富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇對心血管疾病及全因死亡的影響

李旭陽，楊爽，郭子墨，王桂萍，于佳新，李金峰，阮春雨，吳壽嶺，劉曉堃

心血管疾?。–VD）是全球首位死因。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，2019 年，全球估計有5.23 億人患 有CVD，1 860 萬人因CVD 死 亡[1]。2018 年，CVD 死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為46.66%，城市為43.81%[2]。血脂異常是CVD及CVD 死亡主要原因之一，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是公認(rèn)的心血管事件獨立危險因素。一項Meta 分析結(jié)果顯示，接受他汀類藥物治療的患者LDL-C 每降低1 mmol/L，5 年內(nèi)主要心血管事件減少22%[3]。然而，有研究顯示，經(jīng)治療LDL-C 達標(biāo)的患者仍存在一定的殘余CVD 風(fēng)險，這可能與甘油三酯升高有關(guān)[4]。

富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇（TRL-C），是富含甘油三酯的脂蛋白的水解產(chǎn)物，基于其與糖尿病和CVD 密切相關(guān)，2001 年美國心臟協(xié)會將其列為新出現(xiàn)的動脈粥樣硬化危險因素[5]。此后多項前瞻性隊列研究一致表明，高TRL-C 與CVD 風(fēng)險增加有關(guān)[6-8]，其中丹麥哥本哈根大學(xué)一項研究表明，TRL-C 水平每升高1 mmol/L，發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險增加2.8 倍[6]；西班牙一項高危一級預(yù)防地中海飲食研究表明，TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要CVD（包括心肌梗死、腦卒中、心血管死亡）發(fā)生風(fēng)險增加21%[8]。國內(nèi)一項以6 723 例冠心病患者為觀察對象的研究表明，TRL-C 升高與接受他汀類藥物治療的冠心病患者中獨立于全身性炎癥的復(fù)發(fā)性心血管事件風(fēng)險增加有關(guān)[9]，這些研究主要在歐美人群且多數(shù)是在高危人群中進行，而且國內(nèi)針對TRL-C 對CVD 及全因死亡的研究樣本量又較少。因此，本研究利用開灤研究（注冊號：Chi-CTRTRNC-11001489）人群資料，采用前瞻性隊列研究方法探究TRL-C 對CVD 及全因死亡的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在2006 年度完成開灤研究健康體檢的101 510 例參與者為本研究的觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次完成2006 年度開灤研究健康體檢者；（2）能完成問卷調(diào)查者；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有CVD 病史或腫瘤病史者；（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、總膽固醇、甘油三酯測量指標(biāo)缺失者。本研究遵照赫爾辛基宣言，并通過開灤總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 基線資料收集

收集研究對象的人口學(xué)資料（出生日期、性別等）、個人生活習(xí)慣（包括吸煙飲酒、體育鍛煉等）、人體測量學(xué)檢查指標(biāo)（身高、體重等）、個人疾病史（包括高血壓、糖尿病等）、服用藥物情況（降壓藥、降糖藥、降脂藥等）、血壓、血生化檢測指標(biāo)等，詳細描述見本課題組已發(fā)表的文章[10]。生化指標(biāo)測定：所有檢查者采集空腹（禁食8 h 以上）靜脈血，離心后取上層血清，采用日立7600 自動生化分析儀檢測總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、空腹血糖等。當(dāng)甘油三酯＜4.5 mmol/L，LDL-C 通過Friedewald 公式（總膽固醇－HDL-C－甘油三酯/2.2）計算得出，甘油三酯≥4.5 mmol/L，LDL-C 直接測量得出[11]。使用Varbo 等[12]提出的TRL-C 濃度公式進行計算：TRL-C=總膽固醇－HDL-C－LDL-C。依據(jù)TRL-C水平四分位數(shù)分為TRL-C1 組（TRL-C＜0.40 mmol/L）、TRL-C2 組（0.40 mmol/L ≤TRL-C＜ 0.57 mmol/L）、TRL-C3 組（0.57 mmol/L ≤TRL-C＜0.84 mmol/L）和TRL-C4 組（TRL-C ≥0.84 mmol/L）。

1.3 隨訪及終點事件確定

以觀察對象完成2006 年度健康查體為隨訪起點，以新發(fā)心肌梗死、腦卒中、死亡或隨訪結(jié)束時間（2019 年12 月31 日）為隨訪終點，發(fā)生2 次及以上終點事件者，以最先發(fā)生終點事件的時間和事件為結(jié)局。每年通過開灤社會保障信息系統(tǒng)獲取死亡事件，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員到開灤總醫(yī)院及其所屬醫(yī)院記錄觀察對象的終點事件情況。

1.4 相關(guān)定義

CVD：包括心肌梗死、腦卒中。腦卒中：包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中。出血性腦卒中：包括蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。全因死亡：隨訪期間由于任何原因引起的死亡。高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；或收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg，但正在使用降壓藥或有高血壓病史[13]。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L 或空腹血糖＜7.0 mmol/L 但正在使用降糖藥或有糖尿病史[14]。體重指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2）[15]。吸煙：近1 年平均每天至少吸1 支，且持續(xù)時間＞1 年。飲酒：近1 年平均飲白酒（酒精含量50%）≥100 ml/d，且持續(xù)時間＞1 年。服用降脂藥：服用他汀類、貝特類藥物，在問卷及病歷調(diào)查中獲取。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.4 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗進行，分類變量以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，計算四組人群中CVD 累積發(fā)病率及累積全因死亡率，并用log-rank 法進行檢驗。采用多變量Cox回歸模型分別分析TRL-C 對CVD 及全因死亡風(fēng)險的影響，分別以CVD、全因死亡作為因變量，以TRL-C 為自變量，以TRL-C1 組為對照，模型1：校正年齡、性別；模型2：在模型1 的基礎(chǔ)上校正吸煙、飲酒、體育鍛煉、教育水平、收縮壓、空腹血糖、體重指數(shù)、服用降壓藥情況、服用降脂藥情況；模型3：在模型2 的基礎(chǔ)上校正LDL-C、HDL-C 進行多因素Cox 回歸分析。為了觀察是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系，以TRL-C 每增加1 個四分位數(shù)間距為自變量，進行多因素Cox 回歸分析。考慮到隨訪期間服用降脂藥會對結(jié)局產(chǎn)生影響，本研究分析隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C 四分位數(shù)分組的相乘交互作用，并進一步進行分層分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（表1）

表1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（）

表1 不同TRL-C 組研究對象的基線資料比較（）

注：TRL-C：富含甘油三酯的脂蛋白中的膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白。1 mmHg=0.133 kPa。*：以中位數(shù)（P25，P75）表示

在參加基線調(diào)查的101 510 名開灤集團職工中，排除資料不完整者3 680 例、排除CVD 病史3 390例，惡性腫瘤病史330 例，最終納入統(tǒng)計分析者94 110 例。在94 110 例調(diào)查對象中，男性74 721 例（79.40%）、女性19 389 例（20.60%），其中有92 309例TRL-C 水平通過公式計算得出，4 069 例由直接測量得出。TRL-C1 組～TRL-C4 組分別有23 547 例、23 508 例、23 546 例和23 509 例。組間比較結(jié)果顯示，隨著基線TRL-C 水平增高，研究對象的空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓水平逐漸增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。服用降脂藥的人群基線TRL-C 平均值為（0.85±0.60）mmol/L。

2.2 不同TRL-C 組CVD 累積發(fā)病率和累積全因死亡率比較（圖1）

圖1 不同TRL-C 組CVD 累積發(fā)病率和累積全因死亡率比較

觀察對象完成2006 年度健康體檢至隨訪結(jié)束時，CVD 中位隨訪時間為12.99（12.60，13.18）年，共發(fā)生7 314 例CVD，其中心肌梗死1 606 例，腦卒中5 898 例，其中有190 例既發(fā)生過心肌梗死，也發(fā)生過腦卒中。腦卒中包括缺血性腦卒中5 019例，出血性腦卒中1 085 例，其中有206 例既發(fā)生過缺血性卒中，也發(fā)生過出血性腦卒中。全因死亡中位隨訪時間為13.02（12.70，13.20）年，全因死亡共10 756 例。TRL-C1 組～TRL-C4 組 的CVD 累 積發(fā)病率分別為6.08%、7.74%、9.04%和10.63%，累積全因死亡率分別為10.80%、11.78%、11.95%和11.71%，心肌梗死累積發(fā)病率分別為1.11%、1.52%、2.05%和2.66%；腦卒中累積發(fā)病率分別為5.13%、6.43%、7.25%和8.29%，缺血性腦卒中累積發(fā)病率分別為4.25%、5.50%、6.25%和7.28%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；出血性腦卒中累積發(fā)病率分別為1.08%、1.17%、1.28%和1.30%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）。

2.3 不同TRL-C 對CVD 和全因死亡影響的多因素Cox 回歸分析（表2）

表2 不同TRL-C 對CVD 和全因死亡影響的多因素Cox 回歸分析

以CVD 和全因死亡作為因變量，調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、體育鍛煉、教育水平、收縮壓、空腹血糖、體重指數(shù)、服用降壓藥情況、服用降脂藥情況、LDL-C、HDL-C 等混雜因素，采用多因素Cox 回歸分析不同TRL-C 對CVD 和全因死亡的影響。

與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發(fā)生CVD 的HR（95%CI）分別為1.12（1.04～1.21）、1.22（1.14～1.32）、1.35（1.25～1.45），全因死亡的HR（95%CI）分別為1.02（0.97～1.08）、1.02（0.96～1.08）、1.06（1.00～1.13），心肌梗死的HR（95%CI）分別為1.22（1.03～1.46）、1.55（1.31～1.83）、1.99（1.69～2.35）；腦卒中的HR（95%CI）分別為1.09（1.01～1.19）、1.14（1.05～1.24）、1.20（1.11～1.31）。當(dāng)以缺血性腦卒中為結(jié)局事件時，結(jié)果與以上結(jié)果類似，但以出血性腦卒中為結(jié)局事件時，并未發(fā)現(xiàn)以上關(guān)聯(lián)。

2.4 按隨訪過程中是否服用降脂藥進行多因素Cox回歸分析（表3）

表3 按隨訪過程中是否服用降脂藥進行多因素Cox 回歸分析（以心肌梗死為結(jié)局事件）

當(dāng)以心肌梗死為結(jié)局事件時，隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C 四組有相乘交互作用，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余結(jié)局事件，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。在未服用降脂藥的人群中，與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發(fā)生心肌梗死的HR（95%CI）分別為1.27（1.06～1.52）、1.55（1.30～1.85）和2.13（1.79～2.53）；在服用降脂藥的人群中，與TRL-C1 組相比，TRL-C2 組～TRL-C4 組發(fā)生心肌梗死的HR（95%CI）分別為0.75（0.39～1.41）、1.32（0.76～2.30）和0.89（0.50～1.58）。

3 討論

基于開灤研究數(shù)據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)，高TRL-C與CVD 及全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)，而且在CVD 中這種風(fēng)險主要見于心肌梗死和缺血性腦卒中。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，服用他汀等降脂藥物可以降低高TRL-C 所致CVD 風(fēng)險。

以往研究已證明，TRL-C 增高是CVD 及全因死亡的危險因素[6-8]?；谖靼嘌繮REDIMED 研究的一項分析顯示，TRL-C2 組（0.45～0.60 mmol/L）到TRL-C4 組（0.79～2.03 mmol/L）所致CVD 風(fēng)險值由1.18 倍升至1.83 倍；TRL-C 水平每升高0.26 mmol/L，主要心血管事件相對風(fēng)險升高21%[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果：TRL-C2 組到TRL-C4 組所致CVD風(fēng)險值由1.12 倍升至1.35 倍，TRL-C 水平增加所致的CVD 風(fēng)險增加也呈劑量依賴性，每增加1 個四分位數(shù)間距，CVD 風(fēng)險增加8%。與PREDIMED 研究對比，在本研究人群中TRL-C所致CVD風(fēng)險略低，這可能與本研究人群的平均年齡以及存在的CVD 危險因素較低有關(guān)。

另外，本研究有一個重要發(fā)現(xiàn)，即在以心肌梗死為結(jié)局事件時，隨訪過程中服用降脂藥與TRL-C四分位數(shù)分組存在相乘交互作用，進一步分析發(fā)現(xiàn)，在服用降脂藥的人群中TRL-C4 組心肌梗死風(fēng)險為0.89 倍，而在未服用降脂藥的人群中，TRL-C4 組中發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險仍為2.13 倍。服用降脂藥的人群基線TRL-C 平均值為（0.85±0.60）mmol/L，這部分人群相當(dāng)于TRL-C3 組、TRL-C4 組人群，與TRL-C1 組相比，TRL-C3 組、TRL-C4 組人群發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險分別增加了55%和99%。但服用降脂藥物消除了這種風(fēng)險，提示TRL-C 也可以作為他汀等降脂藥物干預(yù)治療的靶目標(biāo)。但是，在以腦卒中為結(jié)局事件時，這種現(xiàn)象并不明顯。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能如下：TRL-C4 組發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險高于發(fā)生腦卒中的風(fēng)險；其次，這也可能是他汀類降脂藥物作用的靶器官不同導(dǎo)致，既往的一項Meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑對照組相比，使用他汀類藥物的患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險下降39.4%，而發(fā)生腦卒中的風(fēng)險下降了23.8%[16]。

本研究不僅證實了高TRL-C 水平與CVD 發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)，亦與全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)。既往一項針對5 414 例缺血性心臟病患者的研究結(jié)果顯示，當(dāng)TRL-C ≥1.5 mmol/L 時，與TRL-C 正常組相比，全因死亡風(fēng)險增加了50%[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)，TRL-C4 組與TRL-C1 組相比，全因死亡風(fēng)險僅增加了6%。造成這種現(xiàn)象有兩種可能原因：首先，前者的研究人群為缺血性心臟病患者，而本研究的人群為低齡、低危人群；其次，前者的最高組的范圍為TRL-C 1.5 mmol/L，而本研究TRL-C4 組范圍為TRL-C ≥0.84 mmol/L。但是無論是在既往的高危人群中還是在開灤研究人群中，都能觀察到高TRL-C水平與全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)。

先前已有研究證明，高甘油三酯與缺血性心臟病、心肌梗死發(fā)病率和全因死亡率密切相關(guān)[18-19]，本研究也發(fā)現(xiàn)高甘油三酯與CVD 和全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)。甘油三酯和TRL-C 高度相關(guān)，但甘油三酯可以被多數(shù)細胞代謝，而膽固醇卻不能，因此引起CVD 和全因死亡風(fēng)險增加的罪魁禍?zhǔn)资荰RL-C，而非甘油三酯[20]。TRL-C 水平升高導(dǎo)致CVD 及全因死亡風(fēng)險增加的機制仍未完全闡明，目前認(rèn)為可能的機制為：血漿中高水平的TRL-C 可能會使血管內(nèi)膜的通透性增加，而且相較于LDL-C，TRL-C 更易被巨噬細胞捕獲并吸收，使泡沫細胞形成速度加快[21-22]；同時TRL-C 也可誘導(dǎo)細胞因子釋放繼發(fā)炎癥反應(yīng)和凝血級聯(lián)反應(yīng)[23-24]。以上這些過程都可能導(dǎo)致CVD 及全因死亡風(fēng)險增加。

雖然本研究樣本量大，而且調(diào)整了各種混雜因素來保證結(jié)果可靠，但仍存在一些局限性：首先，觀察人群中男性比例高，因而可能存在選擇偏倚；其次，本研究的死亡事件數(shù)據(jù)來自于開灤社會保障信息系統(tǒng)，具體死亡原因數(shù)據(jù)缺乏完整性，未能進一步分析TRL-C 與心血管死亡的關(guān)系；第三，TRL-C 數(shù)值是基于標(biāo)準(zhǔn)血脂檢測方法計算得出而非實驗室測量得出，但該方法操作簡單、可重復(fù)性高，并且不增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，高TRL-C 與CVD 及全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)，結(jié)合國內(nèi)外研究來看，其為CVD 及全因死亡的預(yù)防提供了新的臨床依據(jù)。因此，在預(yù)防CVD 時，我們不應(yīng)該只關(guān)注LDL-C，TRL-C也可以在不增加額外成本的情況下具有重要的指導(dǎo)作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突