磁共振增強檢查，讓肛瘺無所遁形

文/楊爍慧 上海市中醫(yī)醫(yī)院放射科副主任（主持工作）

肛周反復流血、流膿，生活中不少年輕男性常常為此苦惱，這種癥狀在醫(yī)學上被稱為“肛瘺”。對于肛瘺，及時的診斷和科學的治療非常重要，如果治療不徹底則易復發(fā)，干預不恰當還容易導致肛門失禁。現(xiàn)在對于肛瘺診斷出現(xiàn)了一種“利器”——磁共振增強檢查，它既可清晰顯示肛瘺和肛周膿腫的形態(tài)、分支、內口和與肛周肌群的關系，又沒有電離輻射，正逐步取代外科手術成為診斷肛瘺的“金標準”。

案例故事：

常“騷擾”的屁股小疙瘩

25歲的小王是一名計算機工程師，長年累月伏案工作。半年前，他肛門左側突發(fā)一個“小疙瘩”，無痛感，一周后“小疙瘩”自行消失，因此沒有在意。一個月后，同一部位“小疙瘩”再次出現(xiàn)，并伴有腫脹感。由于工作太忙，小王仍舊沒有就醫(yī)，直到“疙瘩”反復出現(xiàn)才想起求助醫(yī)生。

上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科胡婕醫(yī)生通過體格檢查初步診斷小王得了肛瘺，但僅憑外口，不能準確判斷皮膚下肛瘺的復雜程度，因此給他申請了磁共振增強檢查。

我對小王的磁共振增強檢查結果進行了充分分析，并和胡醫(yī)生深入探討他的病情。小王病程長，雖然肛門左側僅見一個外口，但皮膚下的瘺管情況相當復雜，有充滿膿液的、較高位的分支和馬蹄形膿腔形成，病灶與肛周肌肉關系緊密。根據(jù)上述會診結果，胡醫(yī)生制訂了“掛線”加“手術”兩步走的治療方案。

肛瘺影像檢查：保護功能、減少復發(fā)，助力精準手術

肛瘺主要累及青壯年人群，好發(fā)于男性，是一種肛周炎性肉芽腫性病變，多由肛腺感染后形成的肛周膿腫發(fā)展而來，通常由肛管或直腸壁上的內口、瘺管及其通向肛周皮膚的外口組成。肛管直腸內的糞便、黏液會不斷涌入內口并由外口排出，因而造成病灶反復感染，經(jīng)久不愈，容易復發(fā)。如為克羅恩病等炎癥性腸病引起的肛瘺則更加復雜。

肛瘺或肛周膿腫常常會累及內外括約肌和肛提肌，這些肌肉的完整性往往和肛門的括約功能相關。因此，肛周影像學檢查不僅能夠診斷肛瘺，更能明確瘺管、分支、膿腔、內口與肛周肌群的關系，防止術中損傷括約肌導致肛門失禁，不但有助于醫(yī)生制訂合理的治療方案，而且能把分類比較困難的復雜性肛瘺和慢性肛瘺合并纖維化等病灶清晰地顯示出來，從而避免術中遺漏隱匿的分支和內口，減少手術失敗，降低復發(fā)率。

肛瘺檢查：影像學方法哪家強

肛瘺的影像學檢查方法有很多，包括X 線瘺管造影、電子計算機斷層掃描（俗稱C T）、超聲和磁共振成像等。

X線瘺管造影：目前已淘汰

其有電離輻射，外口注入對比劑會引起患者的明顯不適，偶爾還會加重感染。另外，X線瘺管造影還不能直接顯示瘺管與肛周肌群間的關系，對顯示高位和馬蹄形瘺管的能力也很有限。該檢查目前已基本淘汰。

CT：不提倡作為常規(guī)診斷方法

C T 有電離輻射，不宜作為常規(guī)肛瘺術后復查的手段，且不利于肛瘺的顯示（瘺管與肛周肌群的密度類似），即使通過靜脈注射碘對比劑做增強檢查，效果也不理想。而且從外口注入對比劑進行C T 瘺管造影，會引起患者明顯的疼痛。因此，臨床上不提倡將C T 作為肛瘺和肛周膿腫的常規(guī)影像學診斷。但有兩種情況例外：一是急診患者紅腫熱痛等癥狀非常明顯，急需明確病變的范圍以指導緊急制訂治療方案：二是克羅恩病等炎性腸病患者需了解腸道病變的范圍和程度。

超聲：初篩常用診斷方法

使用手持式探頭放置于患者肛門內行經(jīng)肛管直腸的超聲檢查也是肛瘺診斷的常用影像學方法。超聲檢查操作方便，價格便宜，探頭可及范圍內的病灶顯示清晰，但不能顯示較大范圍的病灶（括約肌上或括約肌外的肛瘺），且容易受腸道內氣體干擾。另外，肛周紅腫痛等癥狀較明顯時，內置探頭會引起患者的明顯不適。

磁共振：診斷、隨訪“金標準”

與X線和C T相比，磁共振沒有電離輻射，軟組織分辨率更高，能夠多信號、多平面、大視野成像，可以清晰地顯示盆底軟組織結構，涵蓋脂肪、肌肉、直腸和肛管黏膜及病灶中的液體和氣體。通過靜脈注射釓對比劑的增強檢查，不僅能夠清晰顯示瘺管、分支、內口和膿腔，還可以區(qū)分陳舊性和活動性瘺管。因此，磁共振增強檢查成為肛周疾病尤其是克羅恩病等炎性腸病合并復雜性肛瘺的首選檢查，對肛瘺和肛周膿腫的外科判斷極具價值，可作為肛瘺診斷和隨訪的“金標準”。

雖然中醫(yī)藥在肛瘺的治療中優(yōu)勢獨到，從術式（包括對肛門功能的保護）、坐浴、藥敷到飲片都極具特色，但治療的有效與否還得依賴術前的精準診斷。而磁共振增強檢查猶如一面明鏡，將各種形態(tài)、構成和期相的肛瘺及膿腔清晰地展示出來，為臨床醫(yī)生提供準確的病變信息，有利醫(yī)生制訂出契合患者的精準干預方案，達到提高療效、防止復發(fā)的目的。