心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的構(gòu)建及驗證

涂光，王能，童隨陽，黃小密，錢進

心肌橋是一種先天解剖變異，因胚胎階段冠狀動脈發(fā)育異常所致［1］。心肌橋被廣泛認(rèn)為是一項良性病變，且隨著冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）及計算機斷層掃描技術(shù)的發(fā)展，心肌橋的檢出率不斷提高［2］。大量研究表明，心肌橋與其近端動脈硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其能夠加快近段血管腔內(nèi)粥樣斑塊發(fā)展進程，從而引起心律失常、急性冠脈綜合征甚至心肌梗死等嚴(yán)重不良事件［3-5］。當(dāng)前CAG是臨床診斷冠狀動脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，但其有創(chuàng)且存在相應(yīng)的風(fēng)險，故尋找一種能有效預(yù)測心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險的簡便方式是非常有必要的。列線圖模型可通過多因素Logistic回歸分析篩選出的危險因素，精確地預(yù)測疾病發(fā)生情況［7］。因此，本研究擬篩選心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的危險因素并構(gòu)建其風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，以期早期識別心肌橋合并冠狀動脈硬化患者并制定針對性治療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月至2022年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院收治的心肌橋患者207例為研究對象，其中男111例，女96例；年齡32～77歲，平均（55.2±8.5）歲；合并高血壓89例，合并糖尿病51例，合并腦梗死15例，合并高脂血癥71例，吸煙65例，飲酒51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CAG檢查確診為心肌橋，CAG檢查顯示冠狀動脈出現(xiàn)收縮期壓迫而舒張期壓迫解除或部分解除的變化；（2）年齡≥18歲；（3）入院前未采用任何有關(guān)治療；（4）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；（2）合并原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病、中重度心臟瓣膜病者；（3）NYHA分級為Ⅲ、Ⅳ級者；（4）合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病等者；（5）CAG檢查明確存在冠狀動脈主干及其重要分支動脈管腔狹窄≥50%者。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)科倫審2019第12號）。

1.2 資料收集 收集患者入院時臨床資料，包括性別、年齡、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、合并腦梗死情況、合并高脂血癥情況、吸煙情況、飲酒情況、體質(zhì)指數(shù)、實驗室檢查指標(biāo)〔白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕。

1.3 CAG檢查 選取橈動脈或股動脈作為穿刺部位，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)行CAG檢查。采取體位：正頭位30°、左側(cè)位30°+頭位30°、右側(cè)位30°+頭位30°、右側(cè)位30°、足位30°。根據(jù)CAG檢查結(jié)果將患者分為硬化組102例與非硬化組105例。冠狀動脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAG檢查確定冠狀動脈主要分支的管腔內(nèi)發(fā)生粥樣硬化病變，同時狹窄比例＞25%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0和R 4.0.2統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的影響因素，采用R 4.0.2軟件和rms程序包構(gòu)建心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型；采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，計算一致性指數(shù)（C-index，CI），繪制ROC曲線以評價該列線圖模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估其準(zhǔn)確性，繪制決策曲線以評價該列線圖模型的臨床有效性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、合并腦梗死者占比、飲酒者占比、體質(zhì)指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；硬化組年齡、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比、吸煙者占比、三酰甘油高于非硬化組，HDL-C低于非硬化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的影響因素分析以是否合并冠狀動脈硬化為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（實測值）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、糖尿病（賦值：無=0，有=1）、高脂血癥（賦值：無=0，有=1）、吸煙（賦值：無=0，有=1）、三酰甘油（實測值）、HDL-C（實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

2.3 心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的構(gòu)建 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，將年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C引入R 4.0.2軟件，建立心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，結(jié)果顯示，CI為0.760；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的曲線下面積為0.779〔95%CI（0.716，0.842）〕，見圖2，提示該列線圖模型具有中等區(qū)分度；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測心肌橋患者冠狀動脈硬化發(fā)生率與實際發(fā)生率基本吻合，見圖3；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測心肌橋患者冠狀動脈硬化發(fā)生率與實際發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.383）。決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)該列線圖模型預(yù)測心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險的概率閾值為0.10～0.73時，患者的凈獲益率大于0，見圖4。

圖1 心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖2 列線圖模型預(yù)測心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting the coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖3 列線圖模型預(yù)測心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖4 心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的決策曲線Figure 4 Decision curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

3 討論

心肌橋是一種比較常見的解剖學(xué)變異，其發(fā)生機制還未明確［1］。大多數(shù)心肌橋為良性病變，預(yù)后大多較為理想，但臨床上因心肌橋引起的心血管不良事件也較多［8］。心肌橋在前降支中段的發(fā)生率較高，尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋近端動脈硬化發(fā)生率高達86%，而未檢出心肌橋遠(yuǎn)端動脈硬化的發(fā)生［9］。ISHIKAWA等［10］研究認(rèn)為，心肌橋?qū)е碌男募∪毖粌H與收縮期的機械性壓迫有關(guān)，還可能引起冠狀動脈硬化，進而使心肌缺血加劇，當(dāng)心肌橋與動脈硬化同時存在時，會增加患者急性冠脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險，更容易發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件。

當(dāng)前CAG是臨床診斷冠狀動脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，其為有創(chuàng)操作，患者可能出現(xiàn)對比劑過敏及腎臟損傷，且費用偏高，因此尋找一種無創(chuàng)、簡便、廉價的方式來篩選冠狀動脈硬化患者是非常有必要的。列線圖模型具有簡便、直觀等特點，已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點［11］，而心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的報道很少。本研究旨在構(gòu)建心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，為心肌橋合并冠狀動脈硬化患者的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供更加科學(xué)、直觀的依據(jù)，具有臨床應(yīng)用價值。

本研究根據(jù)既往研究顯示的心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的影響因素和實際臨床情況，比較全面地篩選出心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的可能影響因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是其獨立影響因素，與既往研究結(jié)果［12］一致。張剛等［13］研究發(fā)現(xiàn)，高齡是心肌橋近端動脈硬化的獨立危險因素，隨著年齡增長血管的氧化應(yīng)激相應(yīng)增強，由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的促動脈硬化表型同步上升。SHENOUDA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病是動脈硬化的危險因素，血壓升高時動脈內(nèi)皮細(xì)胞的“剪應(yīng)力”損傷增加，這促進了動脈硬化的發(fā)生及發(fā)展；高血糖環(huán)境能誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，致使血管內(nèi)皮受損、血管內(nèi)膜增厚，使血管平滑肌增生，加劇動脈硬化。吳慶法等［15］研究認(rèn)為，吸煙與心肌橋患者合并動脈硬化高度相關(guān)，可能與吸煙能夠增強氧化應(yīng)激及觸發(fā)炎性反應(yīng)，同時可直接損傷血管內(nèi)皮功能，與動脈硬化的加速形成密切相關(guān)。甘鈺正等［16］研究顯示，HDL-C升高是冠狀動脈硬化的獨立保護因素，HDL-C具有抗氧化損傷、抗炎性反應(yīng)、抗血栓形成等特性，其水平降低會加速動脈硬化進程。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，計算CI，繪制ROC曲線以評價該模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估其準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，該列線圖模型在區(qū)分度及預(yù)測效能均良好。

綜上所述，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的影響因素，基于以上因素構(gòu)建的心肌橋患者合并冠狀動脈硬化風(fēng)險預(yù)測列線圖模型有助于臨床工作者早期識別冠狀動脈硬化高風(fēng)險的心肌橋患者，從而更加精準(zhǔn)、迅速地制定針對性的治療策略，有效預(yù)防和降低心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生率，也為心肌橋患者合并冠狀動脈硬化的預(yù)防提供了新的方向。但本研究樣本量較小，為單中心研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，此外模型的驗證也不夠充分，后期還需要增加其他中心樣本以完善外部驗證。

作者貢獻：涂光進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；黃小密進行數(shù)據(jù)收集；童隨陽進行數(shù)據(jù)整理；涂光、王能進行論文的修訂；錢進負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。