改善成年高血壓患者服藥依從性干預措施的最佳證據總結

李燕玲，楊連招，李睿琳

高血壓是最常見的心血管疾病，是心肌梗死、腦卒中、心血管疾病死亡的首要危險因素［1］。服用降壓藥物是治療和控制高血壓的有效手段，但多項研究發現，國內高血壓患者服藥依從性不足40%［2］，大多數患者血壓控制效果不佳［3］。WHO指出，高血壓患者服藥依從性低是血壓控制不佳的重要原因之一，要想較好地控制血壓就必須提高患者的服藥依從性［4］。目前，關于改善高血壓患者服藥依從性的研究較多，干預措施豐富多樣，但證據的質量高低不一，尚未形成系統的干預措施。因此，本研究系統地檢索國內外關于改善高血壓患者服藥依從性的干預措施，經歸納、提取、整理后形成最佳證據，以期為臨床醫務人員改善高血壓患者服藥依從性提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 依據復旦大學循證護理中心的循證問題PIPOST體系確立工具構建循證問題。（1）研究對象（population，P）：成年高血壓患者；（2）干預措施（intervention，I）：改善成年高血壓患者服藥依從性的干預措施；（3）專業人員（professional，P）：臨床醫務人員；（4）研究結局（outcome，O）：成年高血壓患者服藥依從性、血壓控制率；（5）證據應用場所（setting，S）：心血管內科病房；（6）證據類型（type of evidence，T）：指南、臨床決策、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 文獻檢索 按照“6S”證據模型從上到下的原則，計算機檢索在BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心、加拿大安大略注冊護士協會網（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際高血壓學會、日本高血壓學會、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、法國高血壓學會（French Society of Arterial Hypertension，FSAH）、Cochrane Library、UpToDate、PubMed、Web of Science、衛生保健及護理學數據庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、Embase、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網上公開發表的關于改善成年高血壓患者服藥依從性的文獻。采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞為“hypertension/high blood pressure”“adherence/non-adherence/compliance/non compliance/persistence”等，中文檢索詞為“高血壓”“依從/不依從/堅持”等。檢索時限為建庫至2022-01-10。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為成年高血壓患者；（2）涉及改善成年高血壓患者服藥依從性的文獻；（3）文獻類型為指南、系統評價、證據總結、臨床決策和專家共識；（4）發表語種為中文或英文。排除標準：（1）重復發表或翻譯版本；（2）無法獲得全文；（3）處于研究計劃階段；（4）未通過文獻質量評價；（5）已被更新的指南和已被納入指南的系統評價。

1.4 文獻質量評價 由3名經過循證護理學課程培訓的碩士研究生組成研究小組并進行文獻質量評價。2名研究者按照相應質量評價標準分別獨立評價，意見不一致時，則請第3名研究者進行評判。

1.4.1 指南的質量評價標準 采用指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［5］對指南進行質量評價，其內容包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性6個領域共23個條目，每個條目評分范圍為1～7分，1分為很不同意、7分為很同意，每個領域得分為該領域所有條目得分之和，然后計算每個領域的標準化總分。各領域的標準化總分=（所有評價者的評價總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。根據評價結果，將指南推薦分為三級：6個領域的標準化總分均≥60%為A級推薦；標準化總分≥30%的領域個數≥3個，但有標準化總分＜60%的領域為B級推薦；標準化總分＜30%的領域個數≥3個為C級推薦。

1.4.2 系統評價的質量評價標準 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［6］對系統評價進行質量評價，共包括11個評價條目：（1）所提出的循證問題是否清晰、明確？（2）文獻的納入對該循證問題來說是否恰當？（3）采用的檢索策略是否恰當？（4）研究論文的來源是否恰當？（5）采用的文獻質量評價標準是否恰當？（6）是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價？（7）提取資料時是否采取了一定的措施來減少誤差？（8）綜合/合并研究方法是否準確？（9）是否評估了發表偏倚的可能性？（10）是否在報道數據的支持下對政策和/或實踐提出推薦意見？（11）提出的進一步研究方向是否恰當？各條目根據滿足標準的情況賦分（是為1分，不清楚或未提及為0.5分，否為0分），總分11分。本研究納入得分≥9分的系統評價。

1.4.3 專家共識的質量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具［7］對專家共識進行質量評價，共包括6個評價條目：（1）是否明確標注了觀點的來源？（2）觀點是否來源于該領域有影響力的專家？（3）所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？（4）陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？（5）是否參考了現有的其他文獻？（6）所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？各條目根據滿足標準的情況賦分（是為1分，不清楚或不適用為0.5分，否為0分），總分6分。本研究納入≥5分的專家共識。

1.4.4 臨床決策、證據總結質量評價標準 由于目前沒有評價臨床決策和證據總結質量的工具，本研究追溯參考文獻，根據原始文獻研究類型，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心相應的質量評價標準進行評價。

1.5 文獻篩選及內容提取 由經過培訓的2名研究者獨立閱讀文獻的題目、摘要、全文，按照納入與排除標準對文獻進行篩選，由2名經過培訓且在心血管病科工作時間≥5年的研究者采用內容分析法對納入研究中關于改善成年高血壓患者服藥依從性的內容進行提取，提取的內容包括第一作者、文獻來源、文獻類型、文獻主題、發表時間。

1.6 最佳證據總結 當證據內容相互補充時，根據證據的邏輯關系合并成一個證據體；當證據內容相同時，優先選擇符合專業表達且通俗易懂的證據；若不同來源的證據結論有沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先原則。

1.7 證據質量評價 根據評價準則，由2名具有心血管?？票尘安⑾到y接受過循證護理學課程培訓的研究人員采用GRADE系統［8］（包括綜合研究設計的質量、研究結果的一致性、精確性、是否存在發表偏倚）對證據體進行質量評定，無嚴重缺陷的RCT/系統評價等為高質量證據（A級），如果RCT/系統評價中存在可能降低證據質量的因素，則降為中等質量證據（B/C級）；無突出優勢或有嚴重缺陷的觀察性研究屬于低質量證據（D級），如觀察性研究中有增加證據質量的因素，則上升為中等質量證據（B/C級），但觀察性研究中如有降低證據質量的因素，則降為極低質量證據（E級）。

1.8 推薦級別劃分 采用GRADE系統［8］對納入的證據進行推薦級別劃分，共分為Ⅰ級推薦（強推薦）和Ⅱ級推薦（弱推薦）。其中Ⅰ級推薦的判斷依據為：（1）明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；（2）有高質量證據支持；（3）對資源分配有利或無影響；（4）考慮了患者的價值觀、意愿和體驗。Ⅱ級推薦的判斷依據為：（1）干預措施利大于弊或弊大于利，證據尚不明確；（2）有證據支持，盡管證據質量不夠高；（3）對資源分配有利或無影響或有較小影響；（4）部分考慮或并未考慮患者的價值觀、意愿和體驗。對來源于指南和證據總結的證據，追溯其參考的原始文獻進行推薦級別劃分。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 共檢索到1 346篇文獻，剔除重復文獻后剩余1 103篇，由2位研究者嚴格按照文獻納入及排除標準篩選文獻后，最終共納入20篇文獻［9-28］，包括9篇系統評價［17-25］、6篇指南［10-15］、3篇專家共識［26-28］、1篇臨床決策［9］、1篇證據總結［16］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南 6篇指南［10-15］中，2篇［12，14］為A級推薦，4篇［10-11，13，15］為B級推薦，見表2。

表2 指南質量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of guideline

2.2.2 系統評價 9篇系統評價［17-25］中，4篇［19-20，24-25］的質量評價總分為11.0分，2篇［21-22］的質量評價總分為10.5分，1篇［17］的質量評價總分為10.0分，1篇［23］的質量評價總分為9.5分，1篇［18］的質量評價總分為9.0分，見表3。

表3 系統評價質量評價結果Table 3 Results of quality evaluation of system assessment

2.2.3 專家共識 3篇專家共識［26-28］質量評價總分均＞5分，見表4。

表4 專家共識質量評價結果Table 4 Results of quality evaluation of expert consensus

2.2.4 臨床決策 1篇臨床決策［9］提取的證據來自2篇系統評價［24-25］（與本研究納入的文獻重合）、1篇類實驗研究［29］、2篇隊列研究［30-31］。根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心的類實驗研究質量評價標準［8］，文獻［29］的質量評價總分為8.5分；根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心的隊列研究質量評價標準［8］，文獻［30-31］的質量評價總分均為9.0分。

2.2.5 證據總結 1篇證據總結［16］的證據來自1篇系統評價［32］。根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價質量評價標準［8］，文獻［32］的質量評價總分為10.5分。

2.3 最佳證據總結 對納入的文獻進行證據提取，最終形成了改善成年高血壓患者服藥依從性干預措施的最佳證據總結，包括衛生系統層面（5條證據）、健康教育和隨訪（4條證據）、治療方案選擇（3條證據）、自我管理（5條證據）4個維度共17條證據，見表5。

表5 改善成年高血壓患者服藥依從性干預措施的最佳證據總結Table 5 Summary of the best evidence for interventions to improve medication adherence in adults with hypertension

3 討論

3.1 基于多學科的團隊合作能改善成年高血壓患者服藥依從性 近年來多學科團隊的建立為醫療模式和患者護理提供了新的思路，其核心理念是以患者為中心，依托多學科團隊提供服務，以確保獲得最佳效果。高血壓患者服藥依從性差為多種復雜因素作用的結果，且仍未得到有效改善。國外指南和專家共識均推薦對高血壓患者進行多學科團隊管理，該團隊是一個由藥劑師、護士和醫生組成的多學科合作團隊（Ⅰ級推薦）［10-12，28］。研究顯示，藥劑師、護士可與醫生合作，協助醫生簡化治療方案或提供用藥咨詢和教育等，有利于血壓的控制，提高患者的服藥依從性，降低醫療成本［14，18］。但目前研究多數集中在藥劑師提供的干預措施對患者服藥依從性影響的層面，未來需要進一步進行高質量的隨機對照研究來探討哪些由藥劑師提供的干預措施在改善血壓控制效果方面最有效。此外，由于各國發展存在差異，我國高血壓管理相關政策及指南較少提及藥劑師的作用，各級醫療機構藥劑師知識水平、實踐能力參差不齊，且藥劑師服務也未進入醫療付費系統，建議國內臨床實踐人員在使用該證據時充分考慮患者個人情況、醫療條件之后再做出決策。

3.2 健康教育是改善成年高血壓患者服藥依從性的重要舉措和助推器 高血壓是一種慢性病，一旦發生需要終身管理，因此加強對患者的健康教育、指導患者掌握高血壓防治知識和技能、提高患者治療依從性對血壓控制具有重要意義。指南及共識均建議應向所有患者及家屬進行健康教育（Ⅱ級推薦），健康教育內容包括健康教育方式及技巧、疾病知識、用藥指導等［12，26］。不同的教育方式及實施工具均會影響健康教育的成效［19］，傳統的健康教育方式主要是說教，缺乏與患者的互動，使得健康教育效果被削減［33］。因而醫務人員在對患者進行健康教育時不應是信息的單向輸出，而應注重患者的反饋，通過讓患者復述的形式來了解其對信息的掌握程度［26］?；诖耍ㄗh醫務人員為高血壓患者提供健康教育時充分考慮健康教育形式，可根據患者的情況靈活運用面對面、口頭教育、小冊子、視頻多媒體等方式。此外，系統評價結果顯示，健康教育的頻率與患者服藥依從性存在劑量關系［19］。但目前國內外高血壓管理指南在健康教育頻次上尚未達成統一，因此在臨床醫療情境下，可展開相關研究探索最佳教育頻次，在考慮到臨床工作量的同時，更有效地改善患者的服藥依從性。

3.3 簡化治療方案有助于提高成年高血壓患者服藥依從性 研究表明，記住服藥是一種挑戰，尤其是對于每天必須服用幾次的治療方案而言［14］。指南均指出，簡化抗高血壓藥物治療方案有利于提高患者的服藥依從性（Ⅰ級推薦），包括使用聯合用藥、使用復方制劑、減少服藥次數、減少取藥次數等［10-12，14］。早年降壓藥物的聯合多為傳統藥物聯合，隨著新型單片復方制劑逐漸引入臨床，其在臨床上使用可獲得較好的患者服藥依從性［34］。2021年WHO《成人高血壓藥物治療指南》［35］也明確指出，如果需要聯合用藥，優先使用單片復方制劑。相比于傳統降壓藥，復方制劑均可通過減少服藥次數和服藥片數，在一定程度上減少患者的負擔，提高服藥依從性［36］。但這些證據主要是基于回顧性隊列研究的結果，缺乏足夠的隨機試驗。因此，臨床醫生在評估患者血壓情況及臨床獲益后，可以審慎地考慮使用復方制劑，且未來有必要開展大樣本量、高質量的研究來探討新型復方制劑對患者服藥依從性的影響。此外，成年高血壓患者常合并其他慢性病，并非所有患者能簡化治療方案，醫務人員需要針對這類患者的具體情況（如年齡、血壓升高的類型與幅度、有無并發癥或并存的疾病等），制定適宜的服藥種類、數量及次數。因此，高血壓患者的治療方案不能一概而論。

3.4 促進自我管理行為轉變對提高成年高血壓患者服藥依從性具有重要意義 醫務人員應協助高血壓患者進行不同程度的自我管理（Ⅱ級推薦）［14，27］。高血壓患者自我管理是在醫務人員指導下，患者自己照顧自己疾病的自我管理方法，高血壓患者參與自我管理有助于糾正不良行為、提高服藥依從性［37］。家庭自測血壓是高血壓患者自我管理的核心內容，可提高患者疾病知曉率，改善服藥依從性［38］，但在我國家庭血壓監測尚未普及，建議醫務人員指導并教會患者進行日常血壓監測。從健康行為學理論角度分析，患者對疾病知識的掌握程度、行為的維持會隨著時間的推移而減退，而降壓治療是一個平穩達標的過程，一般患者需經過4～12周的治療才能使血壓達標，這個過程中需要醫務人員動態評估、掌握患者的服藥依從性并及時反饋給患者［13］。但目前國內外對于服藥依從性的評估缺乏“金標準”，間接法（自我報告問卷等）可方便、高效地獲得患者服藥依從性，但缺點是調查結果存在偏倚，患者存在高估自身服藥依從性的情況；直接法（即高效液相色譜法、尿液熒光測定等）需持續測量血、尿藥物濃度，價格昂貴，不易被患者接受［26］。因此，醫務人員在選取評估工具時，應綜合利弊，考慮患者意愿和醫療條件，有效地選取評估工具。此外，相關證據提示，應使用電話、短信、郵件等方式監督患者、提醒患者主動服藥，并將其納入到日常事務中［16］，但該證據質量較低，有效性仍待進一步研究證實。

綜上所述，本研究總結的改善成年高血壓患者服藥依從性干預措施的最佳證據包括衛生系統層面、健康教育和隨訪、治療方案選擇、自我管理4個維度共17條證據，可為醫護人員改善成年高血壓患者服藥依從性提供借鑒及參考。但本研究納入文獻多為國外公開發表的指南、共識、系統評價和證據總結等，下一步建議根據不同地區的臨床實際情況及患者自身情況審慎地將這些干預措施應用于臨床，使患者真正獲益。此外，部分證據質量較低，未來仍需要進行高質量的隨機對照研究加以驗證。

作者貢獻：李燕玲進行文章的構思與設計、可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；李燕玲、李睿琳進行論文的修訂；楊連招、李睿琳負責文章的質量控制及審校；楊連招對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。