一起耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染暴發事件的調查

范鵬超，劉 賀，劉宇飛，解 瑩，劉文芝

(大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧 大連 116023)

鮑曼不動桿菌是一種非發酵的革蘭陰性桿菌，可定植于人體皮膚、呼吸道、泌尿道及自然環境中，常引起血液、泌尿道及下呼吸道等多部位感染，是醫院感染的主要病原菌之一[1]。近年來，隨著碳青霉烯類抗生素使用增多，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carba-penem-resistantAcinetobcterbaumannii, CRAB)檢出率與感染率有逐年上升的趨勢，世界衛生組織在2018 年的評估中將CRAB列為最高級別的關鍵優先細菌[2]。CRAB有著極強的生存力與黏附力，可在無生命環境的物體表面存活7天～7個月[3-4]，常常通過醫務人員的手、被污染的儀器和環境等傳播。急診重癥監護病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的患者普遍免疫力低下、病情較為復雜、侵入性操作及抗菌藥物使用較多，是醫院感染的高危人群[5]。2022年2月9—14日某院EICU出現6例患者相繼檢出CRAB，患者入院時間存在交叉，床位分布處于同一區域，為CRAB感染暴發事件。為了解此次暴發原因，尋找傳染源與傳播途徑并采取有效措施進行控制干預，醫院立即開展現場流行病學調查，現將調查情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2022年2月9—14日某院EICU共收治16例患者，其中6例查體均出現濕啰音，痰培養中分離出CRAB，其中3例診斷為下呼吸道醫院感染，1例為下呼吸道菌血癥合并感染。

1.2 數據監測及判定方法 使用眾智匯醫科技公司醫院感染預防與控制全流程管理系統v10.2，對2021年1月—2022年1月系統監測及醫生上報的病例進行回顧性調查，根據《醫院感染診斷標準(試行)》對感染情況進行診斷，根據《醫院感染暴發控制指南》對該事件進行研判及控制。

1.3 調查方法

1.3.1 梳理事件 醫院感染控制部科員通過院感監測軟件發現，2022年2月9日起EICU短時間內預警了6例痰培養檢出CRAB的患者。醫院感染控制部立即派出小組成員到達現場對該事件進行調查評估，包括評估事件風險，開展流行病學及環境衛生學調查，提出假設進行分析，并科學討論CRAB的傳播途徑與防控措施。

1.3.2 現場流行病學調查 醫院感染控制部立即成立調查小組，通過院感監測軟件查閱患者病例，第一時間調查現場三間分布，與護士長、主任及相關管床醫護進行討論，調查內容主要包括患者姓名、年齡、性別、入院時間、病原微生物培養結果、有無侵入性操作等。

1.3.3 定植菌的判定 醫務人員從3個時間點送檢標本中分離出CRAB，且監測中未出現發熱等感染癥狀，可判定為CRAB定植[6]。

1.3.4 環境微生物學采樣及實驗室檢測 對EICU工作區、病區、生活區進行采樣，主要包括床單元、儀器設備表面、醫務人員手、隔離衣、鼠標鍵盤表面等，并按照《醫院消毒衛生標準》規定的操作方法進行采樣及實驗室檢測，按照標準對結果進行判定，使用VITEK2 微生物自動鑒定系統鑒定及藥敏試驗尋找可疑的傳播途徑。

1.4 感染控制策略 控制措施包括以下5項：(1)管理科室聯合干預，加強多重耐藥菌知識的宣傳與培訓，內容包括多重耐藥菌的危害、控制措施、手衛生、感染與定植的判定方法；(2)立即停止收治患者，對目前患者按照感染菌種分區域安置集中管理，每班次對CRAB感染患者進行專職護理，護理患者不得發生交叉，若遇搶救或其他需要多人配合處置情況，配合者需按規范穿隔離衣；(3)對科室進行全面清潔后使用含有效氯500 mg/L的消毒劑對地面、床單元及病區物體表面等進行擦拭消毒，儀器使用75%乙醇消毒濕巾擦拭，空氣使用汽化過氧化氫消毒劑進行噴灑消毒；(4)指定專人嚴格培訓并考核科室全員手衛生，要求手衛生依從率達到100%；(5)同期所有其他患者全部送標本培養。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0對所有數據進行統計分析，定性資料的比較使用卡方檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EICU基本情況 EICU共有床位16張，主要負責收治急診入院的高危患者、中心ICU轉出的急性可逆性疾病及慢性疾病急性加重期患者。2021年1月—2022年1月共監測病例425例，其中發生醫院感染7例，醫院感染發病率為1.65%(7/425)，患者總住院日數2 737 d，使用呼吸機總日數1 349 d，中心靜脈插管日數1 425 d，導尿管置管日數2 402 d，患者日感染發病率2.56‰，CRAB檢出率為43.14%(44/102)。

2.2 流行病學調查結果

2.2.1 人群分布 2022年2月2—14日共6例患者痰標本分離出CRAB，根據醫院感染判定標準4例為醫院感染，2例為CRAB定植。患者均接受經口氣管插管輔助通氣，其中女性4例，男性2例，年齡26～88歲，CRAB發生率為37.50%(6/16)，高于2021年2月同期的12.50%(2/16)，差異有統計學意義(χ2=5.25,P<0.05)。

2.2.2 時間分布 病例1～4均曾在入院第二天送檢痰樣本，其中病例4曾于中心ICU機械通氣8 d后出現發熱，白細胞總數及中性粒細胞比例均增高，2月5日轉入EICU，2022年2月9日于痰樣本中首先檢出CRAB，見表1。同期EICU剩余患者中有8例送檢痰樣本，均未檢出CRAB。

表1 CRAB檢出患者基本情況

2.2.3 空間分布 6例患者處于同一區域，分別位于1、2、4、6、7、8床，其中2床病例4最早檢出CRAB，隨即立刻將4床病例2調整至3床，分區域集中管理，詳見圖1。

注:圖中綠色為洗手池。

2.3 藥敏結果 對患者送檢的痰標本進行培養及藥敏試驗，結果顯示，病例1、3、4、5除對替加環素和左氧氟沙星中介外，其他全耐藥，耐藥譜基本一致。見表2。

表2 6例患者分離CRAB藥敏結果

2.4 環境衛生學結果 檢測200份環境樣本，其中75份菌落計數超標，環境微生物監測合格率63.50%(127/200)，其中呼吸機表面、床單元、患者織物、病房物品、醫務人員及保潔員手等均分離出CRAB，檢出率為20.00%(40/200)，40株菌株同樣除左氧氟沙星及替加環素外，對其余抗菌藥物全耐藥，與上述病例藥敏結果基本一致。醫院感染控制部立即采取干預措施于7 d后對病區環境再次進行采樣，合格率為100%，所有樣本均未分離出CRAB，見表3。

表3 環境衛生學監測結果

表4 采取感染控制策略前后各項措施落實情況比較(%)

圖2 2022年2—5月EICU CRAB感染率監測結果

3 討論

針對此次疑似CRAB醫院感染暴發的流行病學與環境衛生學檢測發現，病例5、6間斷發熱，痰中檢出CRAB，但降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及血象無明顯升高，胸部影像學及癥狀無明顯變化，與管床醫生討論后判定為CRAB定植；病例4為感染性休克收治在中心ICU 9床，追溯病程發現其在中心ICU住院期間與10床為同一護士負責護理工作，且10床于2022年2月4日痰培養中分離出CRAB；2022年2月5日病例4轉入EICU于2月9日檢出CRAB，可能為此次暴發的傳播源。6例患者均為長期臥床，因此排除直接接觸致交叉傳播的可能。病例2及病例6可能是由于患者自身病情重、免疫力差、抗菌藥物使用過量等原因造成的CRAB感染或定植。病例1、3、4、5為同一組護理人員負責，存在住院時間重疊，住院床位相鄰的情況，且上述患者的床單元或醫療器械表面均檢出CRAB，耐藥譜與患者呼吸道檢出菌株耐藥譜基本一致。通過標本采樣時間及環境樣本藥敏結果判斷其與感染病例之間存在流行病學關聯，根據《醫院感染暴發控制指南》[7]，此事件可判定為CRAB醫院感染暴發。本次暴發事件推斷由于醫務人員手衛生不到位造成患者診療環境污染，污染的診療環境及不規范的診療行為導致了CRAB感染。

近年來CRAB醫院感染暴發事件較為常見，但往往難以及時明確其暴發原因，可能歸于以下因素的共同作用：(1)接觸隔離措施落實不足。目前很多醫療機構接觸隔離醫囑下達遲緩，當患者標本檢出多重耐藥菌時無法第一時間合理控制，錯過了最佳干預時機，勢必會造成多重耐藥菌的蔓延，給患者醫療安全、環境的消殺，以及職能科室的管理帶來極大挑戰[8]。本組調查過程中醫院感染管理部門開展干預措施，提高接觸隔離各項措施的落實率，強化多重耐藥菌防控意識，從而有效降低了CRAB的感染率，也證實了干預措施有效，與陳美戀等[9]研究一致。(2)抗菌藥物的不合理使用，加之ICU患者自身的高危因素，包括高齡、氣管插管及抗菌藥物濫用等，與多重耐藥感染率高密切相關。研究[10-11]顯示，未根據藥敏結果針對性治療、無指征聯合用藥、抗菌藥物用量過大、優先選用較高級別抗菌藥物等，都是造成CRAB感染暴發的重要原因，因此規范抗菌藥物合理使用，對減緩多重耐藥菌傳播非常重要。此次事件中，CRAB感染患者前期存在經驗用藥，干預后使用頭孢哌酮舒/巴坦聯合替加環素治療，取得了較好的抗感染效果。醫院及時針對規范抗菌藥物合理使用開展多部門聯合協作管理取得了良好的效果：醫院感染管理科開展微生物標本規范送檢的培訓和監測，藥學部開展抗菌藥物合理使用的培訓，通過可持續的管理模式推進抗菌藥物合理使用，有效延緩了CRAB醫院感染的發生和流行。(3)手衛生依從率低及環境清潔消毒不徹底是多重耐藥菌傳播的重要因素。研究[12-14]指出，在ICU發生的CRAB感染暴發多由于病原菌污染物體表面后，經由醫務人員手發生傳播。本調查中EICU環境衛生學監測合格率僅為63.50%，儀器表面、患者床單元、醫務人員及保潔手等均分離出CRAB。ICU收治的患者病情重、醫務人員工作量較大導致清潔消毒工作落實不足等原因都有可能導致CRAB的進一步傳播，與劉仕蓮等[15]研究一致。研究[16]指出，提高手衛生依從性，尤其是保潔人員，可以有效降低ICU多重耐藥菌醫院感染發病率。保潔人員作為病區清潔消毒落實的重要一環，由于非醫學專業背景導致手衛生依從性差，正確率低，對該人群要加強相關培訓及考核。醫院采取針對性整改措施后，于2月21日及之后三個月內連續多次進行環境微生物監測，未分離出CRAB。2022年3—5月CRAB感染率呈下降趨勢，此次暴發得到有效控制，同時證實提高醫務人員手衛生依從率，落實環境清潔與消毒是有效的干預手段。(4)關注洗手池的消毒。劉佳微等[17]研究指出，耐碳青霉烯類菌可定植在洗手池內成為傳染源，被污染的水滴可傳播耐碳青霉烯腸桿菌及其他革蘭陽性菌，同時洗手時水滴飛濺也可造成傳播。本調查中工作區的4個洗手池全部檢出CRAB，要求EICU立即使用0.75%乙酸對洗手池及下水管路進行消毒，消毒后3個月內未檢出，因此建議醫療機構定期對洗手池及下水管路進行清潔與消毒。

本調查事件基于醫院現狀，聚集事件發生后感染管理部門予以高度重視采取積極干預措施，在一定時間內降低了CRAB感染率。但研究也存在不足，由于醫院條件受制無法對目標菌種進行同種同源的鑒別，在推斷暴發原因時存在一定限制，也是目前較多醫療機構的現狀，建議醫療機構加強實驗室力量，引入如聚合酶鏈式反應技術等方法，對于預防和控制多重耐藥菌醫院感染有積極作用。

綜上所述，總結本次暴發事件并建議，有效落實接觸隔離，規范抗菌藥物的合理使用，提高醫務人員尤其第三方保潔人員手衛生依從性，以及落實環境的清潔與消毒是控制CRAB醫院傳播的關鍵措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。