鈦網顱骨成形術后并發癥發生情況及其影響因素研究

張一鳴，張挺，王飛，張保中，袁磊

顱骨成形術是一項顱骨缺損修復手術，其目的是美容復原、穩定顱內壓、保護腦組織及改善神經功能，目前臨床上顱骨成形術的修補材料繁多，其中聚甲基丙烯酸甲酯、鈦、陶瓷和碳纖維加固聚合物應用普遍，但每種修補材料各有優缺點，而使用哪種修補材料很大程度上受到外科醫生偏好的影響。據報道，在澳大利亞、英國和德國，顱骨成形術的主要修補材料為鈦，在美國為聚甲基丙烯酸甲酯，在新加坡和韓國為聚醚醚酮，在法國和意大利為羥磷灰石［1］。在各種人工修補材料中，鈦因生物惰性強、韌性高、質輕和生產成本低廉等優勢而被作為中大面積顱骨成形術的首選修補材料。鈦網顱骨成形術的技術并不復雜，但并發癥較多，其中比較棘手的并發癥為感染，嚴重者甚至導致鈦網摘除［2］。雖然顱骨成形術后并發癥很常見，但其預防措施尚未統一。本研究旨在分析鈦網顱骨成形術后并發癥發生情況，并探討其影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年1月至2020年9月在中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心神經外科行鈦網顱骨成形術的患者74例。納入標準：行單側或雙側顱骨成形術；修補材料為定制的三維鈦網。排除標準：修補材料為手工塑形鈦網；隨訪時間＜6個月。本研究通過中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心醫學倫理委員會審核通過（編號：LW2022076）。

1.2 手術方法 顱骨成形術需要在腦腫脹徹底消退、去骨瓣減壓術后至少3個月、手術局部無感染征象時進行，具體操作如下：沿原切口切開頭皮，仔細分離腦組織表面覆蓋的軟組織層，切勿損傷腦組織及血管，盡量做到無腦脊液漏出。暴露足夠寬的骨窗邊緣，徹底止血后，采用大量抗生素鹽水充分沖洗術野；正確放置鈦網，嚴密覆蓋顱骨缺損處，然后給予適當數量的鈦釘將鈦網牢牢固定于骨窗四周的顱骨上。為進一步固定鈦網及降低帽狀腱膜下積液的發生風險，術者可采用橋接式硬腦膜懸吊法［3］，即先用小號圓針帶1號絲線穿過硬腦膜，打結并將一根7號絲線固定于硬腦膜表面，再將7號絲線穿過鈦網小孔，在鈦網外表面打結、固定。根據顱骨缺損面積大小，橋接懸吊固定5～12個針；鈦網外放置引流管，該引流管于術后48 h內拔除。

1.3 觀察指標 通過醫院病歷系統及電話隨訪的方式獲取患者的臨床資料，內容包括一般資料（年齡、性別、顱骨去除原因、顱骨去除至成形時間、顱骨缺損面積及有無腦室腹腔引流、糖尿病）、并發癥（包括感染、帽狀腱膜下積液、排異反應、鈦網移位、鈦網暴露、神經功能損傷）發生情況及因并發癥導致的鈦網摘除情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥及鈦網摘除的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 并發癥發生情況 本組患者鈦網顱骨成形術后隨訪6～22個月，發生感染5例、帽狀腱膜下積液3例、鈦網暴露3例、排異反應1例、鈦網移位1例、運動性失語1例，并發癥發生率為18.9%（14/74）。本組患者因感染導致鈦網摘除3例、因排異反應導致鈦網摘除1例，鈦網摘除發生率為5.4%（4/74）。

2.2 鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥的影響因素發生并發癥與未發生并發癥患者性別、顱骨去除原因、顱骨去除至成形時間、顱骨缺損面積及腦室腹腔引流者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生并發癥患者年齡大于未發生并發癥患者，糖尿病發生率高于未發生并發癥患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。將鈦網顱骨成形術后患者是否發生并發癥作為因變量（賦值：否=0，是=1），將除性別（本組男女比例差異較大，且性別不是主要影響因素，故未納入）以外的其他指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡是鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 發生并發癥與未發生并發癥患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients with or without complications

表2 鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of complications of patients after cranioplasty with titanium mesh

2.3 鈦網顱骨成形術后患者發生鈦網摘除的影響因素發生鈦網摘除患者與未發生鈦網摘除患者顱骨去除原因、顱骨去除至成形時間、顱骨缺損面積、腦室腹腔引流者占比、糖尿病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生鈦網摘除患者年齡大于未發生鈦網摘除患者，女性占比高于未發生鈦網摘除患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。將鈦網顱骨成形術后患者是否發生鈦網摘除作為因變量（賦值：否=0，是=1），將除性別（本組男女比例差異較大，且性別不是主要影響因素，故未納入）以外的其他指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡是鈦網顱骨成形術后患者發生鈦網摘除的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 有無鈦網摘除患者一般資料比較Table 3 Comparison of general data of patients with or without titanium mesh removal

表4 鈦網顱骨成形術后患者發生鈦網摘除影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of titanium mesh removal of patients after cranioplasty wirh titanium mesh removal

3 討論

3.1 顱骨成形術 顱骨成形術是神經外科的常見手術，其目的是修補缺損的顱骨，進而穩定顱內壓、保護腦組織，同時兼具美容功效。顱骨成形術的術野位置淺、無須牽開腦組織，故其技術難度不高，手術風險較低。既往文獻報道，顱骨成形術后并發癥發生率為0～55%［2，4-6］，主要包括術中并發癥和術后并發癥，前者又可分為手術暴露過程中的并發癥（包括出血、皮瓣“鈕扣洞”、硬腦膜撕裂和腦脊液漏、靜脈竇損傷）和自體骨移植并發癥（包括全厚度顱蓋骨移植、移植骨碎裂、硬腦膜或腦損傷、胸膜撕裂）；后者又可分為術后早期并發癥（包括皮下血腫或積液、切口裂開、皮瓣壞死、移植物感染）和術后晚期并發癥（包括持續腦脊液漏、移植物暴露、輪廓缺陷、移植物重吸收、移植物失去固定、熱敏感、移植物移位、移植物可觸及、排異反應、顳部下陷、脫發、皮膚褪色）。

3.2 鈦網顱骨成形術后并發癥 本研究結果顯示，感染是鈦網顱骨成形術后最常見的并發癥（發生率為6.8%）。KWIECIEN等［7］研究報道，鈦網顱骨成形術后感染發生率為9.7%。除感染外，本研究還發現3例（發生率為4.1%）患者于鈦網顱骨成形術后出現鈦網暴露。移植物暴露是行鈦網顱骨成形術患者較特殊的并發癥，一般發生于術后7 d～7年［8-9］。有文獻報道，放療是鈦網暴露的重要影響因素［10］，尤其是顱內惡性腫瘤患者，究其原因主要為放療可損傷局部軟組織、鈦網的堅韌質地及薄而鋒利的邊緣共同作用所致。3例患者發生鈦網暴露的時間分別為術后半個月、8個月和1年，其中1例患者為了避免術中傷及深部腦組織，形成的皮瓣局部過于菲薄，進而出現“鈕扣洞”［11］，即便術中取鄰近皮下組織填補并將破損皮膚縫合，患者仍于術后半個月出現鈦網暴露。本組鈦網暴露的3例患者有一些共同點，即覆蓋鈦網的軟組織層過于薄弱且張力較高。MAQBOOL等［10］研究也發現，軟組織萎縮是鈦網暴露的危險因素（OR=10.71，P=0.04）。史建濤等［9］總結鈦網暴露的原因為皮瓣自身缺陷、鈦網自身缺陷和手術操作不當。WANG等［12］對56例皮膚變薄的患者進行脂肪移植術，成功率為71.4%。因此，術中保留適當的皮瓣厚度及圍術期防止皮瓣營養缺失和感染是預防鈦網暴露的關鍵。本組患者術中采用了橋接式硬腦膜懸吊法［3］，既減輕了縫線對硬腦膜的損傷，又加強了與鈦網的聯系，減少了術后鈦網下積液的發生，3例患者發生的帽狀腱膜下積液均為自限性、非出血性積液，無鈦網下血腫發生。鈦網移位為術中固定鈦網的鈦釘距離骨窗邊緣過近，鈦釘滑脫導致鈦網松動引起的。臨床上常見的鈦網顱骨成形術后神經功能障礙有癲癇和咀嚼無力，或單純腦挫裂傷而不引起神經功能障礙［5-6］，運動性失語未見報道。但本組患者出現1例運動性失語，該患者為外傷導致的左額顳骨瓣去除，行鈦網顱骨成形術過程中因腦組織表面出血而被迫電凝止血，進而可能損傷了Broca區的供血動脈和/或回流靜脈。此外，本組患者還出現1例排異反應，排異反應是由異物植入引起的，無法預防。

綜上，在鈦網顱骨成形術中應嚴格按照疏松結締組織生理間隙分離腦組織，皮瓣保持合適厚度以減少術后鈦網暴露，同時防止分離過深導致硬腦膜、腦組織及血管損傷。

3.3 鈦網顱骨成形術后并發癥的影響因素 TALWAR等［13］進行的薈萃分析結果顯示，去骨瓣術后同期行顱骨成形術和延期行顱骨成形術的患者感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。BADER等［14］研究發現，顱骨去除至成形時間延長與植入物再摘除有關〔OR=1.005，95%CI（1.000，1.010）〕。但HILL等［4］研究未發現手術時機對顱骨成形術后并發癥有影響，本研究結果與之一致。另外，顱骨去除原因也會影響手術時機的選擇，外傷患者可能會盡早接受自體骨瓣以獲得結構支撐和美觀，而腦血管病患者可能會在康復期間等待個性化的人工植入物［15］。本研究結果顯示，顱骨去除原因與鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥及鈦網摘除無關。近年來隨著技術發展，鈦網越來越多地應用于中大型顱骨缺損修補術中［7，16］。而本研究結果顯示，顱骨缺損面積與鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥及鈦網摘除無關。本研究結果顯示，年齡是鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥及鈦網摘除的獨立影響因素，與BADER等［14］研究結果一致，分析其原因可能與高齡患者身體狀況和耐受程度差、合并癥多等有關［15，17-18］。因此，高齡患者行鈦網顱骨成形術后需要對其進行密切隨訪及預防性使用抗生素，以減少并發癥的發生。

綜上所述，本組患者鈦網顱骨成形術后并發癥發生率為18.9%，鈦網摘除發生率為5.4%。而年齡是鈦網顱骨成形術后患者發生并發癥和鈦網摘除的獨立影響因素。但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定選擇偏倚，所得結論仍有待大樣本量、多中心的前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：王飛進行文章的構思與設計；張挺進行研究的實施與可行性分析；袁磊進行數據收集、整理、分析，并對文章整體負責、監督管理；張一鳴進行結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文；張保中負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。