卡瑞利珠單抗對晚期非小細胞肺癌患者T淋巴細胞亞群的影響分析

張扣東 劉忠祥 姜永前（鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，鹽城 224000）

肺癌早已成為全球范圍之內(nèi)同惡性腫瘤相關(guān)死亡占比最高的原因，其中又以非小細胞肺癌的構(gòu)成比最高，研究數(shù)據(jù)顯示統(tǒng)計可超過80%［1］。目前認為罹患非小細胞肺癌的患者只有將病灶徹底清除才可實質(zhì)性地延長生存時間，但遺憾的是，僅TNM分期為Ⅰ期的非小細胞肺癌患者人群，在術(shù)后復發(fā)的概率也超過30%［2-3］。近年的研究結(jié)果確定肺癌的出現(xiàn)及進展，與人體免疫功能的變化密切相關(guān)，特別是細胞免疫、適應性免疫及固有免疫狀態(tài)等，且T淋巴細胞主導的細胞免疫在其中更是扮演關(guān)鍵角色［4-5］。惡性腫瘤的出現(xiàn)多伴有局部的免疫抑制，使得淋巴細胞浸潤的概率下降，免疫功能紊亂，腫瘤細胞可出現(xiàn)免疫逃避，因此理論上利用淋巴細胞亞群的變化可對患者的病情變化以及預后進行一定的推斷［6］。目前免疫治療已經(jīng)成為惡性腫瘤患者的可選擇治療方案之一，在部分情況下甚至成為唯一可選的方案。程序性死亡受體-1（PD-1）在人體活化的B細胞、T細胞以及骨髓細胞中均可表達，在正常生理狀態(tài)下，PD-1與其相應的配體PD-L1結(jié)合后，能夠抑制主要組織相容性復合體-CD3所介導的T細胞活化，使T細胞的活化過程受到抑制，防止組織出現(xiàn)炎癥反應及損傷等，腫瘤細胞可通過PD-L1的高度表達狀態(tài)躲避T細胞的殺傷［7-8］。而PD-1抑制劑的使用可再次激活T細胞的免疫反應能力，使免疫細胞恢復對腫瘤細胞的識別、攻擊效果，目前該種藥物的使用已經(jīng)逐步得到認可。但需要說明的是，PD-1抑制劑對于非小細胞肺癌的實際治療效果受腫瘤浸潤淋巴細胞程度的影響［9-10］。本研究采取回顧性分析的方法，探討卡瑞利珠單抗對晚期非小細胞肺癌患者T淋巴細胞亞群的影響，以期為類似研究提供一定的數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象選擇醫(yī)院2018年5月至2020年5月接診的晚期非小細胞肺癌患者63例的病歷資料進行回顧性分析。

1.1.2納入標準①病理或細胞學結(jié)果是腺癌，基因檢測結(jié)果為陰性，依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟［6］的TNM分期判定為ⅢB期或者Ⅳ期，年齡與性別不限；②全部患者在知情同意的基礎(chǔ)上，接受培美曲塞的化療方案，并同時使用卡瑞利珠單抗進行治療，患者個體具有所使用治療方法的良好適應證；③開始治療前患者的預計生存時間大于3個月且Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）高于60分；④病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)資料（治療以及3年的隨訪數(shù)據(jù)等）均完整，滿足數(shù)據(jù)分析要求。

1.1.3排除標準①處于哺乳期或妊娠狀態(tài)下的女性；②未完成4個周期的化療的患者；③體內(nèi)無可測量實體病灶；④肝腎功能異常，甲狀腺功能異常，免疫系統(tǒng)疾病，處于感染期等，對免疫細胞有明顯干擾效果。

1.1.4藥品及儀器培美曲塞（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H20110059）；卡瑞利珠單抗（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字S20190027，200 mg/瓶）。

1.2方法

1.2.1分組方法依據(jù)患者的用藥方法差異分為對照組和觀察組，對照組18例，觀察組45例。

1.2.2用藥方法對照組患者給予培美曲塞0.5 g（按C20H21N5O6計）：靜脈滴注，劑量為500 mg/m2，每3周用藥1次，直到患者無法耐受、病情加重或死亡。觀察組患者在對照組用藥基礎(chǔ)上給予卡瑞利珠單抗：靜脈滴注，劑量為3 mg/kg，每2周用藥1次，直到患者無法耐受、病情加重或死亡。

1.2.3近期治療效果評價標準［11］使用實體瘤治療效果評價標準（RECIST）1.1進行評價，利用磁共振或CT等醫(yī)學影像學方法，對腫瘤最大直徑完成測量。完全緩解為全部目標腫瘤病灶完全消失且至少維持4周及以上。部分緩解為可檢測目標腫瘤病灶最大直徑之和降低幅度超過30%且至少維持4周及以上。進展為可檢測目標腫瘤病灶最大直徑之和增加超過20%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。穩(wěn)定為進展和部分緩解之間的程度。

1.2.4觀察指標①對比2組患者的一般臨床資料情況；②對比2組患者治療前及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群變化情況。抽取患者的晨起空腹外周靜脈血5 ml，使用BeamCyte流式細胞儀（常州必達科生物科技有限公司）對CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進行檢測。全部操作嚴格按照儀器和試劑盒的說明書進行。各指標的變化率（△）=（|治療4個周期后的數(shù)值-治療前數(shù)值|）/治療前數(shù)值；③分析T淋巴細胞亞群變化情況對患者的近期治療效果預測效果。將“完全緩解”“部分緩解”“穩(wěn)定”定義為“有效”，進展定義為“無效”；④對比2組患者在治療期間的不良反應情況，參考世界衛(wèi)生組織抗腫瘤藥物毒性反應標準［12］；⑤分析全部患者的生存情況以及生存時間的影響因素。

1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，呈正態(tài)分布的計量資料結(jié)果使用±s表示，計數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，兩組正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法進行計算，采用Cox比例風險模型進行多因素影響因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者的一般臨床資料情況2組的一般臨床資料對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients

2.22組患者治療前及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群變化情況經(jīng)過4個周期的治療后，2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均增高，CD8+均降低（P＜0.05）。觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+數(shù)值變化率均大于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 2組患者治療前以及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群變化情況（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

表2 2組患者治療前以及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群變化情況（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

Note：Compared with this group before treatment，1）P＜0.05；compared with observation group after 4 cycles of treatment，2）P＜0.05.

Groups Observation（n=45）Control（n=18）CD3+（%）Before therapy 58.31±5.12 58.45±5.31 After 4 cycles of treatment 65.23±4.771）62.54±4.491）2）CD4+（%）Before therapy 30.25±4.24 31.11±3.73 After 4 cycles of treatment 44.56±4.351）37.54±4.491）2）CD8+（%）Before therapy 28.03±3.08 27.84±3.06 After 4 cycles of treatment 21.31±3.121）24.36±2.921）2）CD4+/CD8+Before therapy 1.26±0.19 1.28±0.15 After 4 cycles of treatment 1.75±0.211）1.44±0.171）2）

表3 2組患者治療前以及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群指標變化率對比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

表3 2組患者治療前以及治療4個周期后的T淋巴細胞亞群指標變化率對比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

Groups Observation（n=45）Control（n=18）t value P value△CD3+13.42±3.28 5.73±2.30 9.074＜0.001△CD4+43.92±12.35 19.28±6.28 8.032＜0.001△CD8+24.35±8.07 12.03±5.11 5.998＜0.001△CD4+/CD8+34.52±10.05 17.35±6.44 6.701＜0.001

2.3T淋巴細胞亞群變化情況對患者的近期治療效果預測效果經(jīng)過4個周期治療后，全部患者治療效果為完全緩解的0例，部分緩解的20例，穩(wěn)定的24例，無效的19例。有效44例，無效19例。利用△CD3+、△CD4+、△CD8+、△CD4+/CD8+數(shù)值變化率對患者的近期治療效果進行預測，最佳截斷值分別為8.70%、22.80%、18.28%、27.36%，約登指數(shù)分別為62.22%、71.11%、56.67%、72.22%。見表4、圖1。

圖1 T淋巴細胞亞群變化情況對患者的近期治療效果預測ROC曲線Fig.1 ROC curve of T lymphocyte subgroup changes to patient's short-term treatment effect prediction

表4 T淋巴細胞亞群變化情況對患者的近期治療效果預測效果Tab.4 Predictive effects of changes in T lymphocyte subsets on patients'short-term treatment effects

2.42組患者在治療期間的不良反應情況2組患者在治療期間的各項不良反應對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組患者在治療期間的不良反應情況［例（%）］Tab.5 Adverse reactions in 2 groups of patients during treatment［n（%）］

2.5全部患者的生存情況以及生存時間的影響因素 在隨訪的3年內(nèi)，62例患者死亡，病死率為98.41%。2組患者的死亡率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義［100.00%（18/18）vs97.78%（44/45），χ2=0.000，P＞0.05）］。全部患者生存時間中位數(shù)為21.59個月。對照組的生存時間中位數(shù)為10.99個月，95%CI為8.89～13.09個月，觀察組的生存時間中位數(shù)為26.99個月，95%CI為23.72～30.26個月，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=36.670，P＜0.05）。將全部患者的生存時間作為因變量，采用Cox比例風險模型進行多因素影響因素分析，結(jié)果顯示：患者T淋巴細胞群變化情況，化療次數(shù)，卡瑞利珠單抗使用次數(shù)，均為影響因素（P＜0.05），見表6、圖2～4。

圖2 全部患者的生存曲線Fig.2 Survival curve of all patients

圖3 全部患者的累積死亡風險曲線Fig.3 Cumulative death risk curve for all patients

表6 患者生存時間影響因素的Cox比例風險模型多因素回歸分析結(jié)果Tab.6 Cox proportional hazards model multivariate regression analysis results of factors affecting patient survival time

圖4 不同組別患者的生存曲線對比Fig.4 Comparison of survival curves of patients in different groups

3 討論

惡性腫瘤的防控一直是全球醫(yī)學領(lǐng)域研究的核心問題之一。近年來，通過免疫途徑刺激人體免疫系統(tǒng)，殺滅體內(nèi)腫瘤細胞成為可能出現(xiàn)突破性進展的治療方法。人體的免疫系統(tǒng)主要可分為天然免疫以及獲得性免疫，其中獲得性免疫主要由細胞免疫和體液免疫構(gòu)成，而細胞免疫一般被認為在抗癌治療過程中扮演了較為關(guān)鍵的角色［13-14］。目前的研究結(jié)果顯示，淋巴細胞的大量浸潤為細胞免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤效應的核心所在，這也是免疫治療可以發(fā)揮功效的理論基礎(chǔ)［15］。現(xiàn)有結(jié)果認為，人體淋巴細胞亞群的變化對于惡性腫瘤患者的診斷、病情嚴重程度、治療效果監(jiān)控等具有一定的意義［16］。在人體的淋巴細胞亞群中，依據(jù)表面標志物和生物學特性的差異，又會細分為T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷細胞等，而T淋巴細胞亞群被認為是針對惡性腫瘤細胞的重要免疫應答方式。T淋巴細胞的特異性分子標志為CD3，該標志物存在于全部的T淋巴細胞表面，且可以進一步細化分為CD4+以及CD8+細胞。其中以CD4+輔助/誘導T細胞在抗癌治療免疫過程中具有核心作用，該種細胞所分泌的因子可以直接提升細胞免疫的作用效果，還可促使體內(nèi)B細胞增殖，促進特異性抗體產(chǎn)生，對體液免疫的腫瘤細胞殺傷效果產(chǎn)生一定的輔助作用。CD8+T細胞對抗原呈遞細胞具有一定的毒性作用，而且CD8+T細胞所分泌的抑制性細胞因子可通過負反饋機制抑制CD4+T淋巴細胞的表達，對于人體的液體免疫和細胞免疫均具有抑制功效。因此CD8+T細胞數(shù)量以及比例的增加，有利于癌細胞的增殖以及轉(zhuǎn)移。在生理情況下，人體內(nèi)CD4+/CD8+維持著相對平衡的狀態(tài)，使人體的免疫反應處于平穩(wěn)可控的水平，若其比值下降，則一般提示人體細胞免疫功能減退，對于癌細胞的殺傷能力降低，導致機體出現(xiàn)免疫抑制的狀況［17］。

在非小細胞肺癌的發(fā)病以及進展過程中，腫瘤特異性T細胞的凋亡受到PD-1依賴以及非依賴機制的介導，PD-1依賴機制可以促進患者腫瘤細胞出現(xiàn)免疫逃逸。而卡瑞利珠單抗等PD-1抑制劑的開發(fā)，為非小細胞肺癌的治療提供了新手段。從本研究中獲取的數(shù)據(jù)結(jié)果可見，罹患晚期非小細胞肺癌的患者，其體內(nèi)各類T淋巴細胞亞群的比例出現(xiàn)不同程度的異常化，而經(jīng)治療后，全部患者的數(shù)據(jù)在短期內(nèi)又出現(xiàn)了較為明顯的改善，該項結(jié)果與部分研究結(jié)論十分接近［18-19］。T淋巴細胞亞群的變化提示癌癥患者的細胞免疫處于免疫抑制的狀態(tài)，人體內(nèi)的正向免疫細胞數(shù)量不足且負向免疫細胞增加，這為癌細胞的惡性增殖以及免疫逃逸創(chuàng)造了良好的條件。化療雖然也是非小細胞肺癌患者不可或缺的一種治療方法，但化療藥物的使用一方面可以對腫瘤細胞造成殺傷，另一方面也致使人體免疫功能降低，免疫監(jiān)控能力損傷，因此將卡瑞利珠單抗與化療藥物同時使用，可以起到一定的輔助以及聯(lián)合功效。

卡瑞利珠單抗的使用功效主要體現(xiàn)在緩解體內(nèi)的免疫抑制水平，對于免疫功能產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)的功效，促進免疫細胞的激活以及人體的抗腫瘤效果，該類藥物目前已經(jīng)獲得美國國家食品和藥物管理局的批準，可以應用在非小細胞肺癌的治療中［20］。研究中根據(jù)患者的近期治療效果分為有效以及無效2組，從2組的對比指標可見，觀察組患者的淋巴細胞亞群數(shù)值變化更為良好。觀察組患者人群的免疫抑制狀況改善幅度更大，T淋巴細胞的浸潤水平提升，抗腫瘤免疫抑制細胞的數(shù)量也在降低，整體提升了抗癌的免疫反應，這十分有利于患者的預后改善以及生存時間延長。而對照組患者，則在淋巴細胞亞群的數(shù)值變化幅度方面略低。目前已有研究對于阻斷性抗人PD-1單克隆抗體的腫瘤治療效果影響因素進行分析，但所得到的結(jié)果較為混亂，目前僅認為個體的遺傳易感性、腫瘤浸潤淋巴細胞程度等可能為明確的影響因素［9］，而其他的因素，如癌變的病理分型，患者的個體生活習慣等，尚有待進一步的分析。

通過數(shù)據(jù)分析的方法，研究中計算了各T淋巴細胞亞群的指標變化對患者近期療效的推測情況，結(jié)果顯示，各類指標均表現(xiàn)出不錯的推斷能力。而且在研究中考慮到各患者體內(nèi)的T淋巴細胞亞群基礎(chǔ)數(shù)值差異較大，因此選擇使用治療前后的變化量進行推測，這極大地消除了個體差異所帶來的影響，也為患者近期治療效果的推測開發(fā)出新的指標。當然，每種指標的推測均難以避免出現(xiàn)誤差，因此推薦綜合各類指標進行考慮。

研究結(jié)果表示，較大比例的患者在用藥治療過程中均出現(xiàn)不良反應，與既往研究的結(jié)果非常接近［18-19］。綜合以往的數(shù)據(jù)可知，PD-1抑制劑的主要不良反應比例可接近50%，而且其發(fā)生的種類也同化療藥物的十分類似，但總體上在晚期癌癥患者人群中，該種治療藥物的不良反應風險可以接受且通過適當?shù)尼t(yī)療處理，也處于可控的狀態(tài)。本研究中的患者對于不良反應的耐受能力尚可，僅出現(xiàn)少數(shù)患者僅因無法耐受不良反應而放棄治療。

以往有研究認為，利用PD-1單克隆抗體進行非小細胞肺癌患者的治療，其總生存時間中位數(shù)為21周［21］，略低于本研究的數(shù)值，考慮可能同本研究中同時利用化療藥物以及所選擇患者范圍的差異有關(guān)。在患者的生存時間影響因素中，使用卡瑞利珠的劑量也成為獨立的影響因素，這更進一步說明該種藥物在晚期非小細胞肺癌患者后期治療中的意義。

綜上所述，卡瑞利珠單抗能夠調(diào)節(jié)接受化療的非小細胞肺癌患者的T淋巴細胞亞群變化，有助于改善人體的免疫狀態(tài)，對于患者的生存時間延長具有積極意義。