經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)及J OA評(píng)分的影響

韓魏魏，王朝熙

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)整形手外科，河南 南陽(yáng) 473000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是因椎間盤退行性病變所致髓核突出，刺激神經(jīng)根使腰腿疼痛情況出現(xiàn)［1］。LDH的治療方式包括手術(shù)與非手術(shù)治療方式，其中手術(shù)治療具有良好效果，受到醫(yī)師及患者的廣泛重視［2］。針對(duì)LDH患者傳統(tǒng)上主要應(yīng)用傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)治療，可最大限度保持脊柱結(jié)構(gòu)及提高脊柱穩(wěn)定性，但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及并發(fā)癥發(fā)生率高等［3］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷改進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)治療中，有助于提高脊柱穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷較少［4］。本研究探討PTED對(duì)LDH患者術(shù)后康復(fù)及日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年3月我院收治的80例LDH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像技術(shù)檢查確診LDH，存在反復(fù)發(fā)作的腰腿疼痛不適，且直腿抬高試驗(yàn)為陽(yáng)性；②年齡≥18周歲，臨床資料完整，經(jīng)保守治療效果不佳；③本人均知情同意并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎器質(zhì)性損傷；②存在脊柱惡性腫瘤及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③精神疾病或認(rèn)知障礙。根據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組與PTED組各40例。傳統(tǒng)組男26例，女14例；年齡26～61歲，平均年齡 （42.15±2.15）歲；病程5個(gè)月～5年，平均（3.01±0.45）年。PTED組男25例，女15例；年 齡25～61歲，平均（41.99±2.13）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（3.04±0.46）年。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法傳統(tǒng)組行常規(guī)椎體開窗髓核摘除手術(shù)，主要是在腰部正中部位作手術(shù)切口，患側(cè)椎旁肌在椎板下分離，上椎板下緣開窗露出黃韌帶上緣，去除部分黃韌帶充分顯露硬腦膜及神經(jīng)根，注意保護(hù)神經(jīng)根及暴露突出神經(jīng)根，摘除髓核并處理手術(shù)切口。PTED組行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)：L4～L5的患者穿刺點(diǎn)選擇脊柱正中線旁11～14 cm；L5～S1的患者穿刺點(diǎn)位于脊正中線旁12～16 cm。患者取俯臥體位，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局麻。用X型臂X線機(jī)掃描確定病變腰椎節(jié)段，用18號(hào)椎間盤穿刺針經(jīng)上關(guān)節(jié)突外側(cè)刺入，刺入到棘突正中及椎間隙中后1／3部位，成功穿刺后退出穿刺針，用22號(hào)椎間盤造影針自椎間盤部位注入碘海醇5 mL＋亞甲藍(lán)2 mL予以造影觀察，借助C型臂X線機(jī)確定髓核組織形態(tài)、椎間盤組織形態(tài)、纖維環(huán)破裂情況，退出22號(hào)椎間盤造影針。沿18號(hào)椎間盤穿刺針置入導(dǎo)絲后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲作6～7 cm切口切開皮膚，醫(yī)師在X型臂X線機(jī)輔助下經(jīng)導(dǎo)絲將套管置入擴(kuò)張手術(shù)通道，接顯像系統(tǒng)、吸引沖洗系統(tǒng)，置入椎間孔鏡以調(diào)節(jié)視野范圍及清晰度，清理病變髓核及脂肪組織，借助髓核鉗抓取髓核實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的減壓處理，取出套管后予以切口閉合操作。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度。②術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后4 h疼痛評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間。其中術(shù)后疼痛應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，分值為0～10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。③JOA評(píng)分：術(shù)后隨訪6個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月采用JOA評(píng)價(jià)患者的腰部功能，分值為0～29分，得分越高表明腰部功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)PTED組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm）PTED組40 75.56±8.86 41.12±5.12 1.22±0.26傳統(tǒng)組40 102.12±15.25 122.25±25.15 4.02±0.62 t 9.524 19.992 26.340 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)PTED組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，術(shù)后4 h疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n術(shù)后下床時(shí)間（d） 術(shù)后4h疼痛評(píng)分（分） 術(shù)后住院時(shí)間（d）PTED組40 1.21±0.24 1.24±0.26 5.23±0.71傳統(tǒng)組40 4.88±0.52 3.22±0.51 8.56±1.22 t 40.528 21.875 14.920 P 0.000 0.000 0.000

2.3 JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月，PTED組的JOA評(píng)分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的JOA評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組的JOA評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月PTED組 40 12.18±2.17 21.15±2.03 24.12±1.52傳統(tǒng)組 40 12.21±2.21 17.25±2.33 20.41±1.79 t 0.061 7.982 9.992 P 0.951 0.000 0.000

3 討論

常規(guī)保守治療LDH雖然有一定的效果，但研究［5－7］表明很多患者對(duì)保守治療的效果不滿意。手術(shù)治療是更有效的治療方式，一些行保守治療無(wú)效的患者通常會(huì)選擇手術(shù)治療。以往LDH主要采取椎體開窗髓核摘除手術(shù)，該傳統(tǒng)治療方式往往存在很大損傷，術(shù)后恢復(fù)緩慢且并發(fā)癥發(fā)生率高，很多患者及家屬難以接受［8］。微創(chuàng)手術(shù)為L(zhǎng)DH的治療提供了有利條件。

本研究結(jié)果顯示，PTED組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)組，這是因?yàn)镻TED主要是從患者側(cè)方肌的間隙部位進(jìn)入，可減輕手術(shù)對(duì)椎板黃韌帶及脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的影響［9］。術(shù)中借助椎間孔鏡操作無(wú)需作較大切口，且應(yīng)用微創(chuàng)器械操作，在C型臂X線機(jī)輔助下能減輕對(duì)周圍組織的損傷，減少術(shù)后出血量，而出血量少也可避免因止血操作造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使手術(shù)盡快完成。本研究結(jié)果顯示，PTED組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的JOA評(píng)分高于傳統(tǒng)組，提示PTED治療LDH可促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，明顯改善患者腰部功能。分析原因?yàn)椋琍TED術(shù)前醫(yī)師仔細(xì)研究患者影像數(shù)據(jù)，可提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性；術(shù)中借助椎間孔鏡明確病變部位及選擇合適穿刺方式，可仔細(xì)分離神經(jīng)根，避免骨組織損傷及減輕對(duì)周圍組織的損害，最大限度地保持椎體活動(dòng)度。

綜上所述，PTED治療LDH的手術(shù)時(shí)間短、切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，可顯著改善患者腰部功能。