下頜智齒急性牙髓炎三種治療方案的療效分析

楊建 曲昌鋒 蓋杰

智齒是人類的進化殘余物。由于咀嚼器官在進化過程中的退化,第三磨牙,特別是下頜第三磨牙的異常萌出,加上清潔困難,通常表現為智齒冠周炎、智齒或鄰牙齲齒、牙周炎、牙髓炎等疾病,會引發劇烈疼痛。通常這類智齒最終還需要通過外科拔出［1］。急性牙髓炎的主要臨床特征是劇烈疼痛。如果建議患者接受保守治療,不僅療程長而且成本高,并且由于不適當的保守治療,許多患者甚至會病情惡化。由抗生素控制的牙髓炎可發展為根尖炎、根尖膿腫等,進而導致骨髓炎和面部間隙感染。過量使用抗生素也會損害患者的身體［2］。罹患牙髓炎的智齒,是急性期拔除還是先開髓引流,緩解疼痛后再行拔除,亦或者保守治療,目前還無研究比較這三種方案術后腫脹、疼痛等并發癥發生率及嚴重程度,因此本研究可為臨床提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～12 月就診于大連市中心醫院口腔科的下頜智齒急性牙髓炎患者75 例,所有患者只治療單側下頜智齒。采用隨機數字表分配法將患者分為A 組、B 組、C 組,各25 例(25 顆智齒)。三組患者性別、年齡、手術時間等一般資料對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。納入標準：①患有急性牙髓炎,且正位萌出的下頜智齒；②6 個月內無心、腦血管疾病,包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、急性腦缺血和腦梗死等疾病,藥物控制已達穩定的高血壓病［血壓＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③進行任何研究步驟前已經簽署知情同意書。排除標準：①有拔牙禁忌證的患者；②有吸毒和酗酒史,有精神病病史等無法配合治療的患者。

表1 三組一般資料對比(n,)

表1 三組一般資料對比(n,)

注：三組對比,P＞0.05

1.2方法 術前與患者或家屬做好醫患溝通,交代清楚治療過程及術中、術后的有關事項,以緩解患者的緊張、恐懼心理,取得其信任與配合。所有患者均行常規X片檢查,了解患牙情況及其與鄰牙、下頜神經管、周圍組織的關系。由于智齒萌出情況不同,手術方案及手術難度不同,會影響術后反應,故此次研究只選取正位萌出的智齒,排除拔牙手術時翻瓣、去骨等會加重術后腫脹及疼痛的操作。A 組直接由口腔外科醫生拔除智齒。B 組先由牙體牙髓醫師行開髓引流,確保能夠引流出髓腔內炎性滲出液,達到降低髓腔壓力、緩解疼痛的目的,髓腔開放24 h 后患者返院由口腔外科醫生拔除智齒。C 組先行保守治療,對癥抗炎,炎癥完全消除后拔除下頜智齒。每例患者均由同一位口腔外科醫師拔除智齒。

1.3觀察指標及判定標準 對比三組術后腫脹程度、疼痛程度及不良反應發生情況?；颊咴谛g后第1、3、7 天回院復診,對手術部位進行檢查,記錄面部腫脹情況,同時詢問患者術后疼痛情況,記錄疼痛評分及術后不良反應發生情況。

1.3.1腫脹程度 采用醫生主觀判斷和測量法相結合進行判定,將腫脹分為3 級,Ⅰ級：自患側耳垂下至頦部正中與術前相比增長＜2 mm,外觀基本正常；Ⅱ級：自患側耳垂下至頦部正中與術前相比增長2～12 mm,外觀略有腫脹；Ⅲ級：自患側耳垂下至頦部正中與術前相比增長＞12 mm,外觀嚴重腫脹。Ⅰ、Ⅱ級視為輕度腫脹,Ⅲ 級視為重度腫脹。

1.3.2術后疼痛程度 采用VAS 進行評定,指導患者在靜息狀態下于直尺上標出能代表疼痛程度的位置,0 分表示無痛,10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組術后腫脹程度對比 術后第1 天,B 組、C 組重度腫脹發生率均低于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組與C 組腫脹程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第3 天,B 組、C 組重度腫脹發生率均低于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組與C 組腫脹程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第7 天,三組腫脹程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組術后腫脹程度對比［n(%)］

2.2三組術后VAS 評分對比 術后第1 天,B 組、C組VAS評分均低于A組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組與C 組VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第3 天,B 組、C 組VAS 評分均低于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組與C 組VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第7 天,三組VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術后VAS 評分對比(,分)

表3 三組術后VAS 評分對比(,分)

注：與A 組對比,aP＜0.05

2.3三組術后不良反應發生情況對比 三組術后均無一例干槽癥、嚴重感染及神經損傷癥狀。

3 討論

由于智齒萌出位置靠后,并且萌出時牙面常有牙齦覆蓋,難以徹底清潔,因此下頜智齒容易發生齲齒和牙髓炎。患有牙髓炎的智齒最終治療方法就是拔牙。術后的早期疼痛主要是由于拔牙創傷,破壞了牙槽窩和臨近組織的神經末梢［3］。在拔牙后期,疼痛通常是由于牙槽窩的局部感染引起的,或者由于術前未能有效控制牙髓炎,已經進展成為局部牙周、牙齦或者是牙槽骨的炎癥,甚至是間隙感染。一方面,手術的創傷會增加多種疼痛介質的異常分泌；另一方面,炎癥反應和氧化應激反應可以激活這些介質。因此,手術外科創傷會引發疼痛,但是未控制的炎癥會加劇這種疼痛。本次研究證實,罹患急性牙髓炎的智齒,炎癥急性期拔除術后腫脹及疼痛明顯強于無炎癥智齒拔除術后反應,因此,牙髓炎是智齒拔除術后腫脹、疼痛的原因之一。

拔牙后腫脹多發生在術后24～48 h,通常在3～5 d內消退。腫脹多發生在與下頜第一磨牙相對的臉頰,腫脹的原因是外科創傷引起的局部小血管和毛細血管破裂導致毛細血管端的血壓升高,隨著液體外滲的增加,組織液的回流受阻,大量的組織液潴留,引起組織水腫［4］。

本研究結果顯示,B 組、C 組患者術后腫脹、疼痛反應明顯輕于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。證明未控制的牙髓炎癥可明顯加重腫脹、疼痛等術后并發癥。同時,B 組與C 組患者術后腫脹程度及疼痛評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。說明經開髓后,髓腔減壓,炎癥物質充分引流,可以很好的控制炎癥,其與經抗炎治療完全消炎后拔除的智齒術后反應相似。同時,通常認為VAS 評分≥4 分即為術后疼痛。本研究結果表明B 組與C 組治療方案術后3 d 后已無明顯術后疼痛。在有效控制炎癥后,及早拔除患牙可以縮短療程并降低費用。反復發作的牙髓炎可發展為根尖炎、根尖膿腫等,甚至引起骨髓炎、面部間隙感染等［5］。急性炎癥期手術的缺點是不能完全避免感染擴散及全身感染等并發癥的發生,而且術中及術后并發癥更為嚴重［6］。

綜上所述,牙髓炎是智齒拔除術后腫脹、疼痛的原因之一,故拔除患有急性牙髓炎的智齒應在炎癥控制后進行。