術后譫妄

2.2.1 總結并應用臨床經驗判斷譫妄 受訪者認為多數患者的術后譫妄表現為亢進型，體現在煩躁、攻擊行為、定向力障礙、語無倫次、淡漠、幻視、睡眠周期紊亂、失去記憶、認知功能下降、感知覺障礙、迫害妄想、肢體動作不受控、自言自語，常難以配合治療，會發生非計劃性的拔管和下床活動。較少出現活動抑制型和混合型。N8：“患者表現會有所不同，有的叫不動，有的精力充沛。”N7：“有的患者會默默地把導尿管或留置的靜脈埋管拉掉。”N4：“有的患者本應該臥床，他會自己把床欄放下，慢慢地走到護士臺。”N6：“有的患者兼顧著煩躁和相對安靜兩種狀態，一開始很吵，甚至搖晃床欄要起床，后期就突然很安靜。”受訪者從臨床經驗中總結了譫妄的高發期為術后3～4 d，持續時間長短不一，在患者睡眠質量提高后會快速恢復。N9：“有些患者很快就好了，有些可能會持續時間久一點。”N1：“譫妄發生一般在術后1周內，特別是手術第3、第4天，在第1、第2天有時不很明顯，睡好以后恢復得很快。”

2.2.2 譫妄篩查缺乏應用工具 受訪者通過觀察患者的臨床表現判斷是否發生術后譫妄，或通知醫生后由會診的神經內科醫生做出診斷。也有責任護士通過術前、術后的行為和性格變化判斷。但受訪者均未嘗試使用譫妄篩查工具。N7：“會診的神經內科醫生說患者是譫妄，那我們就確診他是譫妄。”N4：“患者從入院開始，責任護士一直在接觸，知道他入院時及手術后的情況，可以通過對比輔助確診。”N5：“我們有聽說過篩查量表，但沒有在科室內具體使用過。”

2.3 保守等待術后譫妄痊愈

2.3.1 強烈的患者安全意識 受訪者首要關注譫妄患者的安全問題，具體措施包括加強導管固定，減少非必要的管路留置，遵醫囑使用保護性約束，并采取措施監控患者自行下床行為。有受訪者提及，使用保護性約束的患者仍可能從中脫離，存在安全隱患。N4：“首先一定要固定好導管，我們會預設患者迷糊時拔管，提前把不重要的管道拔出，如深埋管、導尿管。”N2：“有時會用約束帶把患者綁起來，把兩個椅子靠在床欄和床尾的縫隙，移動時會有聲音，及時發現患者下床。”N10：“可能因為患者高矮胖瘦、約束帶長短及扎的方式不同，患者可以用手、嘴想方設法從約束帶里掙脫出來。”

2.3.2 謹慎用藥處理激越行為 受訪者表示，當患者發生激越行為、或家屬強烈要求醫生處置時，會立即通知科室醫生。對于夜間的輕癥譫妄，值班醫生通常囑繼續觀察，交班后由床位醫生處理。骨科醫生通常邀請神經內科會診，但因擔心藥物的呼吸抑制等不良反應，更偏好不使用藥物，在譫妄嚴重時謹慎選擇助眠藥或精神類藥物。N11：“如果家屬要求一定處理，哪怕患者只是有點說胡話，也只能通知醫生，可能還會請神經內科會診，看是否需要藥物方面的輔助治療；不嚴重時就可以交班下去，第2天查房時候再處理。”N7：“對于非常暴力的患者，我們會盡快通知床位醫生，晚上就找值班醫生，但是值班醫生對患者情況不太了解，一般不會有太多處理。”N2：“現在基本上沒有控制譫妄的藥，因為用劑量太大會引起呼吸抑制，所以一直也不太敢用藥；可以用助眠藥物，睡好之后2、3天就會基本上恢復。”

2.3.3 渴望家屬的理解與支持 受訪者表示對譫妄患者的干預通常需要家屬支持，例如家屬陪伴、輔助認知刺激、同意使用保護性約束。但與患者及家屬的溝通中存在極大障礙，例如家屬不陪護、或拒絕保護性約束，加重了護士對患者安全的擔憂。N12：“有的老年患者溝通困難，子女又不陪在身邊。”N1：“使用約束帶肯定需要獲得家屬的支持和同意。有些家屬覺得保護性的約束是一個傷害，他們不支持使用；但通常這個情況下，如果家屬看不住，很容易發生意外。”

2.3.4 引導睡眠節律存在困難 有受訪者提及對譫妄患者進行睡眠節律引導，但術后使用心電監護、夜間刺激難以避免。N6：“主要是睡眠狀態的引導，讓患者白天清醒晚上睡覺，而不是24 h都處于一個很亢奮的狀態。”N11：“很難做到夜間完全安靜，因為術后監護需要每小時量一次血，可能會吵醒患者，容易睡不好。”

2.4 期待譫妄管理培訓和工具應用 受訪者獲得的譫妄管理知識多源于晨間交班、科內培訓等，并表達了對譫妄預防和護理知識的培訓需求，同時期望便捷地使用評估篩查工具。N8：“通常早上交班的時候，護士長針對科室里正在發生譫妄的患者情況，總結一些護理的重點。小講課時也會提到譫妄，如果有學習班，也不會每個人都有機會參與。”N10：“好像沒有只針對譫妄的培訓，希望能有培訓講一下到底怎么預防或者護理譫妄患者。”N2：“可以推進譫妄篩查工具在科室的使用，比如像其他評估表一樣，在PDA里能建表單。”N9：“需要評估譫妄的患者會有很多，如果常規使用工具評估，最好不要額外增加護士負擔，設計便捷的表單快速評估。”

3 討 論

3.1 強化培訓，提升關節外科護士的譫妄預防意識與能力 本研究發現，受訪者對POD易感因素了解不全面，對POD預防存在認知誤區，與循證證據存在較大脫節。系統評價表明，老年骨科患者POD發生顯著相關因素包括年齡>70歲、男性、存在合并癥、營養不良、術前和術后血紅蛋白、術后鈉水平、聽覺受損、使用精神類藥物或嗎啡、認知障礙、髖關節手術[13]。而研究中受訪者了解的易感因素較少且存在錯誤，提示關節外科護士對易感因素知識掌握不足，難以準確識別高危人群。多項研究表明，實施預防策略可顯著降低POD發生率[14-15]，最佳證據總結表明應針對各危險因素實施預防性干預，例如幫助認知障礙患者認知定向，提供充分的照明、明確的標識、時鐘日歷等，避免不必要的房間調整；為感覺障礙的患者提供有效的聽覺和視覺輔助工具；減少睡眠時的噪音和光線，避免睡眠時間的醫療或護理操作，使用非藥物助眠方法；以及處理術后常見的譫妄誘發因素，包括控制感染、減少留置導尿管、糾正營養不良、糾正貧血、控制疼痛、鼓勵早期下床活動[8]。但本研究中，受訪者對POD的認知不足影響其護理行為，有必要加強相關培訓，提升預防意識和知識技能[16]。多數受訪者的譫妄理論知識從科內培訓和交班中學習積累，與謝靜穎等[16]研究結果相一致，多來源于工作經驗和同事間交流。然而，71.62%的骨科護士所掌握的譫妄相關知識不足以滿足臨床工作的需要，期望通過參加學術會議及講座進行培訓[16]。因此，為關節外科護士提供術后譫妄管理的知識培訓是必要的，應著重于對譫妄的認知、篩查工具、結果、危險因素、預防和管理的藥物和非藥物方法[8]。但目前有關護士譫妄培訓研究多局限于ICU、麻醉科[17-18]，未來可基于證據建立規范、高質量、定期更新的關節外科患者POD管理護理教育素材庫，為臨床護士提供豐富的在線教育，推動證據應用，提升護理質量。

3.2 落地譫妄篩查工具的臨床應用，鼓勵照護者參與 本研究中，受訪者從患者的異常行為或情緒性格的變化上判斷譫妄發生及類型，但未應用過譫妄篩查工具。受訪者照護POD患者的體驗多為活動亢進型，而流行病學的譫妄分型以活動抑制型為主(50%)[19]，這一差異提示可能存在對POD的漏診。多項證據表明譫妄篩查工具的使用是早期識別譫妄、開展譫妄管理的基礎[9，20]。但70%的ICU護士、93.8%的骨科護士在工作中未常規進行譫妄篩查[11，21]。有研究報道，護士在使用工具時感到規則復雜、費時費力、增加工作量，或因計算失誤、對條目內容理解不足導致評估錯誤，阻礙了譫妄工具的推廣應用[22]。因此，工具的實踐應用需結合護理工作情境，設計高效的程序或表單，避免篩查過程大量增加護理工作負擔。美國學者基于IOS系統開發了譫妄篩查移動應用程序，篩查邏輯引入了超簡短2條目(ultra-brief 2-item，UB-2)譫妄床邊篩查和3 min譫妄診斷量表(3D-CAM)，均具有良好的篩查敏感度和準確性，采用跳躍邏輯，對觸發譫妄特征的答案直接判定，縮減問題條目，醫護單次篩查平均用時僅106.5 s，獲得一致好評，值得借鑒[23]。本研究中，護士與患者及家屬的溝通存在較多障礙，相較于ICU患者缺少家屬陪伴，關節外科病房的譫妄管理應充分發揮家屬的角色優勢，鼓勵家屬參與，促進康復結局。Eva等[24]研究發現，照護者在面對患者突然發生的譫妄時，同樣感到恐懼、焦慮，且由于缺乏照護知識感到不安，需要醫務人員的理解與支持。Greenberry等[25]探索了醫護與患者及家屬在POD問題上的具體溝通策略，建議向家屬明確解釋POD是術后常見的、短期的急性癥狀，并在術前告知家屬譫妄的風險，提供有關譫妄和術后護理的信息，傾聽問題和疑慮，同理家屬情緒，并鼓勵其參與患者的譫妄管理，包括提供病史、觀察癥狀變化、陪伴并與患者溝通。未來可進一步量化評估家屬參與POD管理的術前準備度，促進多角色共同管理。

3.3 重視譫妄患者的非藥物干預，減少保護性約束 本研究中，受訪者認為關節外科醫生偏好不使用藥物處理POD，以避免呼吸抑制等不良反應帶來的安全問題。研究發現，醫生對ICU護士報告的POD評估結果不做處理，以致護士懷疑其工作意義[26]，可能因此減少了病情觀察和及時報告，進一步導致醫生忽視POD的發生[27]。澳大利亞有研究發現，有關譫妄的藥物決策和醫護溝通給醫生帶來較大壓力，患者與護士的安全是決定是否使用抗精神病藥物的使動因素，當非藥物干預無效且帶來較大的護理負擔時，會考慮用藥“化學約束”患者[28]。我國POD防治的專家共識提出[1]，僅對于非藥物干預無效且激越行為威脅到自身或他人安全時，謹慎選擇氟哌啶醇或奧氮平進行單種藥物、小劑量、短期使用，而去除誘因與非藥物干預則是譫妄管理的首選策略。因此，護理人員在關節外科譫妄管理中應起到核心作用，減少對藥物治療的依賴，主動實施非藥物干預。但目前的實踐中尚欠缺積極糾正譫妄的護理措施。張燕等[29]構建了高齡髖部骨折患者圍手術期譫妄護理管理方案，有效降低譫妄發生率及持續時間，降低護理不良事件發生率。真啟云等[30]多學科制定譫妄管理方案，包含術前(護理評估、術前氧療同期配合呼吸訓練)-術中(灌注平衡與體溫控制、限制性輸血)-術后(多模式鎮痛、綜合睡眠管理)的綜合策略，方案有效，可供臨床護理人員借鑒。本研究中，多數受訪者注重激越行為患者的保護性約束，但多項指南提出，應最大化減少身體約束，不應將其作為護理常規，優先使用替代干預措施，如管理設備與管路、加強溝通、分散患者注意、管理危險因素、環境控制[31-32]。因此，應通過培訓讓關節外科護士認識到其角色在譫妄管理中的重要價值，改變約束等于安全的錯誤認識，減少對醫囑和用藥的依賴，整合譫妄非藥物干預與約束替代的干預措施，分析證據轉化中的障礙因素，整體規劃譫妄管理所需的環境、設備、人員要求，不斷完善、研發適用臨床的譫妄管理工具，推動最佳證據的應用，以提高關節外科譫妄護理服務質量。

綜上所述，本研究通過半結構式深入訪談，探討關節外科護士在患者術后譫妄管理中的體驗，凝練出預防高危人群的術后譫妄存在難度、經驗性識別術后譫妄、保守等待術后譫妄痊愈、期待譫妄管理培訓和工具應用4個主題。在關節外科患者POD管理中，需明確護士在識別高危人群、預防譫妄、篩查譫妄和護理譫妄患者中發揮的核心作用，在轉化高質量證據時，分析實踐中的障礙因素，設計高效的POD篩查形式。同時，強化醫務人員培訓，關注非藥物干預和照護者參與的實施策略，減少對用藥和保護性約束的依賴。本研究為單中心研究，未來可進行多中心、大樣本的研究，進一步探索關節外科患者POD管理的循證護理方案，為有效降低譫妄的發生率提供依據。