芪冬頤心顆粒聯合曲美他嗪對穩定型冠心病氣陰兩虛證患者運動耐量的影響

丁勝華，付 靜，陳曉寧

近年來冠心病的發病率及病死率逐年遞增，WHO相關統計顯示，冠心病是當前全世界引起死亡的主要原因之一，而在我國心臟病死亡人群中，冠心病占比10%～20%[1-3]。穩定型心絞痛是最常見的類型，具有病程長、反復發作等特點，患病人數亦較多，可進展為急性心肌梗死，嚴重威脅患者生命安全[4-7]。現代醫學治療原則主要為減少心肌耗氧、抗血小板聚集、擴張血管，具有顯著效果，但長期使用藥物敏感性降低、不良反應增加、遠期療效不理想等問題有待解決。近年來，中醫藥在心血管疾病治療中的效果被大家所關注[8-9]，中醫認為，冠心病屬“胸痹”“心痛”“氣短”等范疇，以氣虛、血瘀為主要病機，尤以氣陰兩虛證最為常見，治則以活血益氣養陰為主[10-11]。芪冬頤心顆粒具有益氣養陰、寧心安神、活血通脈之功效[12]，本研究以運動耐量為研究重點，旨在探討芪冬頤心顆粒聯合曲美他嗪對穩定型冠心病氣陰兩虛證患者的臨床應用價值，旨在為其臨床應用及深入研究提供循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月—2020年3月60例穩定型冠心病氣陰兩虛證進行平行對照研究。根據治療方法不同將患者分為觀察組和對照組，每組30例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2診斷標準 符合穩定型冠心病相關診斷與治療指南中的診斷標準[13]。符合《中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)冠心病心絞痛》[14]中氣陰兩虛辨證標準：主癥為胸痛、胸悶、心悸，次癥為氣短、神疲乏力、失眠多夢、盜汗、自汗，舌淡或紅、少苔或無苔，脈弱而細數；具備上述主癥中的1項及以上，兼具次癥≥2項，結合舌象、脈象，即可診斷。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準：符合上述診斷標準及中醫辨證標準；年齡40～65歲；心電圖平板運動試驗(ETT)陽性；患者已經簽署知情同意書。

1.3.2排除標準：3個月內發生心肌梗死、不穩定型心絞痛；有ETT禁忌證者；有冠狀動脈搭橋術或經皮冠狀動脈介入治療史者；安裝心臟起搏器者；二、三度房室傳導阻滯，無法控制的心律失常或與心肌梗死無關的致命性室性心律失常；需要采用地高辛治療者；高血壓(≥160/100 mmHg)或低血壓(收縮壓<95 mmHg)未控制者；合并嚴重消化道、呼吸、血液、泌尿、神經等系統疾病者或伴有嚴重精神疾病者；紐約心血管協會制定心力衰竭標準3或4級者；妊娠及哺乳期婦女；4周內做過較大手術者；2個月內參加其他藥物試驗者。

1.3.3剔除標準：出現嚴重不良事件或過敏反應，根據醫生判斷終止試驗者；病情持續惡化，醫生判斷應更改治療方案者；依從性差，治療過程中私自停藥或更換藥物者；主動退出者。

1.4方法 2組均給予穩定型冠心病基礎治療，包括抗凝、抗血小板、降血脂、擴張冠狀動脈、降血壓、利尿、補鉀等藥物。①對照組：在上述治療的基礎上加用曲美他嗪(法國施維雅公司，批號：H20120477)20 mg口服，3/d，連續服用8周。②觀察組：在對照組基礎上聯合芪冬頤心顆粒(沈陽東新藥業有限公司，國藥準字Z20050680)1袋口服，3/d，連續服用8周。

1.5觀察指標

1.5.1ETT指標：2組均于治療前、治療8周后進行ETT(美國美林運動平板，型號：TMX425)，評價運動耐量的改善情況，包括ETT總時間、最大負荷量(METs)、達到METs時心率、出現ST段壓低≥0.1 mV時間、ST段壓低≥0.1 mV持續時間、心絞痛發作例數等指標。

表1 2組穩定型冠心病氣陰兩虛證基線資料比較

1.5.2中醫證候積分：2組均于治療前、治療4、8周后評估中醫證候積分。①主癥：胸痛：無計0分；發作時經休息可緩解，不影響日常生活計2分；偶爾發作，需藥物治療，緩解后可正?；顒佑?分；經常發作，嚴重影響患者正?；顒佑?分。胸悶：無計0分；偶感胸悶，可自行緩解計2分；發作頻繁，不影響工作生活計4分；持續發作，影響工作生活計6分。心悸：無計0分；偶感心悸，可自行緩解計2分；發作頻繁，不影響工作生活計4分；持續發作，影響工作生活計6分。②次癥：氣短：無計0分；偶感氣短，可自行緩解計1分；發作頻繁，能堅持工作計2分；持續發作，影響工作生活計3分。失眠多夢：無計0分；睡而不實或易醒、偶伴噩夢、晨醒過早，不影響工作生活計1分；每天睡眠<4 h，多伴噩夢，尚能堅持工作計2分；心中悸動不安，徹夜難眠，難以堅持工作計3分。神疲乏力：無計0分；氣力較差、精神不振，能堅持工作及活動計1分；全身無力，精神疲乏，勉強工作計2分；嚴重疲乏，嚴重影響工作生活計3分。盜汗：無計0分；偶爾寐而微汗，頭部汗出計1分；寐而汗出，反復胸背潮濕及計2分；經常寐則大汗，如水洗計3分。自汗：無計0分；皮膚微潮稍動則加重計1分；皮膚潮濕稍動則汗出明顯計2分；平常多汗，動則汗如水洗計3分。脈象：正常或其他脈象計0分；脈弱或細計1分。舌象：正常計0分；舌紅或淡白計1分；少苔或無苔計2分。

1.5.3療效評估：根據治療前、治療8周后證候積分改善情況進行療效分級，證候積分改善率=(治療前證候積分-治療8周后證候積分)/治療前證候積分×100%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分改善率≥70%；有效：癥狀、體征明顯好轉，證候積分改善率≥30%，且<70%；無效：癥狀、體征無明顯好轉，證候積分改善率<30%；加重：癥狀、體征加重，證候積分改善率為負值?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5.4心血管不良事件：統計2組心血管不良事件發生情況，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組顯效19例，有效11例，無效0例，總有效率為100%；對照組顯效12例， 有效12例，無效6例，總有效率為80%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2中醫證候積分比較 治療4、8周后，2組主癥積分、次癥積分及總積分低于治療前，且治療8周后低于治療4周后(P<0.05)。觀察組治療4、8周后主癥積分、次癥積分及總積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組穩定型冠心病氣陰兩虛證中醫證候積分比較分)

2.3ETT指標比較 治療4、8周后，2組ETT總時間、METs、達到METs時心率、出現ST段壓低≥0.1 mV時間均長于或高于治療前，且治療8周后長于或高于治療4周后(P<0.05)；2組ST段壓低≥0.1 mV持續時間短于治療前，且治療8周后短于治療4周后(P<0.05)。觀察組治療4、8周后ETT總時間、METs、達到METs時心率、出現ST段壓低≥0.1 mV時間均長于或高于對照組，ST段壓低≥0.1 mV持續時間短于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組治療前、治療4、8周后心絞痛發作例數分別為13例、7例、3例，對照組分別為12例、10例、6例。治療8周后，2組心絞痛發作率低于治療前(P<0.05)。但治療前、治療4、8周后2組心絞痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組穩定型冠心病氣陰兩虛證治療前后ETT指標比較

2.4心血管不良事件發生率比較 觀察組發生心力衰竭1例，心血管不良事件發生率為3.33%；對照組發生心肌梗死和心律失常各1例，心血管不良事件發生率為6.67%。2組心血管不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著醫學技術的不斷發展，冠心病治療效果得到明顯提高，但長期用藥導致的耐藥性及不良反應成為影響預后的重要因素[15-16]。近年來，中西醫結合在心血管疾病治療中取得一定優勢，能減輕單純西藥治療造成的耐藥性及不良反應，對冠心病等慢性疾病的長期治療意義重大。

中醫認為，冠心病屬“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，多發于老年人群[17]，張仲景《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。提示病機為本虛標實，機體衰弱導致臟腑氣血陰陽失調，陰虛則脈絡不利，氣虛則無以推動血行，氣陰兩虛與血瘀互為因果，加之思慮太過、情志郁而化火傷陰，引發血瘀，表現為冠心病癥狀[18-19]。臨床證實，冠狀動脈病情越嚴重，其血瘀程度越重，均以氣陰兩虛為主，因此治療應以活血益氣養陰為治則[20]。芪冬頤心顆粒由金銀花、黃芪、郁金、丹參、麥冬、地黃、人參、茯苓、龜板(燙)、淫羊霍、桂枝、枳殼(炒)、紫石英(煅)等藥物組成，其中丹參能活血化瘀，人參能補元氣，紫石英能鎮心安神，枳殼可行氣開胸，黃芪可益氣固表，桂枝可溫通經脈、發汗解肌，金銀花能清熱解毒，茯苓可健脾寧心，麥冬具有補益肺胃、生津養陰之功，淫羊藿具有益氣強心、補氣壯陽之功，郁金具有行氣解郁、清心涼血之功，地黃具有滋陰補腎、補血養血之功；全方切中“胸痹”“真心痛”的病機，具有益氣養陰、活血化瘀、寧心安神的功效，對改善中醫證候具有確切效果[21-22]。本研究將芪冬頤心顆粒應用于穩定型冠心病患者治療，發現芪冬頤心顆粒對心悸、氣短、乏力、汗出、心悸、胸痛等中醫證候積分具有顯著改善作用，且臨床療效優于單純曲美他嗪治療患者。

ETT作為常用的無創檢查方法，是客觀性評價手段之一，診斷安全性、敏感性高于動態心電圖，且對評估冠心病患者預后具有重要價值[23-24]。早期關于氣陰兩虛證的ETT研究發現，氣陰兩虛證患者最大代謝當量與總運動時間均較低，且在兼痰瘀證患者中表現更為明顯[25]。本研究結果發現，治療4、8周后，觀察組ETT總時間、METs、出現ST段壓低≥0.1 mV時間、達到METs時心率長于或高于對照組，ST段壓低≥0.1 mV持續時間短于對照組。提示芪冬頤心顆粒聯合曲美他嗪治療能進一步改善患者病情，從而提高運動耐量。

現代藥理研究表明，黃芪含苷類化合物、生物堿、黃酮類化合物等有效成分，具有強心、降壓、減慢心率、降低心肌耗氧量、抗心肌缺血、擴張冠狀動脈、利尿、抗病毒、提高免疫力、緩解心臟疲勞等作用，還能改善冠狀動脈血流量及血液循環，是治療心臟疾病常用中藥[26-27]。地黃主要含有氨基酸類、糖類、苷類、梓醇等活性物質，不僅具有擴張血管、增強免疫功能作用，還能抑制或減輕血管內皮炎癥、降低毛細血管通透性。人參、丹參能抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善心肌血液循環，并能擴張冠狀動脈，增強抗缺氧能力。炎性因子在冠心病發生、發展過程中具重要的作用，而金銀花具有抗炎作用，能減輕心肌細胞炎癥損傷。茯苓具有免疫調節、抗氧化、抗炎等藥理作用；麥冬含有皂苷、氨基酸、黃酮、多糖等成分，具有抗心肌缺血、抗炎、抗血栓形成、抗氧化損傷等作用。龜板(燙)、淫羊霍、桂枝、枳殼(炒)、紫石英(煅)具有增加心腦血管血流量、促進造血功能、調節免疫功能及骨代謝的作用。因此，芪冬頤心顆粒能發揮改善血液循環、擴張血管、抗氧化損傷、抗炎、增強抗缺氧能力等多種作用，從而減輕心肌細胞損傷，改善心肌功能，提高運動耐量。

綜上所述，芪冬頤心顆粒適用于穩定型冠心病氣陰兩虛證患者治療，能通過多靶點機制促進患者病情改善，提高運動耐量。