超聲剪切波成像技術引導下針刺療法對慢性非特異性腰痛患者豎脊肌楊氏模量及腰背功能康復的影響*

馮思儀，郭俊彪，吳樹旭

廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510000

近年來，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNSLBP）患病率逐年升高，這對個人及社會產生較大負擔［1］。然而CNSLBP的病因及發病機制尚未明確，其治療方法眾多，療效不理想。針刺療法可活血止痛、疏通經絡，能調節臟腑功能，已廣泛用于治療腰痛［2］。超聲剪切波成像（supersonic shear imaging，SSI）是目前最先進的超聲彈性技術，具有實時、定量、準確的優勢，有不少學者將其用于針刺手法定量化研究中［3］。現今SSI 技術輔助針刺已廣泛用于骨骼肌系統疾病，但缺乏對CNSLBP 患者豎脊肌楊氏模量及腰背功能康復的研究。本研究在SSI 引導下針刺治療慢性非特異性腰痛，以探尋其對腰部豎脊肌楊氏模量和腰部功能康復的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年10月至2021年4月廣東省中醫院芳村骨科門診就診的慢性非特異性腰痛患者100 例進行回顧性分析，分為兩組各50例。對照組中男28 例，女22 例；年齡38～72 歲，平均（55.42±1.52）歲；病程20 個月～6 年，平均（4.12±0.36）年；觀察組中男30例，女20例；年齡34～70 歲，平均（56.12±2.68）；病程22 個月～6年，平均（4.22±0.68）年。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣東省中醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準1）符合《實用骨科學》［4］第4版中CNSLBP診斷標準；2）病程＞12周；3）近2周內至少發作1次。

1.3 排除標準1）腫瘤、感染、骨折、強制性脊椎炎及馬尾損傷；2）腰椎手術史；3）不能配合針刺治療者；4）視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［5］得分＜2分；5）妊娠期和哺乳期女性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 參照《針灸治療學》中腰痛治療方法［6］，針刺氣海、夾脊、腰陽關、委中及阿是穴，無菌針灸針（華佗牌，0.35 mm×40 mm，蘇州醫療用品廠有限公司）行直刺法，直刺25 mm，捻轉進針得氣后感受到酸、麻、脹、重等感覺，留針30 min，每日1次，7次1個療程，連續治療4個療程。

1.4.2 觀察組 通過SSI 技術中聲觸診組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術找到豎脊肌肌肉硬度值最大的部位，反復測量3 次，取平均值。在豎脊肌硬度值最大部位行平面內進針法，即針刺從探頭上端與局部皮膚成45°處行針，針尖觸及豎脊肌肌筋膜處即停針，捻轉2 min后繼續行針至豎脊肌硬度最大處停針，患者感到酸、麻、脹、重等針感且下傳到臀部或下肢即可，不留針，每日1 次，7 次為1 個療程，連續治療4個療程。觀察患者生命體征如心率、血壓等，及時發現患者不適反應，一旦出現立即停止治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效標準 根據《中醫病證診斷療效標準》［7］中有關標準。臨床治愈：腰痛及相關臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：腰痛及相關臨床癥狀、體征明顯改善；有效：腰痛及相關臨床癥狀、體征均好轉；無效：腰痛及相關臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重。

1.5.2 豎脊肌楊氏模量及肌筋膜厚度 分別于治療前后運用Aixplorer 型實時剪切波彈性成像超聲診斷儀（法國Supersonic Imaging 公司）進行測量。囑患者俯臥位，靜臥30 min，腰背部肌群處于放松狀態，上肢置于身體兩旁。取雙側L3水平，棘突旁開2 cm 左右行常規超聲檢查，并標記，橫切面和縱切面分別檢查豎脊肌的肌腹、回聲及肌纖維走行，測量豎脊肌肌筋膜最厚處。選擇彈性成像模式將感興趣區設置成20 mm×20 mm的方形取樣框，深度距皮膚表面VTQ 3 cm，可根據患者脂肪厚度稍有調整，等待約5 s，使彈性顏色均勻填充在取樣框內且圖像穩定，即可凍結圖像，啟動Q-BOX 功能（測量區域統一設置為直徑5 mm 的圓形）系統自動計算出感興趣區域內肌肉組織的楊氏模量值，左右側進針前后楊氏模量值各采集3次，取平均值。測量時超聲探頭輕放置于穴位區域，不能按壓且囑患者平靜呼吸，盡量不引起患者肌緊張以免影響結果。

1.5.3 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［5］在白紙上畫一條10 cm 的橫線，0 分表示不痛；1～3 分表示輕微疼痛，基本不影響睡眠；7～10 分表示嚴重疼痛，嚴重影響睡眠。分別于治療前及治療1、4、12周進行疼痛評定。

1.5.4 腰背功能評定［8］分別于治療前后采用Oswestry 腰背功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價腰背功能康復情況，包括提物、疼痛強度、生活自理等共10 個問題，每個問題6 個選項，每個問題最高分值5 分，最低分值0 分。分數越高表示功能障礙越嚴重。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0 分析數據，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組總有效率為88.00%，高于對照組的66.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 VAS 評分治療1、4 周及治療后12 周兩組患者VAS評分均較治療前降低（P＜0.05）；治療1、4 周觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；治療后12 周組間VAS 分值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（）分

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（）分

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組治療1周、4周比較，P＜0.05

2.3 ODI 評分治療后兩組患者疼痛程度、日常生活能力、提重物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社交活動、外出評分均低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評分比較（n=50）

2.4 豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度治療后兩組患者豎脊肌楊氏模量均較治療前降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。治療前后及治療后兩組間豎脊肌肌筋膜厚度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度比較（）

表4 兩組患者治療前后豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度比較（）

3 討論

CNSLBP 的發病機制較為復雜，診療仍在循證摸索中，治療方案不統一，治療效果不理想。據文獻報道，長期勞損導致脊椎不穩定可能是CNSLBP的病因之一［9］。由于腰部核心肌群慢性勞損、韌帶損傷等引起的生物力學改變導致椎節不穩、椎間隙變窄，且會使局部結締組織增生、粘連，肌肉痙攣和韌帶過度牽拉，從而引起腰部活動障礙和疼痛［10］。CNSLBP 以明顯的腰痛癥狀為主要臨床表現，屬祖國醫學“腰痛”范疇［11］。《諸病源候論·腰腳疼痛候》中曰：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”［12］腰痛的主要發病機理為氣血運行不暢、經脈不通等［13］。中醫研究發現針刺阿是穴、委中、腰陽關可梳經活絡、促進氣血運行，從而影響CNSLBP 的腰背部肌肉、筋膜及韌帶，利于放松肌肉、牽伸攣縮、防止粘連［14］。由于人們生活方式的改變，長期久坐使得腰背部肌肉尤其豎脊肌、多裂肌等發生萎縮、功能異常等變化，導致疲勞性疼痛［15］。然而豎脊肌下達骶骨背面，上達枕骨后方，充填于棘突與肋角深溝中，對保護腰椎節段、脊椎穩定具有重要意義，但其位置表淺、體表定位方便，便于超聲診療，故而選擇豎脊肌作為研究對象。

SSI 技術是目前最新的對組織內部彈性進行評估的成像模式，以組織硬度為參量，反映生物組織內的彈性信息，現已廣泛運用于肌肉骨骼疾病的診斷［16］。且SSI 技術引導下針刺治療可用于精準統一標準化治療CNSLBP 患者的豎肌脊硬度最高點。有學者研究發現端坐位時豎脊肌硬度較站立和俯臥位時硬度高，這也為久坐腰痛提供了一定的理論基礎［17］。有學者通過降低豎脊肌硬度治療CNSLBP 患者腰痛和功能障礙等癥狀［16］。本研究顯示在SSI 技術引導下針刺療法可準確治療豎脊肌硬度最高處，治療后觀察組療效高于對照組（P＜0.05）。針刺療法需要“氣至病所”［18］，本研究中觀察組直接作用于“病所”，且大部分患者有“氣至病所”的針感，如酸麻脹痛等感覺，故而觀察組總有效率優于對照組。治療后兩組患者豎脊肌楊氏模量、VAS 評分降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。本研究在SSI 技術引導下可視化、精準化治療豎脊肌硬度最高處的肌筋膜，可松解粘連的肌肉，降低肌肉張力，改善局部攣縮從而緩解疼痛。有學者提出腰部肌肉肌筋膜硬度與慢性腰痛患者潛在病變及腰痛癥狀具有一定關系［19］。梁育磊等［20］發現CNSLBP 患者豎脊肌硬度較無腰痛者增高，且疼痛程度與硬度呈正相關，這為進一步研究豎脊肌硬度與疼痛的關系提供了方向。治療后12周兩組患者腰痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＜0.05）。治療后CNSLBP 患者生活習慣未改變，故而增加了復發風險［21］，應加強教育，糾正不良生活習慣。本研究發現治療前后豎脊肌肌筋膜厚度變化差異無統計學意義，這與既往相關研究結果不同，經進一步研究發現由于測量處有不少脂肪覆蓋于組織表面，其組織松軟，密度值不高，故推測肌筋膜高密度區才是治療靶點。治療后兩組患者ODI 各項分值降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導下針刺療法治療CNSLBP 在降低疼痛程度，改善腰背功能活動方面優于單純針刺組。說明SSI 技術指導下針刺治療CNSLBP 具有巨大潛力。但本研究受試驗條件限制，納入受試者數量有限。僅選擇豎脊肌作為研究對象，后期可檢測患者整體腰部核心肌群的楊氏模量及相關指標，完善CNSLBP 發病機制。

綜上所述，SSI 引導下針刺治療CNSLBP，患者腰背功能康復良好，值得臨床推廣。