ERAS模式對骨折手術患者下肢深靜脈血栓形成的影響

曹梅，張偉娜，于子瑞

（河南省中醫院／河南省中醫藥大學第二附屬醫院1周圍血管科，2骨傷科，河南 鄭州 450002）

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在下肢深靜脈中異常凝結，導致靜脈血流受阻的現象［1］。下肢DVT發生后輕者可引起肢體疼痛、腫脹，嚴重者可導致肢體功能障礙，部分患者可發生栓子脫落，誘發致死性肺栓塞。下肢DVT為骨折術后常見并發癥。研究［2］指出，下肢關節置換術后約24%的患者繼發下肢DVT。加強圍術期管理對預防下肢DVT形成意義重大，但常規護理未針對骨折患者的特點進行干預，故護理效果不佳。圍術期快速康復措施在預防血栓方面具有一定效果，加速康復外科（ERAS）是外科康復促進模式，近年來已被廣泛用于疾病護理，在促進患者術后恢復方面效果較好［3］。本研究探討ERAS模式對骨折術后下肢DVT形成的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2021年12月我院收治的70例下肢骨折患者，按照抽簽法分為觀察組與對照組，各35例。觀察組男性23例，女性12例；年齡25～75歲，平均（48.91±3.56）歲；體質量指數（22.64±2.91）kg／m2；受傷至救治時間（4.32±1.26）h。對照組男性20例，女性15例；年齡24～72歲，平均（47.29±3.79）歲；體質量指數（22.87±2.87）kg／m2；受傷至救治時間（4.28±1.29）h。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準納入標準：①X線檢查確診骨折；②存在明確外傷史；③新鮮骨折；④存在手術指征。排除標準：①入組前超聲提示DVT陽性；②近期服用影響凝血功能藥物；③既往接受下肢手術或存在下肢功能障礙；④凝血功能障礙。

1.3 方法對照組采用常規護理：術前常規準備（術前12 h禁食、4 h禁飲）；術后密切監測患者生命體征，指導患者康復訓練及日常飲食，給予健康教育、心理干預、出院指導、電話隨訪等。觀察組采用ERAS模式：①成立護理小組，邀請骨科醫師對組員進行培訓，包括ERAS理念、下肢DVT危險因素、臨床癥狀、預防措施等，考核合格后方可為患者提供服務。②護理方案，將“骨折”、 “手術”、 “下肢DVT”、 “加速康復外科”、 “預防”等作為關鍵詞，檢索相關的權威文獻，匯總證據后從ERAS模式術前準備、術后管理、鎮痛、護理措施、功能鍛煉等方面制定干預方案。③ERAS模式：a.術前準備。術前2 h禁飲，6 h禁食，術前2 h指導患者服用糖類溶液500 mL，術前由營養師提供飲食干預，防止營養不良；術前12 h口服非甾體抗炎藥，術前30 min應用帕瑞昔布；針對基礎疾病進行干預，指導患者進行踝泵運動、膝關節運動等。b.術后管理。術后即刻關閉尿管，記錄患者24 h內排尿量，有尿意后打開尿管進行膀胱功能鍛煉，排尿后拔除導尿管；患者意識清醒后指導其飲用溫開水，術后4 h可進食勻漿膳食50 mL，若無不適，30 min后可加倍；術后6 h指導患者使用富含蛋白質、纖維素的食物。c.預防下肢DVT措施。術后即刻、術后8 h、16 h注射氟比洛芬酯，24～48 h指導患者服用抗炎鎮痛藥物，冷敷骨折傷口；用正向的語言鼓勵患者，指導患者通過冥想、聆聽舒緩音樂、深呼吸等轉移注意力，緩解疼痛；術后早期活動，健側可自主活動后進行踝關節的屈伸、內／外翻、膝關節屈伸等運動，術后第1 d進行下肢訓練，協助患者扶床站立，第2 d進行伸展訓練，每6 h進行1次，30 min／次；術后3～7 d可進行行走訓練；指導患者穿戴彈力襪，晚上脫下。

1.4 觀察指標統計下肢DVT發生率（下肢彩色多普勒超聲檢查），觀察下肢腫脹及疼痛發生率。采集患者空腹肘靜脈血，利用全自動凝血分析儀（Sysmex CA1500）檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。采用免疫比濁法檢測D－二聚體（D－D）。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢DVT及相關癥狀發生率觀察組下肢DVT、下肢腫脹、下肢疼痛發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的下肢DVT及相關癥狀發生率比較［n（%）］

2.2凝血指標術前，兩組的APTT、TT、D－D比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的APTT、TT縮短，D－D水平升高，且觀察組的APTT、TT短于對照組，D－D水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的凝血指標比較（±s）

表2 兩組的凝血指標比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別n APTT（s） TT（s） D－D（mg／L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組35 31.10±2.86 29.03±3.05*16.43±1.03 15.48±0.90*0.43±0.18 1.02±0.31*對照組35 30.76±2.79 26.91±2.94*16.21±0.95 14.26±1.13*0.40±0.20 1.38±0.39*t 0.503 2.961 0.928 4.996 0.659 4.275 P 0.616 0.004 0.356 0.000 0.512 0.000

3 討論

骨折是骨科常見疾病，發生骨折患者由于外界創傷及手術治療可對血管內皮造成損傷，激活機體的凝血系統，導致凝血功能亢進［4］。同時骨折患者手術對患者的肢體活動造成較大的限制，活動量減少，外周血液循環速度減慢，患者繼發下肢DVT的風險較高［5］。因此，給予患者合理的護理干預可減少圍術期下肢DVT的發生，提高治療的效果及安全性。

骨折手術常規的護理措施要求患者術前長時間禁食禁飲、機械灌腸、術后長期制動等，在一定程度上可加重對機體內環境穩態的破壞，加重應激反應，降低手術治療的安全性［6］。ERAS理念提倡縮短術前禁食、禁飲時間，鼓勵患者術前早期下床活動，以預防骨折術后血栓的形成［7］。本研究結果顯示，觀察組術后下肢DVT及疼痛、腫脹發生率低于對照組，表明ERAS模式可有效預防骨折術后下肢DVT的發生。常規護理患者長時間禁食、禁飲及灌腸等操作可引起體力不支，并且術后下床活動時間延長，可增加血栓發生風險。ERAS模式對骨折患者通過多途徑的預防干預，減輕骨折及手術對機體的刺激，指導患者早期下床活動，穩定機體凝血－抗凝系統，調節患者的凝血功能，利于術后恢復，減少下肢DVT的發生。凝血指標（APTT、TT、D－D）反映機體的凝血功能，骨折手術患者由于創傷及手術的雙重刺激，可激活機體凝血系統，造成APTT、TT縮短，D－D活性增強。本研究結果顯示，術后觀察組APTT、TT長于對照組，D－D水平低于對照組，分析其原因是ERAS模式中，縮短術前禁食、禁飲時間可減輕患者的饑餓感；術前應用糖類溶液可調節胃腸道功能，減輕應激反應對凝血功能的刺激；術后指導患者早期鍛煉，可促進下肢血液循環，防止血液在靜脈中瘀滯；多模式鎮痛可減少炎性因子的活化，降低凝血因子合成，改善血液狀態。

綜上所述，ERAS模式可減少骨折手術患者下肢DVT的發生，改善其凝血功能。