小兒咳喘靈顆粒聯合維生素D3治療兒童支氣管哮喘的效果及TLR4/NF-κB信號通路的干預作用①

李莉 劉麗娟 乜明金 孫巨勇 孫慧生（衡水市人民醫院，衡水 053000）

支氣管哮喘屬兒童時期常見慢性呼吸道疾病，其發生發展與變態反應性、可逆性氣流受限、炎癥性氣道病變等有關，可使患兒出現反復性咳嗽、胸悶、喘息等癥狀，且易導致呼吸道不可逆性縮窄、重塑，進而對其生長發育造成嚴重不良影響［1-2］。在支氣管擴張劑、糖皮質激素等常規西藥基礎上聯合應用中醫藥方案是現階段臨床治療兒童支氣管哮喘的主要手段，其中小兒咳喘靈顆粒具有良好的宣肺、祛痰、止咳作用，且無明顯不良反應，常作為中醫輔助治療方案，但部分患者病情控制仍不理想［3-4］。臨床研究發現，兒童支氣管哮喘發病與免疫失衡有關［5］。作為脂溶性類固醇化合物，維生素D3除維持機體鈣磷穩定外，還具有免疫平衡作用，在呼吸系統中發揮保護呼吸道、減輕氣道炎癥等作用［6］。Toll樣受體4（TLR4）/核轉錄因子-κB（NF-κB）信號通路可激活相應炎癥因子，作用于氣道上皮細胞，導致氣道炎癥、高反應性與黏液高分泌，在支氣管哮喘病情進展及預后轉歸中具有重要作用。本研究在常規西醫、小兒咳喘靈顆粒基礎上聯合應用維生素D3治療支氣管哮喘患兒，并以肺功能、變態反應、TLR4/NF-κB信號通路表達等病理基礎為切入點，分析該治療方案的綜合效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象選取2019年6月至2021年2月于衡水市人民醫院就診的126例支氣管哮喘患兒為研究對象，隨機分為觀察組、對照組，每組63例。診斷標準［7］：①伴有發熱、喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀，肺部聽診可聞啰音，痰液檢查涂片可見較多嗜酸性粒細胞；②肺功能檢查顯示呼氣流速受限；③胸部X線片檢查可見兩肺透亮度提高，呈過度充氣狀態。納入標準：①均符合上述診斷標準，且經臨床表現、胸部X線片、肺功能檢查等確診；②均處于急性發作期，病情屬輕度或中度；③患兒智力、精神狀態正常，依從性良好，可聽從指示有效配合相應治療與檢查；④近1個月內無相關治療史；排除標準：①合并其他呼吸系統疾病；②支氣管結構異常、氣道異物；③重要臟器（心、肝、腎等）功能障礙或先天性發育異常；④合并全身感染性疾病；⑤合并自身免疫、循環、內分泌系統疾病；⑥合并惡性腫瘤或傳染性疾病；⑦過敏體質；⑧對本研究治療方案存在使用禁忌證。兩組性別、年齡、急性發作病程、支氣管哮喘病程、病情嚴重程度等基礎資料均具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究經衡水市人民醫院倫理委員會批準。患兒家屬知情同意。

表1 兩組基礎資料比較（n=63）Tab.1 Comparison of basic data between two groups（n=63）

1.1.2藥品與儀器小兒咳喘靈顆粒（哈藥集團三精黑河藥業有限公司，國藥準字：Z23020433）；維生素D3（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字：H31020081）；布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字：H20140475）；特布他林（AstraZeneca AB，批準文號：H20140108）；兒童肺功能檢測儀（德國耶格）；全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，AU5800）。

1.2方法

1.2.1給藥方法常規治療：根據患兒病情給予吸氧、祛痰、止咳、平喘、退熱、抗感染、維持酸堿、電解質平衡等常規處理；將0.5 mg布地奈德混懸液與2 ml注射用生理鹽水混勻后加至霧化器加壓霧化吸入以緩解氣道炎癥，并加入1 ml特布他林霧化吸入以擴張支氣管，15 min/次，2次/d，患兒臨床癥狀控制后停用特布他林。常規治療基礎上，對照組給予小兒咳喘靈顆粒治療（溫水沖服，4歲1.5 g/次，5歲及以上2 g/次，3次/d），觀察組給予小兒咳喘靈顆粒聯合維生素D3治療（口服，0.25 μg/次，1次/d），均治療2周。

1.2.2療效評估標準根據患兒治療后喘息、咳嗽、胸悶等癥狀緩解情況及肺功能改善情況實施療效評估：癥狀完全消失或基本消失，肺功能恢復至正常水平為疾病控制；癥狀較治療前明顯減輕，且肺功能顯著改善為顯效；癥狀較治療前有所減輕，肺功能有所改善為有效；未達上述標準或病情加重為無效。總有效率（%）=（病情控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.2.3觀察指標①計算總有效率；②比較兩組癥狀緩解時間，包括氣促、喘息、胸悶、咳嗽、肺部啰音消失及退熱時間；③分別于治療前、治療2周后采用兒童哮喘控制測試（C-ACT）評分評估患兒病情，總分0～27分，評分越高病情越輕，即哮喘控制越好，并分別采用哮喘日間、夜間癥狀評分評估患兒哮喘癥狀嚴重程度，其中日間評分無癥狀為0分，1次短暫且輕微少許癥狀為1分，2次及以上短暫癥狀為2分，大部分時間均伴有輕微癥狀，但未對日常活動產生影響為3分，大部分時間癥狀嚴重且對日常活動造成影響為4分，癥狀嚴重、無法進行日常活動為5分；夜間評分無癥狀為0分，1次憋醒或早醒為1分，2次及以上憋醒或早醒為2分，夜間經常憋醒、但可間斷入睡為3分，癥狀嚴重無法入睡為4分；④分別于治療前、治療2周后采用兒童肺功能檢測儀測定患兒第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）、PEF75、PEF50、PEF255項肺功能指標水平；⑤分別于治療前、治療2周后采集患兒空腹外周靜脈血約5 ml（2份），其中1份以3 500 r/min離心15 min，分離血清，采用全自動生化分析儀以酶聯免疫吸附法測定血清中白三烯B4（LTB4）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、嗜酸細胞陽離子蛋白（ECP）3項變態反應指標水平；取1份標本收集細胞，提取蛋白，電泳、轉膜及封閉，采取一抗、二抗孵育，Western blot測定細胞TLR4、NF-κB蛋白表達，Image J軟件檢測蛋白條帶灰度值，以TLR4、NF-κB條帶灰度值和內參β-actin條帶灰度值比值作為TLR4、NF-κB蛋白相對表達。

1.3統計學處理采用SPSS22.0軟件處理數據，計數資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效觀察組治療2周后總有效率為95.24%，高于對照組（82.54%），差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療2周后療效比較［例（%），n=63］Tab.2 Comparison of curative effect between two groups after 2 weeks of treatment［n（%），n=63］

2.2癥狀緩解時間經治療，觀察組氣促、喘息、胸悶、咳嗽、肺部啰音消失及退熱時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組癥狀緩解時間比較（±s，n=63，d）Tab.3 Comparison of symptom relief time between two groups（±s，n=63，d）

表3 兩組癥狀緩解時間比較（±s，n=63，d）Tab.3 Comparison of symptom relief time between two groups（±s，n=63，d）

Groups Observation Control t P Shortness of breath disappeared 3.70±0.84 4.51±0.96 5.040＜0.001 Wheezing disappeared 3.62±0.79 4.37±0.90 4.971＜0.001 Chest tightness disappeared 5.83±1.03 6.57±1.26 3.609＜0.001 Cough disappeared 6.26±1.35 8.47±1.83 7.714＜0.001 Pulmonary rales disappeared 6.19±1.14 6.87±1.30 3.122 0.002 Antipyretic 3.19±0.62 5.17±1.04 12.980＜0.001

2.3C-ACT、哮喘日間、夜間癥狀評分兩組治療前C-ACT、哮喘日間與夜間癥狀評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療2周后C-ACT評分高于對照組，哮喘日間、夜間癥狀評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療2周后C-ACT評分較本組治療前升高，哮喘日間、夜間癥狀評分均較本組治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組治療前后C-ACT、哮喘日間、夜間癥狀評分比較（±s，n=63，分）Tab.4 Comparison of C-ACT，asthma day and night symptom scores between two groups before and after treatment（±s，n=63，score）

表4 兩組治療前后C-ACT、哮喘日間、夜間癥狀評分比較（±s，n=63，分）Tab.4 Comparison of C-ACT，asthma day and night symptom scores between two groups before and after treatment（±s，n=63，score）

Note：Compared with before treatment，1）P＜0.05.

Time Before treatment 2 weeks after treatment Groups Observation Control t P Observation Control t P C-ACT score 15.96±2.60 15.23±2.27 1.679 0.096 25.06±1.641）22.19±2.751）7.115＜0.001 Asthma daytime symptom score 2.94±0.53 2.79±0.48 1.665 0.098 0.21±0.061）0.39±0.111）11.402＜0.001 Asthma nighttime symptom score 2.47±0.60 2.30±0.51 1.714 0.089 0.28±0.071）0.49±0.101）13.655＜0.001

2.4肺功能指標 兩組治療前FEV1、PEF、PEF75、PEF50、PEF25差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療2周后FEV1、PEF、PEF75、PEF50、PEF25均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療2周后FEV1、PEF、PEF75、PEF50、PEF25均較本組治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組治療前后肺功能指標水平比較（±s，n=63）Tab.5 Comparison of lung function indexes between two groups before and after treatment（±s，n=63）

表5 兩組治療前后肺功能指標水平比較（±s，n=63）Tab.5 Comparison of lung function indexes between two groups before and after treatment（±s，n=63）

Note：Compared with before treatment，1）P＜0.05.

Time Before treatment 2 weeks after treatment Groups Observation Control t P Observation Control t P FEV1/L 1.39±0.27 1.47±0.23 1.790 0.076 2.14±0.361）1.83±0.291）5.323＜0.001 PEF/（L·s-1）2.09±0.49 2.17±0.42 0.984 0.327 2.58±0.641）2.34±0.481）2.381 0.019 PEF75/（L·s-1）0.29±0.06 0.31±0.08 1.588 0.115 0.70±0.131）0.49±0.101）10.163＜0.001 PEF50/（L·s-1）0.98±0.16 1.01±0.13 1.155 0.250 1.79±0.211）1.36±0.171）12.632＜0.001 PEF25/（L·s-1）2.03±0.24 2.08±0.20 1.270 0.206 3.72±0.311）3.04±0.261）13.340＜0.001

2.5血清變態反應指標水平兩組治療前血清LTB4、MCP-1、ECP水平差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療2周后血清LTB4、MCP-1、ECP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療2周后上述血清指標水平均較本組治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表6）。

表6 兩組治療前后血清變態反應指標水平比較（±s，n=63）Tab.6 Comparison of serum allergy index levels between two groups before and after treatment（±s，n=63）

表6 兩組治療前后血清變態反應指標水平比較（±s，n=63）Tab.6 Comparison of serum allergy index levels between two groups before and after treatment（±s，n=63）

Note：Compared with before treatment，1）P＜0.05.

Time Before treatment 2 weeks after treatment Groups Observation Control t P Observation Control t P LTB4/（μg·s-1）11.45±2.41 10.86±2.13 1.456 0.148 6.70±0.961）8.29±1.351）7.619＜0.001 MCP-1/（ng·s-1）44.35±4.92 43.12±5.74 1.291 0.199 31.85±2.671）37.04±3.421）9.494＜0.001 ECP/（μg·s-1）8.86±0.75 8.59±0.83 1.916 0.058 6.94±0.611）7.82±0.701）7.523＜0.001

2.6TLR4/NF-κB信號通路有關蛋白表達兩組治療前TLR4、NF-κB蛋白表達差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療2周后TLR4、NF-κB蛋白表達均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療2周后TLR4、NF-κB蛋白表達均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表7）。

表7 兩組治療前后TLR4/NF-κB信號通路有關蛋白表達比較（±s，n=63）Tab.7 Comparison of protein expressions of TLR4/NF-κB signaling pathway in two groups before and after treatment（±s，n=63）

表7 兩組治療前后TLR4/NF-κB信號通路有關蛋白表達比較（±s，n=63）Tab.7 Comparison of protein expressions of TLR4/NF-κB signaling pathway in two groups before and after treatment（±s，n=63）

Note：Compared with before treatment，1）P＜0.05.

Time Before treatment 2 weeks after treatment Groups Observation Control t P Observation Control t P TLR4 1.46±0.18 1.42±0.15 1.355 0.178 0.69±0.101）0.84±0.121）7.622＜0.001 NF-κB 1.13±0.24 1.08±0.21 1.245 0.216 0.43±0.161）0.56±0.181）4.285＜0.001

3 討論

兒童支氣管哮喘是由多種炎癥細胞、細胞因子共同參與的氣道高反應癥性疾病，其發病機制復雜，多認為與氣道炎癥-免疫、變態反應、氣道神經調節失常等相關［8］。目前臨床尚無根治兒童支氣管哮喘的方案，通過科學有效干預緩解臨床癥狀、控制病情進展，改善肺部通氣狀態、減少其反復發作是目前臨床治療的主要目標。

現代藥理學對中醫藥治療兒童支氣管哮喘已積累了大量臨床經驗，具有安全性高、可長期應用等優勢，中西醫聯合方案已成為目前臨床治療主流［9］。中醫理論中，支氣管哮喘屬“哮病”范疇，小兒陽氣稚嫩，臟腑功能尚未發育完善，而哮喘發作病因處于風痰內，可貫穿整個疾病發展過程，急性期患兒多呈現“肺脾氣虛、表寒內飲”特點，因此應以“宣肺化痰、平喘止咳”為主要治則［10-11］。而現代醫學深入研究發現，兒童支氣管哮喘發生發展還與維生素D3缺乏存在一定關系，患兒哮喘控制情況、肺功能均與機體內維生素D3水平相關，可通過調節肺泡上皮細胞免疫狀態在控制氣道病變中發揮重要作用［12］。基于上述病因病機分析，本研究在常規治療基礎上采用小兒咳喘靈顆粒、維生素D3聯合方案治療支氣管哮喘患兒，其中小兒咳喘靈顆粒是臨床輔助治療兒童支氣管哮喘常用中成藥，由麻黃、金銀花、板藍根、石膏、苦杏仁、甘草、瓜簍等組成，兒童服用方便，可在保證治療安全性同時發揮良好宣肺清熱、止咳化痰作用［13］。維生素D是具有廣泛生物活性的脂溶性維生素，對機體鈣吸收及骨骼發育具有重要作用，且可參與多種疾病的發生［14］。維生素D3是維生素D最重要的一種，主要由機體自身合成，可通過影響淋巴細胞、單核細胞等免疫細胞平衡機體免疫狀態，同時具有廣譜抗炎作用，可在呼吸系統中對多種細胞生長及分化發揮調節作用，保護氣道功能與結構［15］。張晟等［16］在中西醫結合方案基礎上聯合口服維生素D3對支氣管哮喘患兒實施治療，獲得了良好臨床療效。本研究臨床統計與評估結果可知，在常規治療基礎上采用小兒咳喘靈顆粒、維生素D3聯合方案治療兒童支氣管哮喘臨床療效顯著，可有效緩解患兒發熱及各呼吸道癥狀，病情控制較為理想，充分證實了維生素D3在兒童支氣管哮喘治療中的積極作用。

兒童支氣管哮喘病情變化涉及氣道炎癥-免疫、變態反應、氣流受限等多個病理基礎［17］，故本研究在上述結論基礎上圍繞呼吸狀態、變態反應指標及TLR4/NF-κB信號通路進行進一步分析，以探討小兒咳喘靈顆粒、維生素D3聯合方案的綜合效果及相關機制。氣流受限是兒童支氣管哮喘的主要特征，可使氣道阻力持續性升高，影響肺通氣狀態，引起氣道重構［18］。臨床研究顯示，LTB4、MCP-1、ECP等變態反應指標在支氣管哮喘患兒血清中均呈異常高表達，其水平與病情嚴重程度密切相關，是臨床治療重要監測方面［19］。TLR4、NF-κB為TLR4/NF-κB信號通路相關蛋白，其中TLR4屬免疫識別受體，可啟動氣道炎癥調節過程，其表達可直接反映氣道炎癥嚴重程度，NF-κB屬基因調控蛋白，其表達亦與機體自身免疫狀態有關，TLR4激活后可誘導NF-κB活化入核，增強炎癥細胞因子活性，作用于氣道上皮細胞，增加氣道黏液分泌，加重氣道炎癥及高反應性，且與機體變態反應具有一定關系，測定其表達可為哮喘療效、預后評價提供一定參考［20-21］。本研究臨床結果顯示，治療2周后，觀察組肺功能、變態反應指標及TLR4/NF-κB信號通路表達均優于對照組（P＜0.05）。現代藥理學研究證實，小兒咳喘靈顆粒具有抑制氣道炎癥、緩解氣道阻力、抗過敏、降低氣道高反應性、保護肺功能等多元化作用，進而可一定程度控制兒童支氣管哮喘病情進展［22］。而外源性補充維生素D3可有效抑制機體炎癥因子合成與釋放，減輕氣道炎癥及機體變態反應，同時還可調節機體免疫平衡，抑制氣道平滑肌細胞增殖及氣道重塑，提升兒童支氣管哮喘病情控制效果［23］。因此，在常規治療基礎上聯合采用小兒咳喘靈顆粒、維生素D3方案治療可通過抗炎、抗變態反應減輕氣道高反應，減少氣道黏液分泌，顯著緩解患兒氣流受限，同時還可作用于TLR4/NF-κB信號通路，有效調節機體免疫及炎癥狀態，進而從病理基礎出發對病情發揮理想控制作用。

綜上，在常規治療基礎上聯合應用小兒咳喘靈顆粒、維生素D3是治療兒童支氣管哮喘的科學有效方案，可通過改善肺功能、變態反應、調節TLR4/NF-κB信號通路表達控制病情，促進臨床癥狀緩解。但本研究并未針對患兒預后轉歸情況進行隨訪，該方案對兒童哮喘復發的影響尚不明確，可作為后續研究重點。