MMPs 和SAA 在未足月胎膜早破發病機制中的作用

李賽男，祁文瑾，可繞陽，黃蓉，楊光瓊

（昆明醫科大學第一附屬醫院產科，云南 昆明 650032）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）系孕婦在臨產前胎膜已經破裂，出現在孕37 周前的胎膜破裂稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），臨床表現主要是突發的女性陰道流液或是反復女性陰道少量多次液體流出。胎膜早破對母親的主要威脅是宮內感染、產褥感染及產后出血等，破膜1 周內早產發生率高達 40%～50%[1-2]，胎兒宮內感染、胎兒宮內窘迫、新生兒肺炎、壞死性小腸結腸炎、呼吸窘迫綜合征、腦癱和圍產兒死亡等的發生率大大增加[3-4]。單胎足月PROM 發病率為8%，單胎未足月 PROM 發病率為 2%～4%，雙胎未足月 PROM 發病率為 7%～20%[3,5-6]。目前，臨床絨毛膜羊膜炎的診斷為：（1）母體發熱，體溫超過38 ℃；（2）陰道分泌物有臭味；（3）胎心率快，基線≥160 次/min 或母親心率≥100 次/min；（4）母體外周血白細胞計數≥15×109/L；（5）子宮呈激惹狀態，宮體有壓痛。出現（1）合并其他任何一項，便可確診。胎盤的病理學檢測為金標準。通常 PPROM 的孕婦可能伴隨著潛在的感染，引起 PPROM 的病例中，宮內感染者占15%～25%且由此引起的產褥感染約為15%～20%，妊娠周數越小，感染的發生率也越高。在PROM 患者中約23% 的患者羊水細菌培養陽性，而其中19%無明顯臨床癥狀的為亞臨床感染。早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的方法有限，因此明確胎膜早破病因及發病機制，有助于臨床上盡早判斷亞臨床絨毛膜羊膜炎，對改善母嬰結局至關重要。

近年來，國內外的研究發現 PROM/PPROM的發生，與Zn2+-依賴性蛋白水解酶-基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）所影響的細胞外基質成分的改變有關[7]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）屬于急性時相反應蛋白，對炎癥反應非常敏感。正常情況下人血漿中的濃度很少，在機體遭到病原體刺激后，由肝臟細胞合成并產生大量的 SAA 進入血液，在5～6 h 內迅速升高約 1 000 倍[8]。本研究擬探討 PPROM 患者母血的MMPs（MMP-1、MMP-3、MMP-9）和SAA 的含量與未足月胎膜早破的關系，結合分娩后胎盤組織的情況，為臨床有效預防、控制PPROM 所致母兒感染相關合并癥提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年10 月至2022 年2 月期間昆明醫科大學第一附屬醫院產科共收治的未足月胎膜早破（28 周≤孕周 ＜ 37 周）孕婦30例，足月胎膜早破（孕周≥37 周）孕婦30例。納入標準[9]：（1）胎膜早破、未足月胎膜早破診斷符合第九版人衛版《婦產科學》教科書；（2）入院時無發熱等感染癥狀；（3）破膜時間 ＜ 48 h；（4）均為頭先露。排除標準：（1）妊娠合并免疫相關疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾病或者長期使用免疫抑制劑等；（2）長期抗生素使用史；（3）子宮畸形。對照組為同期住院的足月妊娠患者30例。組織學絨毛膜羊膜炎的診斷標準[10]：產婦分娩后胎盤組織以HE 染色法驗證組織學絨毛膜羊膜炎：絨毛膜、羊膜、臍帶任一處組織中出現每高倍鏡視野中有中性粒細胞浸潤≥5 個。所有入選孕婦皆知情同意，研究內容經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的制備血清樣本的采集及檢測：每個受試對象均于產前收集入院后的外周靜脈血5 mL，室溫放置2 h 或2 ℃～8 ℃過夜后于2 ℃～8 ℃，1 000×g 離心20 min，取上清液，將其放入在-20 ℃的冰箱內凍存待檢。3組患者分娩后胎盤組織均在半小時內用10% 甲醛充分固定，并在24 h 內統一送病理科進行檢測。

1.2.2 ELISA 法通過雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測實驗對象血清的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA。試劑盒來源于Elabscience 公司，具體操作方法遵照產品說明書進行。

1.2.3 胎盤的病理學檢測胎盤組織經石蠟包埋、再經HE 染色后由高年資病理科醫師專人負責閱片判定組織學絨毛膜羊膜炎。

1.3 統計學處理

全部的實驗數據均以SPSS 24.0 軟件包進行統計學分析，計量資料用（）表示，以單因素方差分析進行比較，方差分析有統計學意義（P＜0.05）則進一步使用LSD 法進行兩兩比較。計數資料以n（%）表示，使用χ2檢驗進行分析。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 3組孕婦一般資料比較

3組孕婦年齡、孕產次、BMI、其入院體溫比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較結果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

表1 3組患者一般資料比較結果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

2.2 3組孕婦外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的水平比較

3組孕婦均進行外周血的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測，可以發現所有受試樣本均可檢出以上4 個指標。MMP-1、SAA 在PPROM組、PROM組孕婦外周血中含量均較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩對比后，MMP-1 和SAA 在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM組中含量明顯高于PROM組和對照組（P＜ 0.05），但在PROM組和對照組間的濃度差異無統計學意義（P＞ 0.05）；MMP-9 在3組孕婦之間的濃度差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 各組患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測結果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

表2 各組患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測結果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

與對照組比較，*P ＜ 0.05；與PROM組比較，#P ＜ 0.05。

2.3 3組孕婦胎盤組織病理學檢測結果`

3組孕婦的胎盤病理學檢測提示組織學絨毛膜羊膜炎的陽性率分別為：PPROM組70%（21/30）、PROM組33.3%（10/30）、>對照組33.3%（10/30）。PPROM組孕婦胎盤組織學陽性率比PROM組和對照組高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；PROM組與對照組的差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 各組患者胎盤病理學檢測結果[n（%）]Tab.3 Placental pathological test results of patients in each group [n（%）]

3 討論

未足月胎膜早破的產婦，特別是孕周遠離足月時，考慮到胎兒胎齡和早產兒的近遠期預后，臨床治療上通常給沒有明顯感染者盡量延長孕周，如有感染跡象，盡早終止妊娠。由于絨毛膜羊膜炎的臨床典型癥狀出現時，感染已經到了較晚的時期，一部分無癥狀的亞臨床絨毛膜羊膜炎不易早期察覺，導致延誤治療時機且增加了對新生兒進行治療的難度和近遠期新生兒并發癥發生風險[11]。探索早期發現亞臨床感染的方法尤為重要。

MMPs 是依賴于Ca2+和 Zn2+的透明質酸蛋白酶家族成員，屬于中性內肽酶，可以降解細胞外基質，且與組織重塑有關并對多種類型膠原蛋白的代謝功能也有影響[5]。MMPs 的結構在生物進化過程中相對穩定，具有高度保守性，只有當機體處于應激狀態時MMPs 才開始大量表達[4]。MMP-1 的結構與間質膠原蛋白酶相似；MMP-3能作用于結締組織Ⅲ型和Ⅳ型膠原及明膠，是羊水的生理成分，研究發現在臨產后或羊膜腔感染時羊水中MMP-3 的濃度明顯升高，MMP-3 通過降解細胞外基質中的非膠原成分來參與人類分娩機制（促進宮頸成熟、發動宮縮及胎膜破裂），并在調控宿主對子宮內感染的反應中發揮重要作用。MMP-9 屬Ⅳ型膠原蛋白酶，又稱明膠酶B，在細胞外基質的降解中起著決定性的作用[12]。本研究中，筆者對3組患者（90例）進行了產前外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的檢測，結果發現所有樣本中均可檢出MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 。MMP-1、SAA 在PPROM組、PROM組孕婦外周血中含量均較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩比較后，MMP-1 和SAA 在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM組中含量明顯高于PROM組和對照組（P＜ 0.05），但在PROM組和對照組間的濃度差異無統計學意義（P＞ 0.05）；MMP-9 在3組患者間的含量差別無統計學意義（P＞ 0.05）。有研究對PROM 患者和正常孕婦血清中MMPs 的檢查發現，PROM 患者MMPs 表達高于對照組，但其研究未對MMPs 進行明確分類。Maymon等[13-14]發現孕婦在發生PROM 后，羊水中的MMP-1 濃度高于足月產者，印證了 MMP-1 參與PROM 的發病，與本研究結果一致。有研究表明MMP-3 不但在PROM 羊水中表達，并且在PPROM 羊水中的濃度明顯超過足月胎膜完整者。亦有其他研究證實 MMP-3 不但在PROM 時高表達，甚至在絨毛膜羊膜炎和早產發生時亦升高，但在不同的孕周的相對表達量有所不同[15]。而本研究僅發現MMP-3 在PPROM組中含量明顯增加，PROM組和對照組無差別，提示可能MMP-3 在PPROM組的敏感性較MMP-1 更高，在預測PPROM 合并絨毛膜羊膜炎時特異性更好，有潛力成為臨床管理PPROM 患者及決定分娩時機的可靠指標之一。孔振興等[16]通過對PPROM 并發早產產婦外周血中的MMP-9 檢測發現，PPROM 患者外周血中MMP-9 水平明顯高于足月產者，以及其他對胎膜早破的研究也發現孕婦外周血MMP-9 水平有明顯的升高[16-17]，與本研究中MMP-9 在各組間不存在差別的結果不一致，考慮可能與本研究對象僅為無顯性絨毛膜羊膜炎癥狀的患者有關，故MMP-9 在各組間表達量上暫未有明確的差別，推測MMP-9 可能與顯性感染關系較為密切。

SAA 是一種在機體受到病原體侵襲時迅速在肝臟中合成并釋放入血的急性時相反應蛋白，其半衰期約50min，可被機體在短時間內完全清楚，相比C-反應蛋白更快到達峰值并清除，所以是較為靈敏的早期炎癥檢測指標[18]。本研究結果提示，SAA 在PPROM組、PROM組患者外周血中含量較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩比較后SAA在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜0.05）。曾文娟等[19]和涂曉瑜等[20]均做過相似的研究，對PPROM 和PROM 患者外周血SAA 的檢測發現PPROM 患者的SAA 值更高，且PPROM并發絨毛膜羊膜炎者比單純PPROM 的SAA 進一步升高，與本研究結果一致。值得注意的是，本研究PPROM 孕婦無顯性的絨毛膜羊膜炎癥狀，但其SAA 的值仍較PROM 患者高。結合本研究的胎盤組織學的結果：PPROM組患者胎盤組織學陽性率較PROM組和對照組高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），PROM組與對照組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。這可能是因為未足月胎膜早破合并潛在的宮內感染，而絨毛膜羊膜炎的早期臨床癥狀不典型，只有到了感染后期才會出現明顯的癥狀，而難以及時發現。本研究也發現通過胎盤組織的病理檢查可以確定無癥狀的亞臨床型絨毛膜羊膜炎，同時，外周血SAA 水平在PPROM 未發生感染癥狀時已經明顯升高。因此，筆者推測SAA 與PPROM 以及早期絨毛膜羊膜炎有著密切關系。

目前，臨床上尚無具有特異性的單一的指標來診斷PPROM 并發絨毛膜羊膜炎。筆者觀察到的MMP-1、MMP-3、SAA 的表達水平在PPROM患者血清中的表達明顯增加，且結合組織學結果可發現三者均升高的PPROM 患者，其組織學絨毛膜羊膜炎的比例明顯增加，故可考慮將MMP-1、MMP-3、SAA 檢測應用于臨床早期診斷未足月胎膜早破并發絨毛膜羊膜炎中。但仍需擴大樣本量進一步驗證及明確其界值，以供臨床參考。