直背綜合征心電圖異常Q 波一例

陳相健，王軍，馬文珠

1 臨床資料

患者男性，26 歲，因“體檢心電圖異常1 個月余”，于2021 年4 月7 日就診。

患者1 個月前在當地就業體檢時心電圖示異常：V1～V4導聯異常Q 波伴ST 段抬高0.10～0.35 mV。之后在當地住院查肝腎功能、血電解質、血細胞分析、彌散性血管內凝血（DIC）檢查、甲狀腺功能全套、血脂、血糖、B 型利鈉肽（BNP）、心肌損傷標志物、輸血前檢查（輸血傳播疾病+血型血清學）均未見明顯異常，冠狀動脈造影檢查正常（圖1），超聲心動圖正常；否認有胸悶、胸痛、氣短、心悸等癥狀；精神、飲食、睡眠及大小便正常。既往體健，否認暈厥、黑矇、高血壓及糖尿病等病史。既往通過大學、研究生入學體檢，但未做心電圖。否認毒物、化學品接觸史，否認煙酒史。否認猝死家族史。

圖1 患者右冠狀動脈（1A）、左前降支（1B）、左回旋支（1C）冠狀動脈造影結果

體格檢查：神清，胸部視診前后徑較小。坐位可見右側頸靜脈明顯。心率72 次/min，律齊，肺動脈瓣區及主動脈瓣區可聞及Ⅰ～Ⅱ/6 級收縮期雜 音,血 壓114/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。門診常規12 導聯心電圖（圖2A）提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST 段壓低＞ 0.05 mV，V1～V3導聯異常Q波、ST 段抬高；胸導聯V1～V4向左側移位放置心電圖（圖2B）提示：V1～V3導聯異常Q 波，ST 段抬高，T 波高大；吸氣末屏氣心電圖（圖3A）提示：竇性心動過緩，Ⅰ、aVL、V1～V6導聯異常Q 波，V1～V6導聯ST 段抬高；呼氣末屏氣心電圖（圖3B）提示：Ⅰ、aVL、V1～V4導聯異常Q 波，V1～V5導聯ST 段抬高，V2～V6導聯T 波高大。2021 年4 月20 日行平掃+增強心臟磁共振成像（CMR，圖4）提示：胸廓前后徑縮短，前后徑/橫徑比值約0.21，右心室輕度受壓，T4、T12 椎體連線與T8 椎體前緣距離約0.7 cm（正常值＞ 1.2 cm），劍突輕度后突，房室大小正常，心肌未見明顯變薄/增厚，心肌運動正常，瓣膜未見反流或噴射信號，心包無明顯積液；高分辨率縱向弛豫時間定量成像（T1 mapping）：左心室心肌初始T1 值未見明顯增高，約1 100 ms；T2加權成像（T2WI）及延遲強化：左心室心肌未見明顯高信號；左心室射血分數（LVEF）58%；印象為胸廓前后徑縮短，胸椎生理曲度變直，符合直背綜合征影像改變，劍突輕度后突，左心室功能及心肌組織結構未見異常。一周后動態心電圖提示：竇性心率，最慢心率38 次/min，最快心率126次/min，平均心率63 次/min，單發室性早搏1 次，房性早搏224 次，早期復極伴T 波高大。最終確診為“直背綜合征”。

圖3 患者吸氣末屏氣心電圖（3A）及呼氣末屏氣心電圖（3B）

圖4 患者心臟MRI 檢查結果

2 討論

直背綜合征也稱扁胸綜合征，由Rawlings 在1960 年首次描述并命名，認為是一種假性心臟疾病的新病因[1]。直背綜合征是由于上胸椎先天性異常或后天發育障礙、缺少生理彎曲，導致胸腔前后徑變短、心臟及大血管受壓或移位并產生一系列類似器質性心臟病表現的一組病癥。直背綜合征胸椎比正常人更直，但不僵硬，可正常彎曲和伸展，易發于體型瘦小的年輕人，實際發病率不清楚。部分直背綜合征患者有頭暈、胸悶、胸痛及心悸等癥狀，多數患者無明顯癥狀，在體檢中偶然發現。直背綜合征也伴有異常心臟雜音，易與房間隔缺損、肺動脈狹窄或二尖瓣脫垂雜音相混。

診斷直背綜合征的關鍵是確認胸椎正常后凸的缺失導致胸廓前后徑變短，并且排除骨畸形的其他原因。漏斗胸也可引起胸廓前后徑變短，因此診斷直背綜合征前需先排除漏斗胸[2]。直背綜合征的確切診斷可依賴于影像學[2]，如X 線胸片、CMR 等。診斷標準：從T8 椎體的中前表面到胸骨后的距離，男性小于13 cm，女性小于11 cm；從T8 椎體的中前表面到T4 椎體前上邊緣與T12 椎體下緣連線的垂直線的距離小于1.2 cm ；或者從T8 椎體中前邊緣到胸骨的距離與右橫膈膜穹頂水平處左右方向胸腔長度的比率小于1/3。正常的胸椎在矢狀面向后彎曲（脊柱后凸Cobb 角）通常為30°～50°，當Cobb角小于30°可為直背綜合征[3]，見圖4F。

CMR 被認為是評估心臟形態和功能的準確手段，在評價心肌損傷、心肌灌注及識別缺血梗死、瘢痕心肌[4]及心肌纖維化[5]等方面優勢獨到，但在我國應用明顯不足[6]。首都醫科大學附屬北京安貞醫院陳蕾等[7]回顧性分析了43 例直背綜合征患者CMR 結果，以T8 椎體水平胸腔前后徑/橫徑比值＜0.37 為標準篩選扁平胸，根據CMR 有無心臟形態學改變分為單純直背綜合征組和直背綜合征伴心臟形態異常組。直背綜合征伴心臟形態異常組多平面電影圖像可見右心室及左心房直接受壓征象；右心室受壓表現為心前脂肪間隙消失，右心室前游離壁及部分右心室流出道緊貼胸廓前壁。分組比較患者的CMR、心電圖及電生理資料，發現除由于胸廓扁平導致的心臟形態、運動、繼發性瓣膜病變等形態功能方面改變的同時，該征象致心臟受壓迫部位與特發性心律失常的發生存在一定關系，希望引起臨床重視。

直背綜合征患者的心電圖檢查一般正常或者表現為不完全性右束支傳導阻滯征象[2]。有極少數直背綜合征患者因心電圖異常伴有心悸、胸悶、胸痛等癥狀被誤診為急性心肌梗死、心肌炎的個案報道。本例患者為年輕男性，既往體健，通過大學、研究生入學體檢，學習生活無影響，此次就業體檢示“心電圖異常Q 波”而咨詢。心電圖Q 波是QRS 波群的初始負波,從機制上說，Q 波指早期心室除極（QRS）電向量的凈方向投影在對應導聯軸的負極。雖然顯著的Q 波是心肌梗死的典型征象，但它也可見于很多非梗死情況。本例患者胸導聯出現Q 波＜40 ms，P-R 間期160 ms 左右，形態光滑無切跡或頓挫，胸導聯電極左移重置后Q 波明顯縮小，CMR 符合直背綜合征，余無異常。經資料收集后會診：此例患者體檢心電圖異常，經系統、完整的心臟檢查，據目前資料，未發現該患者有心臟結構性異常、心肌疾病及冠狀動脈疾病，綜合考慮其心電圖異常可能與直背綜合征有關，可以勝任日常工作及學習（非強體力勞動型），定期門診復查。

致謝：感謝南京醫科大學第一附屬醫院心內科劉加寶醫師的幫助

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突