退行性下頸椎不穩癥治療方法的研究進展

楚加勝

（電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院，四川 綿陽 621000）

近年來，隨著社會老齡化程度的不斷加深，退行性下頸椎不穩癥的發病率不斷升高。此病是一種臨床上比較常見的頸椎早期病變，但一直沒有得到患者、臨床醫生的足夠重視。目前，臨床上對此病的致病機理尚未完全闡明。在本文中，筆者主要是對此病治療方法的研究進展進行綜述。

1 退行性下頸椎不穩癥概述

1.1 退行性下頸椎不穩癥的臨床表現與發病機制

退行性下頸椎不穩癥患者可出現肩頸疼痛的癥狀（尤其是在久坐和睡眠后），同時可伴有上肢牽扯痛。此病患者的頸部肌肉易出現損傷，從而可導致其出現頸部活動障礙。有研究指出，頸椎退行性病變是誘發退行性下頸椎不穩癥的主要因素。臨床上常見的頸椎退行性病變包括鉤椎關節增生、頸椎椎體增生、椎間盤水分減少等。Kirkaldy-Willis 等將頸椎退行性病變劃分為3 個階段，即早退變期、不穩定期、重退變期。隨著病變程度的加重，關節軟骨退變、髓核水分減少情況也會逐漸加重，最終可導致關節突關節軟骨纖維化[1-2]。

1.2 退行性下頸椎不穩癥的好發節段

研究表明，退行性下頸椎不穩癥好發于C4-C5、C5-C6節段。下面主要從生物力學耦合角度闡述其原因：1）相對于C2-C3、C3-C4節段而言，下頸椎C4-C5、C5-C6節段活動更頻繁，活動度也更大，從而導致其關節摩擦的發生率、摩擦的嚴重程度更高。由于有較多的肌肉位于頸7 橫突，此節段的穩定性較好，故其不易發生損傷，造成頸椎不穩癥。2）頸椎越往下椎管直徑越小，而頸脊髓的直徑反而逐漸變大，故下頸椎容易發生脊髓壓迫。3）當C4-C5、C5-C6椎體出現骨贅時，骨贅距離C4-C5、C5-C6橫突孔較近，從而易造成摩擦，引發相應的臨床癥狀[3-4]。

1.3 退行性下頸椎不穩癥的診斷方法與標準

退行性下頸椎不穩癥主要是由鄰近錐體間相對位移過大，超過正常生理范圍所致。進行X 線檢查、CT檢查及MRI 檢查是目前臨床上診斷退行性下頸椎不穩癥的主要方法。有研究指出，進行X 線檢查能清楚地觀察到頸椎曲度異常、椎體緣骨贅和椎間隙是否變窄等異常情況。而CT 則可以多軸位、多層面地顯示出頸椎的結構，同時還能顯示椎間高度及骨性或軟組織壓迫是否存在等。MRI 具有更高的軟組織分辨力，除具有CT 的優點外，其對纖維環破壞、髓核脫出、黃韌帶肥厚和髓核受壓變性等異常情況也能進行鑒別，進而可全面反映頸椎退變情況[5]。雖然X 線檢查也能夠較準確的診斷退行性下頸椎不穩癥，但考慮其局限性，在診斷退行性下頸椎不穩癥時最好是結合CT 檢查、MRI 檢查及患者的臨床癥狀進行相關判定。基于生物力學原理，以往大部分學者都認為判定退行性下頸椎不穩癥的標準如下：頸椎水平移位量＞3.5 mm 或角位移＞11°。有學者通過探索頸椎不穩癥的臨床特征與放射學特征之間的關系，建議將退行性下頸椎不穩癥的診斷標準更新為：頸椎水平移位量＞3.0 mm 或角位移＞10°[6-7]。

2 退行性下頸椎不穩癥的治療方法

2.1 退行性下頸椎不穩癥的保守治療方法

在下頸椎發生退行性病變的過程中，機體為了再次實現生理性穩定，一般會通過骨質增生來進行代償。在病變的早期，一般采取保守治療的原則，常見的保守治療主要有臥床休息、牽引、電腦中頻治療、微波治療、中醫治療等。目前，臨床上對退行性下頸椎不穩癥患者進行保守治療的具體方法如下：1）患者在發病早期可以多休息，以減少頸椎過度活動引起的動態壓迫，減輕頸椎退行性病變。有研究指出，在退行性下頸椎不穩癥發病早期，患者如果能夠重視，采取休息一般可以得到很大程度的緩解。2）早期休息沒有良好效果的情況下，可采取頸椎牽引或頭部鍛煉的方法。通過牽引或者鍛煉，可以增加椎間隙，避免周圍組織或神經遭受滑動椎體的壓迫，減少頸后肌群過度緊張和痙攣。3）電腦波形一般為中頻，波形的幅度變化多樣，頸椎不穩癥的治療過程中其手法比較多樣，如按、點、壓、摩、拉、揉等。調整中頻的電形和幅度，可實現熱療的刺激、按摩和各種對頸椎組織及細胞的物理和化學作用。降低頸神經的興奮性后，神經傳導速度也會相應減慢，進而可達到鎮痛解痙的治療效果。電腦中頻作用有：加強組織循環、增加細胞的通透性、改善組織營養以及加快組織水腫的吸收。4）微波具有溫熱作用和非溫熱作用，非溫熱作用的主要用途是提高神經功能，促進炎癥細胞處于低興奮狀態，緩解或終止病理沖動造成的惡性循環，溫熱作用則可以提高頸椎組織血液循環速度，從而加速體內組織的新陳代謝，緩解肌肉緊張、痙攣，達到鎮痛消腫的目的。5）中醫治療常見方法有：手法治療、牽引治療、運動療法、綜合治療[8]。手法治療：常見的有放松類手法、調整手法。放松類手法能減少肌肉痙攣、改善血液供應、促進炎癥吸收、恢復韌帶形態等，從而維持頸椎的穩定性。調整手法主要作用于不穩定的脊柱節段，以減輕椎體的異常應力，恢復其正常的解剖位置，可有效減輕頸肌的異常應力，促進內源性穩定性的重建及外源性穩定結構的功能恢復[8]。牽引治療：牽引可以緩解頸部肌肉韌帶的痙攣和疲勞，調整和恢復受損的頸椎內外平衡，調整小關節的位置，矯正生理曲度和頸椎序列異常。同時，也具有制動休息的作用，解除不穩定的頸椎、頸根、神經動脈、交感神經的刺激和壓迫，最終實現治愈的目的[8]。運動療法：頸部肌肉的功能鍛煉，可以增強頸部肌肉和韌帶的力量，以保持頸椎的穩定性，緩解對神經或血管的壓迫或刺激，達到預期效果。該方法簡單易行，幾乎無副作用，不受時間、條件等限制，也無需吃藥，值得廣泛推廣[4]。綜合治療：上述療法都有其相應的療效，但在臨床實踐中，往往聯合使用，或加用理療、中藥等方法來提高療效[9-11]。患者如果采取保守治療6 個月到1 年，效果仍然不理想或呈現加重的趨勢，建議及早采取手術治療的方法。

2.2 退行性下頸椎不穩癥的手術治療方法

退行性下頸椎不穩癥患者手術治療的主要目的是：1）重建頸椎穩定系統。2）預防脊髓或神經根繼發性病變引起的神經系統癥狀[12]。3）糾正不穩，防止頸椎退行性病變加重。根據頸椎不穩癥的病變部位和范圍，目前常用的手術方法有：1）前路減壓融合內固定；2）后路擴張管成形術；3）后路融合固定術[13]。以往的研究表明，頸椎前路手術的優點如下：1）通過微創不穩定椎間盤和椎間融合植骨，可以去除骨贅，分割椎間隙，從而減少脊髓和神經根的損傷程度。最重要的是，可恢復正常的生理曲率和椎間高度。2）椎體間髂骨融合率高。首先，在髂骨塊的軸線上必須存在皮質骨，這樣可以避免骨移植物的壓縮和塌陷。同時，骨塊移位時可將骨塊切成楔形。3）在前路手術中，鋼板可以起到支撐作用，對恢復頸椎的即時穩定性很有幫助。其主要作用是防止植入骨塊的壓縮、塌陷和滑移，提高植入骨塊的融合率，從而保持頸椎的生理曲度。4）與頸椎后路手術相比，頸椎前路手術對人體組織的影響不大。患者進行人工椎間盤植入術可保留部分脊柱運動功能，術后恢復效果較好[13-14]。研究表明，前路減壓植骨內固定術后效果良好。也有報道稱，頸前入路在恢復椎間高度和頸椎生理曲度方面優于頸后入路。有研究報道后路植骨融合術治療頸椎不穩癥患者取得了較好的效果。通過比較椎弓根螺釘內固定與其他方法治療退行性下頸椎不穩癥的療效比較，也得出椎弓根螺釘內固定在療效和安全性上優于其他方法的結論[15-18]。

3 小結

在疾病進展的早期，臨床醫生可以提前對頸椎不穩的患者進行干預，以預防頸椎病的發生。但該病早期影像學診斷方法的特異性低，難以準確診斷，僅有少數頸椎不穩患者會出現脊髓損傷和交感神經損傷癥狀。筆者認為，制定一個公認的退行性下頸椎不穩癥的治療指南是當務之急。