骨穿模型在腫瘤科骨髓穿刺教學中的作用*

李婷煒 戴惠如 汪波 廖杰豪 方爍

（中山大學附屬第七醫院腫瘤科 廣東深圳 518107）

骨髓穿刺是臨床常用四大穿刺之一，對白血病[1]、多發性骨髓瘤[2]、貧血[3]及骨轉移瘤[4]等疾病的診斷、治療及預后判斷有著重大意義，是每個醫學生都必須熟練掌握的臨床操作技能。但是，隨著患者自我保護意識的增強、相關法律法規的出臺，臨床操作技能教學往往面臨諸多困難。例如，患者不配合；同一患者不能重復操作；可操作的患者數量遠不能與學生的數量相匹配，導致大部分學生沒有動手的機會[5]。為了解決操作對象的選擇難題，骨穿模型應運而生。逼真的骨穿模型，不僅可以讓學生反復練習，還可以避免醫療糾紛和醫患矛盾，提高學生的臨床操作能力。本課題采用骨穿模型進行腫瘤科骨髓穿刺教學，并與傳統的多媒體教學進行比較。

一、資料與方法

1.研究對象

以中山大學附屬第七醫院2017級臨床醫學專業40名見習生為研究對象，其中，男生19名，女生21名，平均年齡21.85±1.12歲。本課題采用的教學方法有模型教學法和多媒體教學法，以自愿的方式。將該40名學生納入不同的教學方法組別，模型教學組學生24名，男生12名，女生12名，平均年齡21.75±1.11歲，入學平均成績90.42±2.95分，多媒體教學組學生16名，男生7名，女生9名，平均年齡22.00±1.16歲，入學平均成績91.81±2.54分，兩組學生的年齡、性別、入學成績等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.教學方法及分組

兩個教學組的學生每兩人1小組，模型教學組分為12小組，多媒體教學組分為8小組，以小組為單位，先后進入腫瘤科進行見習，見習時間為1周，所有學生在20周后均結束腫瘤科見習。多媒體教學組由授課老師按照教學大綱進行骨髓穿刺相關內容的授課，講解完理論知識后，再觀看骨髓穿刺操作視頻。模型教學組老師在理論授課后，再在模型上操作演示，指出每個步驟需要注意的問題，再由學生自行在模型上練習，練習過程中老師若發現問題，及時反饋給學生。

3.教學評價

（1）學生理論考核成績

所有學生在骨髓穿刺教學結束后會進行統一的理論考核，考核內容一致，總分100分，最后根據兩組的平均得分進行效果比較。

（2）學生臨床技能考核成績

所有學生骨髓穿刺教學結束后進行統一的臨床技能考核。技能考核分為兩部分：第一部分考核選取真實的典型病例，根據Mini-CEX（Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估）測評量表[6，7]，從醫療問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、人文關懷、醫患交流溝通能力、組織效能以及整體能力共7個方面對學生進行測評，每個方面的評分為1～9分；第二部分考核在模型上具體操作，采用DOPS（direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評估）評價表[7-9]進行評分。DOPS評價表主要包括11項內容：適應證明確、告知簽署知情同意、術前準備充足、合理安全麻醉、技能操作熟練、無菌觀念嚴格、合理尋求協助、術后適宜處理、溝通技巧、人文關懷、整體表現，每個方面的評分為1～9分。最后根據兩組各條目的平均得分進行效果比較。

（3）學生臨床思維能力評分

兩組學生在骨髓穿刺考核結束后，課題組會發放醫學生臨床思維能力評價表[10]，學生根據自身的實際情況進行評分，總分為100分，最后比較兩組學生的平均得分。

4.統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0對研究數據進行統計分析，正態分布資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1.模型教學組學生的理論考核成績優于多媒體教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論考核成績比較（，分）

表1 兩組學生理論考核成績比較（，分）

2.模型教學組學生的臨床技能考核成績各條目均優于多媒體教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生臨床技能考核成績比較（，分）

表2 兩組學生臨床技能考核成績比較（，分）

注：Mini-CEX：Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估，DOPS：direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評估。

3.模型教學組學生的臨床思維能力評分高于多媒體教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學生臨床思維能力評分比較（，分）

表3 兩組學生臨床思維能力評分比較（，分）

三、討論

臨床醫學是一門實踐性極強的學科。要想成為一名優秀的臨床醫生，不僅要有扎實的理論知識，還要有熟練的臨床操作能力。熟練的臨床操作能力，不是僅靠反復研讀課本、反復觀看視頻就可以達成，更需要反復實踐和練習。然而，由于醫療體制改革、高校擴招、醫患關系日益緊張等因素的制約，醫學生進入臨床見習或實習期間很難有機會在患者身上練習操作，導致大部分的醫學生直到畢業，對各種穿刺技術的掌握也僅限于理論知識，未在真正的患者身上實施過[11]。在對臨床醫生的實踐能力要求如此嚴格的醫療環境中，傳統的多媒體教學的弊端暴露無遺。

醫學模型模擬教學[12]可以逼真地模擬臨床實際病例，結合模型進行操作練習，可將情景教學、理論教學和實踐教學相互融合，通過帶教老師指導，學生反復練習，不斷發現問題、解決問題，不僅能更好地解決臨床技能培養的困境，還能有效提高學生的臨床思維能力和臨床操作能力，培養崗位勝任力，為未來真正進入臨床參加實踐工作打下良好基礎。

骨髓穿刺術是臨床醫生必須熟練掌握的基本臨床技能，是協助診斷血液病、骨轉移瘤和傳染病等的常用技術，是腫瘤科常見操作。因該操作具有損傷性、患者配合度低、患者對操作者的技術要求高等因素，醫學生很少有機會在真正的患者身上進行操作練習，這就造成了醫學生空有理論而無實踐經驗的現象，不符合現代醫療環境對臨床醫生的要求。高仿真的骨髓穿刺模型的應用在腫瘤科骨髓穿刺教學中的意義重大：①節省時間。帶教老師無需費心尋找合適的病例和患者，再花費大量時間游說患者同意作為學生的穿刺對象，這大大節省了帶教老師的時間；②可重復性。學生可在模型上反復的進行穿刺練習，直到完全掌握穿刺技術，不必因為錯誤的操作會增加患者痛苦或被患者斥責而倍感壓力；③可調節性。學生可根據自身的時間安排和自身的不足，隨時在模型上進行操作練習；④確定性。真實的患者往往會有諸多想法和擔憂，很可能最后會拒絕操作，而導致學生沒有機會進行操作練習和觀摩，但是模型不一樣，它會一直在原地等待，隨時可以進行操作；⑤隱私保護。大部分的患者非常注重隱私保護，在穿刺操作時不愿被諸多學生觀看，模型操作很好地解決了這一問題。總之，骨穿模型教學很好地模擬了臨床場景，不僅提高了學生的理論知識和技能操作能力，還提高了臨床思維能力，增加了今后面對真實患者的信心。

從我們的研究結果可以看出，骨穿模型教學組的理論考核成績、臨床技能考核成績和臨床思維能力評分均高于傳統的多媒體教學組。在臨床技能考核中我們采用Mini-CEX測評量表和DOPS評價表，評價結果更能反映臨床實際。Mini-CEX測評量表能充分地評價醫學生或醫師的臨床綜合能力[13]，是臨床能力及崗位勝任力的有效評估方法，目前已被廣泛應用于國內外醫學院校及住院醫師規范化培訓的臨床實踐能力考核中[14-18]。DOPS評價表是評估醫學生或醫師臨床操作技能的重要工具，最常用的基于工作場所的評估形式之一[19,20]。Mini-CEX和DOPS是醫學院校形成性評價的有效考核體系，適用于醫學生及醫師的教學與測評。這種以臨床能力為導向的教學考核模式有助于培養出優秀的臨床醫生。利用這兩個量表來評估腫瘤科見習生的骨穿技能考核成績，不僅貼合臨床實際，還能更真實的反映教學效果，充分體現骨穿模型的教學意義所在。王娟等[21]的研究結果表明，采用小兒骨穿模型進行骨穿教學，不僅可以明顯提高學生的操作能力，而且可作為有效的考評工具或方法；黨建紅等[22]的研究認為，醫學模型模擬教學在臨床實踐教學中極大地調動了學生的學習積極性，有效地提高了醫學生的臨床思維能力和臨床實踐操作能力，大大提高了臨床實踐教學質量；滕飛[23]的研究表明，醫學模型不僅能提高教學效率與質量，而且能大大縮短技能教學和臨床的差距。這些研究結果均與我們的研究結果一致。

骨穿模型教學相較于傳統的多媒體教學更加直觀、生動，它能將文字、圖片、標本等枯燥、抽象的知識通過骨穿模型變得生動、具體，更好的激發學生的學習興趣，便于學生對相關知識的理解和記憶[12]。更重要的是骨穿模型可以供學生反復練習，有效地解決了當代社會醫學生無技能操作機會的教學難題，讓學生花最少的時間熟練掌握骨穿技能，非常適合醫學生的骨穿技能培訓。模型教學在腫瘤科骨髓穿刺教學中的作用舉足輕重，合理利用骨穿模型，不僅可以提高學生學習的積極性和主動性，還能提高醫學生的臨床思維能力和臨床技能操作能力，在臨床實踐教學中意義重大，可廣泛推廣應用于臨床實踐教學中。

然而，模型仍不能完全代替真實的患者，患者的身體結構、操作過程中與患者的交流、患者的真實感受等都是模型不能比擬的。我們在教學過程中需要將真實患者與模型有效的結合起來，這樣才能取得最好的教學效果。在信息化的時代背景下，我們以模型課程教學實踐為基礎，正逐步擴大應用范圍，嘗試把模型教學應用于更多學科的教學中，并整合更豐富的教學手段和評價方法，通過模型多樣性、課程交叉與連接提升模型針對性、模型課程的全程教學等手段，強化教學重點、突破教學難點，進一步驗證我們的研究結果，也為新醫科時代臨床醫學生的模型教學提供更充分的理論支撐和實踐基礎。