下肢靜脈曲張壓力治療的研究進(jìn)展

下肢靜脈曲張是較常見(jiàn)的外周血管疾病，屬于慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD）之一，其中以大隱靜脈曲張最為多見(jiàn)[1]。其主要病因?yàn)橄轮珳\靜脈壁薄弱或瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈回流不暢，靜脈壓力增高，臨床表現(xiàn)為淺靜脈曲張、水腫、皮膚改變和潰瘍等[2]。早期下肢靜脈曲張患者可出現(xiàn)患肢酸脹不適、疼痛等癥狀，發(fā)展至后期主要表現(xiàn)為足靴區(qū)皮膚改變、潰瘍及疼痛，或病變靜脈破裂出血等[3]。此外，少數(shù)病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)遷延不愈的潰瘍，并發(fā)生大出血、感染，甚至有截肢的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)認(rèn)為是由于靜脈瓣膜功能不全所致的靜脈壓升高、血液反流和淺靜脈管腔擴(kuò)張，致使靜脈迂曲隆起、組織液滲入周?chē)は陆M織，引起水腫等諸多臨床癥狀[1]。

1 下肢靜脈曲張的流行病學(xué)特點(diǎn)

2014 年 美 國(guó) 靜 脈 論 壇[4]（American Venous Forum，AVF）實(shí)施了國(guó)家靜脈篩查計(jì)劃，以提高人們對(duì)靜脈疾病的認(rèn)識(shí)。該計(jì)劃在＞30%的參與者中發(fā)現(xiàn)了靜脈曲張，在＞10% 的參與者中發(fā)現(xiàn)了更嚴(yán)重的靜脈疾病。該篩查計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張?jiān)诔赡耆巳后w中的患病率在5% ～30% 之間，女性: 男性的發(fā)病率之比為3:1，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，男女發(fā)病率之比的差異逐漸縮小。靜脈曲張的發(fā)展速度可以從弗雷明翰的研究中估計(jì)出來(lái)。該研究發(fā)現(xiàn)女性和男性靜脈曲張的年發(fā)病率分別為2.6% 和1.9%。發(fā)達(dá)國(guó)家、工業(yè)化國(guó)家靜脈曲張的發(fā)病率高于不發(fā)達(dá)國(guó)家。另有歐美的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，下肢靜脈曲張的患病率在普通人群中接近1/3，受累人群至少占總?cè)丝诘?0%[5]。據(jù)推算，我國(guó)目前有超過(guò)2 億的下肢靜脈曲張患者[6]。此病在國(guó)內(nèi)成年人群體中的患病率高達(dá)10%～25%[7]，且每年的新增發(fā)病率為0.5%～3.0%[8]。

2 靜脈曲張的臨床分級(jí)

AVF 國(guó)際專家特別委員會(huì)[9]于1994 年提出CEAP 靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic classification system）。CEAP 是各分類系統(tǒng)英文單詞的首字母縮寫(xiě)，C—臨床表現(xiàn)（clinical），E—病因（etiology），A—解剖（anatomy），P—病理（pathology）。該分類系統(tǒng)具有較高的臨床實(shí)用性和可操作性，能準(zhǔn)確反映下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度和病變范圍，較科學(xué)地評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者癥狀、體征及靜脈功能的變化，有利于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)手術(shù)的療效[1]。該分類方法是目前臨床上最常用的靜脈曲張分類方法。CEAP 靜脈分類系統(tǒng)的具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖1。

圖1 CEAP 靜脈分類系統(tǒng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3 下肢靜脈曲張的壓力治療原理

用加壓療法治療靜脈曲張由來(lái)已久，早在公元前450 年至公元前350 年就有記錄。1896 年，Unna就開(kāi)始采用固定壓迫、壓力襪和彈力繃帶療法治療慢性靜脈疾病[8]。人體生物學(xué)和工程學(xué)理論表明，人體在不同體位下，縮小腿部靜脈口徑所需要的外部壓力不同[10]。正常直立位時(shí)需要30 ～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）的外部壓力才能壓縮腿部靜脈，若完全閉合腿部靜脈約需要70 mmHg 的外部壓力；仰臥位和坐位下分別需要20 ～25mmHg 和50 ～60mmHg 的外部壓力才能壓縮腿部靜脈，若完全閉合腿部靜脈需要超過(guò)60mmHg 的外部壓力[11-12]。壓力治療是通過(guò)對(duì)下肢施加相應(yīng)的梯度壓力，以促進(jìn)下肢靜脈回流、加速炎癥反應(yīng)吸收，從而達(dá)到減輕臨床癥狀的治療方法[13]。壓力治療的理論依據(jù)是通過(guò)施加壓力的方法降低靜脈高壓[12]，提高肌肉泵的功能，改善肢體微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)靜脈回流[11]。壓力治療是各種靜脈疾病預(yù)防和治療的基礎(chǔ)治療方法，如靜脈曲張、水腫、皮膚潰瘍等[12]，也可作為靜脈曲張及其后遺癥有創(chuàng)治療的一種輔助措施。在正確應(yīng)用的前提下，壓力治療是一種高效的、不可或缺的靜脈曲張治療手段[8]。

4 下肢靜脈曲張壓力治療的常用方法

壓力治療和手術(shù)治療作為下肢靜脈曲張的重要治療方法，二者相輔相成。壓力治療不僅能緩解患者的癥狀及改善其生活質(zhì)量，還可作為手術(shù)治療的輔助措施，緩解術(shù)后不適、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、鞏固手術(shù)效果、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。壓力治療簡(jiǎn)單易行、適應(yīng)性廣、安全高效。目前臨床上常用的壓力治療方式有壓力繃帶、間歇充氣壓力泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、壓力襪等[13-14]。壓力繃帶較早應(yīng)用于壓力治療，且種類較多，分為無(wú)彈性繃帶、短延展性繃帶、長(zhǎng)延展性繃帶、多組分繃帶系統(tǒng)、可調(diào)節(jié)繃帶等。不同種類的繃帶各有優(yōu)勢(shì)，如短延展性繃帶和無(wú)彈性繃帶較長(zhǎng)延展性繃帶更能改善肌肉泵的功能，因而更有利于改善靜脈反流。多組分繃帶系統(tǒng)在壓力治療中最為有效，但部件復(fù)雜，因此患者的接受度不高。壓力繃帶多適用于腿部有潰瘍傷口、感染傷口、特殊體型（如特別肥胖）及其他不方便穿脫壓力襪的下肢靜脈曲張患者。IPC 又被稱為基于設(shè)備的間歇加壓，其原理是利用壓力裝置產(chǎn)生循環(huán)漸進(jìn)式的氣壓變化，對(duì)包裹的肢體進(jìn)行反復(fù)加壓，模擬肌肉泵的功能，支持靜脈血管及淋巴管的功能，從而加速肢體遠(yuǎn)端的血液回流心臟，改善靜脈高壓的狀態(tài)。通常情況下，采用IPC 治療下肢靜脈曲張時(shí)，會(huì)在患者腳踝、小腿和大腿處分別施加45mmHg、35mmHg、30mmHg 的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式來(lái)促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。ICP 由于儀器價(jià)格昂貴，故適用于患者住院期間的治療，或當(dāng)其他壓力治療不可用，或需要延長(zhǎng)加壓治療時(shí)間，或靜脈曲張潰瘍不愈合時(shí)建議使用ICP。另外，C3～C6級(jí)（依據(jù)CEAP靜脈分類系統(tǒng)分級(jí)）下肢靜脈曲張患者若對(duì)標(biāo)準(zhǔn)壓力治療方法不適應(yīng)或治療失敗，則推薦使用ICP 進(jìn)行間歇充氣加壓治療，以緩解患者的臨床癥狀[11]。梯度壓 力 襪（Gradient Compression Stockings，GCS） 簡(jiǎn)稱壓力襪，其通過(guò)在下肢施加一系列的梯度壓力，來(lái)促進(jìn)下肢靜脈血液的回流。穿戴壓力襪后，壓力從足踝至大腿部逐級(jí)降低，足踝部壓力最大（100%），小腿后側(cè)70% ～90%，大腿部位25% ～45%。這種循序降低的壓力梯度除了能促進(jìn)靜脈血回心外，還能夠緩解靜脈壓力增高，改善骨骼肌肉泵的功能，促進(jìn)淋巴回流。壓力襪根據(jù)壓力值分為不同的等級(jí)，全球各國(guó)如歐洲、美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等對(duì)于壓力襪的壓力等級(jí)的分類方法各不相同。國(guó)內(nèi)專家[15]建議參照最新歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)定義的壓力襪標(biāo)準(zhǔn)壓力級(jí)別，即將施加于足踝表面的壓力級(jí)別分為以下5 級(jí)：A 級(jí) 為10 ～14mmHg（1 mmHg=0.133kPa）， Ⅰ級(jí)為15 ～21mmHg，Ⅱ級(jí)為23 ～32mmHg，Ⅲ級(jí)為34 ～46mmHg，Ⅳ級(jí)＞49mmHg。目前壓力襪存在多種類型，按長(zhǎng)度可將其分為膝下型、膝上型、連腰型等，其中以膝下型、膝上型較為常用。在使用時(shí)，需要根據(jù)患者的病情選擇合適的壓力等級(jí)和款式。以上幾種不同壓力治療器具的治療效果各有優(yōu)劣。Mauck 等[16]通過(guò)對(duì)36 項(xiàng)研究和2 項(xiàng)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在C5～C6級(jí)（依據(jù)CEAP 靜脈分類系統(tǒng)分級(jí)）下肢靜脈曲張患者潰瘍愈合、潰瘍愈合時(shí)間及潰瘍復(fù)發(fā)方面，使用壓力襪和壓力繃帶之間的總體療效上沒(méi)有差異。Al 等[17]研究表明，壓力治療在靜脈曲張的保守治療中具有既定的作用。然而，下肢靜脈曲張手術(shù)后的壓力治療仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。

5 壓力襪壓力范圍的選擇

美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（The Society for Vascular Surgery，SVS） 和AVF 指 南 委 員 會(huì)[12]對(duì) 于 單 純性靜脈曲張患者（C2級(jí)），建議予以腳踝壓力為20 ～30mmHg 的分級(jí)處方長(zhǎng)襪（證據(jù)級(jí)別2C），并指出壓力治療仍然是靜脈性潰瘍（C3～C6級(jí)）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因此建議對(duì)C3～C6級(jí)靜脈性潰瘍患者（包括腿部潰瘍患者）進(jìn)行壓力治療。AVF 指南委員會(huì)指出壓力治療是治愈靜脈性潰瘍的主要療法（證據(jù)級(jí)別1B）和淺靜脈消融術(shù)的輔助治療療法，能防止?jié)儚?fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別1A）。Partsch 等[18]研究證實(shí)，彈力繃帶可促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合（證據(jù)級(jí)別1A），且高等壓力（30 ～40mmHg）襪比中、低等壓力襪更有效（證據(jù)級(jí)別1B）。該研究表明，30 ～40mmHg 的壓力襪可有效防止愈合后潰瘍的復(fù)發(fā)。有研究表明，在腿部靜脈潰瘍的治療中，30 ～40mmHg 的高等壓力襪比中等壓力襪的效果要好。但也有研究表明，高等壓力襪比中等壓力襪穿得少，患者對(duì)治療的依從性較差。總而言之，在治療下肢靜脈曲張和靜脈潰瘍時(shí)，建議穿腳踝部壓力范圍在30 ～40mmHg 之間的壓力襪。2014 年的一項(xiàng)研究指出，在沒(méi)有活動(dòng)性潰瘍或已愈合的靜脈潰瘍中，還沒(méi)有足夠的證據(jù)能夠證明壓力襪對(duì)下肢靜脈曲張的治療是否有效[19]。慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[20]（2014 版）對(duì)于慢性下肢靜脈疾病的各種治療方法給予了建議，詳見(jiàn)圖2。中國(guó)慢性靜脈疾病診斷與治療指南[11]（2019版）指出，在使用壓力襪時(shí)壓力的選擇應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度而定。該指南在慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014 版）的基礎(chǔ)上，將壓力襪壓力范圍的選擇進(jìn)一步細(xì)化。使用壓力襪時(shí)，C2～C3級(jí)下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為20 ～30mmHg，C4～C5級(jí)下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為30 ～40mmHg 壓力，C6級(jí)下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為40 ～50mmHg。C3～C6級(jí)下肢靜脈曲張患者若對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療方法不適應(yīng)或治療失敗，則推薦使IPC 進(jìn)行輔助性間歇充氣加壓治療，以緩解患者的臨床癥狀。關(guān)于壓力治療的相對(duì)禁忌[21]，國(guó)內(nèi)外指南建議及臨床研究的結(jié)果一致[9, 11, 20-22]，即對(duì)于存在外周動(dòng)脈疾病的患者，若其踝肱指數(shù)≤0.5 或絕對(duì)踝部壓力＜60mmHg，則不建議使用壓力治療。

圖2 慢性下肢靜脈疾病治療一覽表

6 淺靜脈術(shù)后壓力治療推薦及持續(xù)的時(shí)間

AVF、血管外科學(xué)會(huì)、SVS、血管醫(yī)學(xué)會(huì)和國(guó)際血液學(xué)聯(lián)合會(huì)的臨床實(shí)踐指南[22]（2019 版）建議，手術(shù)后使用壓力治療可消除靜脈曲張，對(duì)于壓力治療持續(xù)的時(shí)間，建議根據(jù)患者靜脈功能不全的整體狀況和最佳的臨床判斷來(lái)決定，但明確指出“介入治療后使用壓力治療的時(shí)間不得超過(guò)7 天。”對(duì)于只有淺靜脈反流的患者，可能根本不需要壓迫，或可能只需要在最初的幾個(gè)小時(shí)到幾天內(nèi)按壓。但伴有深靜脈功能不全和/ 或反流的患者，可能在術(shù)后和未來(lái)都需要進(jìn)行長(zhǎng)期的壓力治療。對(duì)于血管硬化治療后的最佳壓迫方法、壓力范圍和持續(xù)時(shí)間，目前尚無(wú)結(jié)論。Weiss等[23]研究證實(shí)，硬化劑注射術(shù)后患者連續(xù)穿壓力襪3 周的效果最佳。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）[24]（2013 版）指出介入治療后若使用壓力治療，則其持續(xù)治療的時(shí)間不得超過(guò)7 d。日本皮膚協(xié)會(huì)創(chuàng)傷/ 燒傷指南-5 ：小腿潰瘍/ 靜脈曲張?zhí)幚韀25]（2016 版）建議非手術(shù)治療的靜脈曲張患者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓力治療，手術(shù)治療后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓力治療2 ～3個(gè)月。血管壓力治療中國(guó)專家共識(shí)[11]（2019 版）建議，硬化劑治療術(shù)后的治療壓力推薦23 ～32mmHg，使用時(shí)間應(yīng)達(dá)到3 周或3 周以上（證據(jù)等級(jí)2B）。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后，壓力治療方式、壓力范圍和持續(xù)時(shí)間的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。射頻消融術(shù)和腔內(nèi)激光消融術(shù)后初期采用偏心壓力治療，可減輕瘀斑、疼痛和血栓性淺靜脈炎的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別1B）。相關(guān)指南推薦淺靜脈術(shù)后輔助壓力治療，以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別1A），但并不推薦術(shù)后長(zhǎng)期使用壓力治療。而針對(duì)術(shù)后仍然伴有下肢癥狀的患者，建議適當(dāng)延長(zhǎng)壓力治療的時(shí)間（證據(jù)級(jí)別1B）。Ye 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈曲張患者腔內(nèi)激光閉合術(shù)后1 周內(nèi)使用壓力襪可有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，尤其是疼痛和水腫。目前，關(guān)于腔內(nèi)激光消融術(shù)后壓迫持續(xù)的時(shí)間仍然缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)[17]。

7 壓力治療依從性的影響因素

雖然壓力治療的有效性和重要性在下肢慢性疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)中得到了有效證實(shí)，但患者對(duì)該治療的依從性仍然很低，導(dǎo)致其治療效果不佳及潰瘍復(fù)發(fā)。針對(duì)患者對(duì)壓力治療依從性低的原因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量的相關(guān)研究。國(guó)外學(xué)者Stansal 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，79% 的患者能夠理解需要行壓力治療的原因，44% 的人不知道其作用機(jī)制，43% 的人不知道壓力治療器具正確的穿戴方式，而能夠同時(shí)遵從壓力治療、規(guī)范使用治療器具并治療顯效的患者只有47%，由此可見(jiàn)教育不足是導(dǎo)致患者不正確應(yīng)用加壓系統(tǒng)和不遵從壓力治療的關(guān)鍵因素。有研究表明，導(dǎo)致患者對(duì)壓力治療依從性低的主要原因有經(jīng)濟(jì)狀況差、疼痛、瘙癢、皮膚發(fā)熱（尤其是夏天壓迫處的皮膚發(fā)熱）、不方便（難以穿鞋子）、預(yù)期效果不佳等。國(guó)內(nèi)學(xué)者張林[6]研究顯示，慢性下肢靜脈疾病患者壓力襪的穿戴依從率約為66.2%，影響其依從性的原因主要有壓力襪穿戴困難、穿戴感不適等。謝碧蘭等[28]對(duì)100 例下肢靜脈潰瘍患者進(jìn)行壓力知識(shí)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中只有58%的患者知曉壓力治療的相關(guān)知識(shí)，32%的患者部分知道，10%的患者完全不知曉。該研究中只有41%的患者每天堅(jiān)持穿壓力襪，且僅有38%的患者每天穿8 h。該研究表明，對(duì)疾病和壓力治療知識(shí)的缺乏是影響患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療的關(guān)鍵因素之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，壓力治療依從性低，主要原因有對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、缺乏家庭支持、自我效能低、經(jīng)濟(jì)原因、治療效果不理想、治療時(shí)間長(zhǎng)等。Gong 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不遵從壓力治療的原因有：患者對(duì)壓力治療的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者的健康教育不夠、壓力襪本身存在的缺點(diǎn)（如難穿脫、炎熱、過(guò)敏等）及社會(huì)心理因素等。綜上可知，導(dǎo)致患者對(duì)壓力治療依從性低的主要因素有：1）患者方面，患者對(duì)疾病和壓力治療的知識(shí)缺乏，未能重視壓力治療，以及由于病程較長(zhǎng)，失去信心；2）醫(yī)護(hù)方面，醫(yī)護(hù)與患者之間缺乏足夠的溝通，導(dǎo)致患者不理解壓力治療的重要性；3）治療器具方面。壓力襪穿脫困難、舒適度較低；4）社會(huì)支持方面。經(jīng)濟(jì)條件差、家庭支持不足等。

8 小結(jié)

下肢靜脈曲張是全球范圍內(nèi)的一種慢性靜脈疾病。壓力治療在下肢靜脈曲張預(yù)防和治療中的有效性和必要性已得到國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)。但由于國(guó)內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，諸多指南及建議多來(lái)自國(guó)外。同時(shí)，雖然壓力治療無(wú)論是在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)均已被證實(shí)有利于促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合及防止?jié)儚?fù)發(fā)，但在下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療的必要性、最佳加壓方法、壓力范圍及壓力持續(xù)時(shí)間等具體治療方案的選擇方面尚缺乏有力證據(jù)，國(guó)內(nèi)外均需要進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究和對(duì)比，以得出更有力的證據(jù)來(lái)供臨床參考。另外，到目前為止，國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)研究均顯示，壓力治療依從性低，嚴(yán)重影響壓力治療效果。因此如何使患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療，值得進(jìn)一步研究探討，或許可以開(kāi)發(fā)現(xiàn)代化遠(yuǎn)程電子智能系統(tǒng)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療。