膝關節滑膜炎中醫外治療法的研究進展

劉豪華

（安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061）

中醫無“滑膜炎”之病名，就其癥狀表現（關節屈伸不利，舉止失度）而言，與“痹癥”類似。其病因多系素體虛弱，復感風寒濕等外邪。西醫針對此病缺乏特效的治療方法。有研究指出，中醫外治法具有確切的臨床療效和簡便效廉的特點。用中醫外治法治療膝關節滑膜炎可取得良好的效果。本文從目前臨床上較為常用的膝關節滑膜炎的中醫外治法入手，在對近年相關文獻進行系統搜集和學習整理的基礎上，對該法在膝關節滑膜炎治療中的應用進展進行梳理，同時加以分析總結。

1 中藥及其制劑外治法

岳松濤等[1]將膝關節滑膜炎的病理因素歸結為瘀和水，故以祛瘀生新立法，以骨炎膏攪為糊狀外用，消補兼施，方中以清瀉的紅花、土茯苓、黃芩、連翹為主，佐以大劑黃芪托補，兼以煅龍骨收澀。冀使水退腫消，祛瘀生新，在膝關節創傷性滑膜炎的治療中收效甚佳。王璽等[2]認為，膝關節滑膜炎的病因在于血水互結，故證見津液失行，水濕內停。故其在一般治療的基礎上，采用直達病所的外敷膏藥（自擬消腫活血散），在逐水利水的同時不忘活血理氣，以豬苓、澤瀉、茯苓滲濕消腫，佐以川芎、桃紅及歸芍、乳沒活血行氣，增其利水之功。使瘀滯之血脈得通，內停之水液得行，失調之氣機得升。以血和水的生理相關和病理互聯方面入手，利水之余兼顧活血，不失為積極有效的探索，也為“血不利則為水”的學說提供了循證依據。崔笑德、劉嘯風[3]以消腫散寒、除濕止痛為組方原則，以花椒、艾葉、白芥子等溫熱之品散寒除濕，輔以丹紅、延胡索、透骨草以及羌獨活、木瓜、土茯苓性味中平之品消腫止痛，采用局部吸收良好的水劑塌漬，借助其直接作用，發揮藥物透皮效用，經皮膚腠理直達病所，其為中醫外治法提供了新思路和新方法。

2 新型制劑外治法

隨著制備工藝的提升和輔助器具的日益完善，臨床上出現了中醫外治的新劑型和新途徑，為臨床上更好地發揮中醫藥特色和優勢提供了條件。丸藥較之湯劑攜帶方便，用藥簡捷。張德生等[4]將桃紅四物湯改為丸劑，同時伍以自制消炎散（由黃柏15 g、紅花10 g、花椒10 g、川芎10 g、姜黃10 g、蒼術10 g、天南星10 g、甘草6 g 等中藥打粉制備而成），調敷介質則采用石蠟油，覆于患處進行封包治療。效果較之對照組有異，其認為膝關節滑膜炎的病機在于血瘀氣滯，另有風寒濕邪膠著不盡，痹阻筋脈。故采用涼血消腫之芎、柏及祛風消腫之姜黃等散邪通絡之品，配合甘草緩急止痛，共奏溫經止痛、散結消腫之功。敷藥介質除了選取具有透熱及賦形、矯味、調和藥性的石蠟油、醋以外，蜜調也是臨床上選用較多的賦形劑和調敷介質。祈文兵等[5]在常規西醫治療的基礎上，選擇中藥外敷聯合紅外線理療治療膝關節滑膜炎。方法如下：自擬雙柏散（藥物組成：延胡索、薄荷、側柏葉、澤蘭、黃柏各15 g 打粉），160 g/劑，半劑蜜調后外敷患處，半劑沖調后外洗，配合紅外線理療。其將膝關節滑膜炎的病機歸結為：脈絡瘀阻不通，有形實邪蘊結。治法應以滲濕泄利為主，方中黃柏、延胡索可療瘡解毒、行氣止痛，薄荷可疏解肌表之邪，澤蘭可通經，側柏葉可涼血消腫。輔以紅外線理療以及沖洗，能夠減輕藥物口服引起的全身性不良反應，局部吸收效率高，增加藥物局部滲透和吸收，促進病情向愈。李貞等[6]將外敷中藥（方藥組成：側柏葉15 g、黃柏30 g、薄荷10 g、澤蘭15 g、大黃15 g、三七粉4 g 打粉蜜調）制成中藥熱奄包，外敷6 小時，同時密切關注患處皮膚有無癢疹以及紅腫等過敏反應。方中以大劑的側柏葉、黃柏消腫定痛，薄荷疏風解肌，澤蘭、大黃利水通經，三七粉散瘀止血，使離經之血無由得生。驅邪而不傷氣，止血不留瘀，上藥蜜調起則能起到緩和藥性和促進透皮吸收的作用。作為透皮療法中較為常見的劑型，酊劑當占有一席之地。馬建輝等[7]對通絡靈酊劑透皮療法治療膝關節滑膜炎的效果進行了研究。進行通絡靈酊劑透皮治療的方法如下：將浸有通絡靈酊劑（由七葉一枝花、兒茶、獨活、蒲公英、紅花、丹參、五倍子、甲珠等制成）的紗布固定于患處，借以安放短波發生器電極片，調定頻率，以患者能夠耐受為度。馬建輝等認為，膝關節滑膜炎證見筋骨失養，筋節弛縱。當責之于損傷日久，水濕凝結。故以身痛逐瘀湯化裁治之，方中獨活可祛風散寒，丹紅、兒茶有斂瘡活血之功，能活血定痛、化瘀通絡。借助短波形成的熱效應和集中效應增強藥效，不失為一種可供借鑒的方法。

3 針灸理療綜合外治法

有學者將針灸及推拿手法等應用于膝關節滑膜炎的臨床治療中。吳迪等[8]針刺傳統的膝四穴（內外膝眼、陰陵泉、血海）并于針尾栓系艾絨，溫針2 炷，結果顯示，溫針灸對膝關節滑膜炎患者疼痛癥狀的改善頗為明顯。有研究指出，溫針灸的選穴原則應以局部取穴為主，循經取穴為先，并進一步指出溫針灸的作用機制在于通調局部脈絡，舒緩經筋，借助艾灸的作用則可同時發揮循經感傳和透熱的雙重功能。另有學者研究了推拿手法對膝關節滑膜炎的治療作用。雷言坤等[9]在傳統推拿的基礎上，應用夾脛推肘牽膝推拿法，通過?、點按、屈伸、旋轉、牽拉、揉、拍等手法進行復合操作，借以解除軟組織粘連和嵌頓，減輕關節腔壓力和骨內壓。研究結果表明，上述手法對膝關節周圍筋肉張力失衡的情況亦有改善，能舒筋活絡，通利關節，不失為一種可供借鑒的治療方法。針灸理療與中藥聯合應用是目前臨床上研究的熱點。劉洪蘭等[10]研究了單純中藥外敷和針灸理療與中藥聯合應用（在患膝處常規針灸取穴針刺并拔火罐，結束后以中藥外敷，同時輔以電磁波譜理療）治療膝關節滑膜炎的效果。通過分析比較發現，聯合治療方法對于膝關節滑膜炎的治療效果更佳。劉洪蘭等認為，聯合療法具有生物熱效應與促進膝關節功能恢復的雙重作用，可在調和氣血的同時活血祛瘀，通絡止痛，值得臨床借鑒。王會剛等[11]將膝關節滑膜炎的病機歸于扭挫傷膝，勞損筋肉，致使血脈失充，血溢脈外遂成瘀腫，并由此而致骨節不遂。由此確立了消腫祛瘀、理筋止痛的治則。采用刺血拔罐和針灸的方法治療該病，針灸手法采用透刺法，繼之在內外膝眼之隆起部，觸之有囊性感處，用注射器針頭開口后拔罐放血。王會剛等認為，膝關節滑膜炎的治療機理在于祛除離經之血，而刺血拔罐則有活血消腫、疏通和減少局部血脈瘀滯的作用，局部氣血條暢則瘀腫可去，且能減少炎癥反應的進展和加重。

4 討論

中醫傳統理論認為，痹癥的根源在于正氣內虛，復感風寒濕等外邪[12]。濕邪膠著黏膩，留滯皮膚肌腠，兼夾風寒、風熱，皮毛肌腠受邪，病邪深結于里?！饵S帝內經》有云：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟?！贝搜匀梭w感應傳導外邪的途徑，由皮毛、肌腠至于脈絡，深結入里。后期則搏結脈絡，久而成痼[13]，膠結不化。病理因素總由瘀血、水濕、瘡毒[14]，痰飲水濕同源而互化，無形之痰隨氣升降，上至巔頂下注脛膝，故可見股脛腫大，水濕流注骨節筋脈，或寒或熱，可見舌紅苔黃，口干喜飲，大便秘結，小溲短赤，股脛紅腫熱痛等一派熱象，或畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長，肢端發涼等寒象見證。痰飲水濕日久不化，損傷人體正氣，或損陰，或傷陰，或陰陽俱損。初始為邪盛，繼而邪正交持，如正勝則邪卻，疾病向愈，股脛腫脹漸消，肢體活動自如即為其征象。如邪氣深伏，正氣內守，則疾病一時向愈，偶遇勞逸失度，或外感六淫，伏邪交攻于里，故可見膝脛復腫，“形如鶴膝”，反復出現膝關節腫脹，難以消退，或康復期與發作期無休止，急性發作與慢性康復交替。膝關節腫脹疼痛略有消退，一遇風寒勞累腫脹又起，臨床上較為常見。日久不愈的膝關節滑膜炎，由于滑膜組織受到炎癥介質及炎癥因子的刺激反復增生，滑膜皺襞深入關節腔隙，最后造成關節活動度減小，甚至關節功能喪失。其病機多由于久病成瘀，加之離經之血瘀阻脈絡，致使脈絡受損，筋脈失養，血不榮筋，筋節不遂故可見關節屈伸不利，舉止失度。治則則為活血通絡，理氣止痛，并由病機之不同各施其法，或涼血消腫，或祛風止痛，或舒筋活絡，或解毒療瘡，早期以膝脛腫大為見癥者，辨為邪正俱盛，應以驅邪為主。中期邪正交持，邪氣有入里之勢，應以托里固表、阻邪深入，兼以扶正為法。后期已成痼疾，邪氣深聚，痰飲瘀血盤踞，經筋絡脈失養，應以破血逐瘀、榮養筋絡為法。其中，中醫外治法在膝關節疾病的治療中有著極為廣泛的應用，傳統意義上的外治法，是藥力借助一定的器具或材料，如針具或砭石，亦或是竹罐、牛角等經體表進入來防治疾病的方法?！吨嗅t方劑大辭典》[15]中關于外治法的論述如下：“泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進行治療的方法”。則將外治法的概念推而廣之，由此，凡經口服以外的作用途徑發揮治療效果的均可視為外治法。從更為寬泛的意義和層面上來講，借助器具以滲透藥力或直接作用患處的皆可視為外治法，如針灸推拿理療以及拔罐、刺絡、放血等。中醫外治又因其操作方式不同而功效各異，分言之，中藥熏洗因其操作簡便，局部透熱效果好，藥力能夠借助熱力的作用而滲透至皮下、皮下組織[16]，病患接受度高，在臨床上應用較為廣泛[17]。有學者對于熏洗所用的活血中藥成分進行研究，認為其在提升機體紅白細胞以及血紅蛋白水平的同時，對于凝血指標具有較好的改善作用[18]。除了熏洗所用的活血中藥藥力成分以外，熏洗本身具有的熱力學效應能促進皮膚毛孔開放，有助于皮膚及黏膜吸收藥物的有效成分，皮下組織中豐富的毛細血管網在受熱時由于血管平滑肌舒張而開放，局部血流量增加，在清除炎癥因子與炎癥介質的同時，與其相連接的動靜脈回路促進了靜脈回流，具有促進關節腔積液消除和腫脹消退的雙重作用。這為臨床上應用活血中藥改善局部微循環障礙與血液流變提供了現實依據。中藥制劑的改良和創新，也為其廣泛應用開辟了途徑。除了傳統劑型中的丸散膏丹，酊、露、酒劑也成為外治法中可供選擇的劑型[19]。其攜帶方便，應用于局部皮膚或黏膜，能有效滲透，對于炎癥急性期或軟組織腫脹明顯者緩解作用明顯[20]。能有效改善膝關節滑膜炎所致的脹、重以及關節積液情況。借助于工具與器械的外治法，較為常見的有手法、推拿、針灸、拔罐以及刺絡放血等。刺絡法在臨床上治療熱證及中醫急性病癥方面應用廣泛，有學者通過對微循環、外周疼痛介質與疼痛因子、周圍神經- 肌肉的張力、血管順應性的研究[21]發現，刺絡法對于上述方面具有一定程度促進與舒緩的雙重調節作用。針灸在治療膝關節滑膜炎方面亦有成效，近年來有應用針灸治療膝關節滑膜炎的研究[22]，通過對疼痛情況和日常生活能力、關節功能等進行分析比較發現：針灸結合基礎治療對于改善關節功能，減輕疼痛，避免繼發性傷害與損傷方面具有較為明顯的效果。推拿手法能舒筋活絡，通調筋脈，膝為筋之府，手法施于患處，裨使關節屈伸有度[23]。現代研究認為，推拿手法能降低局部組織張力，避免遠期關節粘連，以及后期關節活動度喪失的不良后果。能有效促進淋巴液和組織液的循環，促進血液回流，對于減輕局部組織腫脹和無菌炎癥亦有一定的作用[24]。復合治療方法是糅合了針灸、推拿、理療等的綜合外治法，研究顯示，綜合外治法對于膝關節滑膜炎早期的紅腫熱痛等一般炎癥表現，以及后期所出現的關節功能障礙與活動受限具有多層次、多途徑的療效[25]，根據相關臨床研究及動物實驗來看，早期可選用針灸以及手法治療，能夠活血定痛，減輕炎癥介質和炎癥因子的釋放，避免局部“炎癥風暴”的出現。后期對于關節功能障礙和肢體活動受限癥狀，可分階段選用熏洗以及推拿治療，能夠改善關節活動度，舒筋活絡，通調經脈，避免關節粘連和功能喪失的不良后果[26-28]。目前對于膝關節滑膜炎的治療方法眾多，中西醫有著不同的認識，在此基礎上發掘出了不少行之有效的療法，中醫外治法作為涵括了手法、器具以及藥物的綜合療法，在治療膝關節滑膜炎方面積累了較多的經驗，值得臨床上借鑒和進一步推廣。