甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退的風險因素

賈萬優，劉紅莉，蔣薇薇，李紅敏，張碩，費繼敏

（昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院頭頸外二科，云南 昆明 650118）

甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退（post surgical hypoparathyroidism，HypoPT）是甲狀腺手術常見并發癥之一[1]。因下位甲狀旁腺（parathyroid gland，PG）位置不固定，使PG 難以原位保留，導致HypoPT 的發生率增加。朱精強等[2]提出術前諸多情況可能影響術中對甲狀旁腺的辨認及保護，如：術前中-重度甲狀腺功能亢進、嚴重甲狀腺功能減退、維生素D 缺乏等均可增加PG 損傷風險。若糾正影響因素可提高手術安全性。大量文獻研究HypoPT 的發生率與這4 種危險因素：VI區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）、淋巴結轉移、PG 自體移植、周圍侵犯中的至少1個有關[3-11]，但代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）和同時存在風險因素的數量與HypoPT 的發生率之間的關系研究很少。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準及診斷標準

收集整理2021 年7 月至2022 年3 月云南省腫瘤醫院行甲狀腺全切（單側全切或雙側全切）術后患者的病例資料。

2004 年MS 診斷標準[12]：（1）超重和（或肥胖），BMI≥25.0 kg/m2；（2 ）甘油三 脂≥1.7 mmol/L 或HDL-C：男性 ＜ 0.9 mmol/L、女性 ＜1.0 mmol/L；（3）血壓（收縮壓/舒張壓）≥140/90 mmHg 或既往診斷高血壓并治療者；（4）空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負荷后2 h FBG≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。

據2018 年ATA 指南甲狀旁腺功能減退的診斷標準[5，13]：（1）生化型：iPTH 水平低于正常參考值下限伴低鈣血癥；（2）低鈣血癥：血清總鈣水平低于實驗室參考范圍下限；（3）臨床型：在生化甲旁減的基礎上，伴有低鈣血癥的癥狀和（或）體征。

納入標準[14]：（1）病例資料記錄準確完整；（2）初次行甲狀腺手術；（3）無其他惡性腫瘤病史；（4）術前有完整的MS 診斷指標；（5）術后第1 天血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）；（6）手術由同一組醫生操作完成。

排除標準：（1）有頸部放射治療史;（2）合并甲狀旁腺腺瘤或慢性腎功能不全導致繼發性甲狀旁腺功能亢進者；（3）病檢提示PG 受損者；（4）術前Mg2+、Ca2+、P5+水平異常；

1.2 資料收集

患者臨床資料收集與整理：年齡、性別、是否絕經、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、雌激素水平、糖尿病、血脂、血糖、血壓、術前和術后第1 天的PTH 及電解質水平、MS、腫塊性質、T 分期、是否行CLND、局部是否侵犯、甲狀腺全切范圍、PG 自體移植、淋巴結是否轉移，見圖1。

圖1 流程圖Fig.1 Flowchart

1.3 統計學處理

應用SPSS26.0 軟件進行統計學分析，因為研究中相關的計量資料不服從正態分布，故采用中位數（四分位數）的方式對患者的計量資料進行描述，采用例數（百分比）的方式對患者的計數資料進行描述。采用秩和檢驗進行計量資料的組間比較，采用卡方檢驗的統計學方法進行計數資料的組間比較。采用Logistic 回歸的方法進行多因素分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。用Graphpad Prism 9 軟件對結果行結果可視化的處理。

2 結果

2.1 患者一般情況及是否發生HypoPT 的臨床病理特征比較結果

根據納入及排除標準，最終有266例數據納入研究。一般情況如下：女219例（82.3%），小于55 歲184例（69.2%），發生HypoPT 的105例（39.5%），PG 自體移植45例（16.9%）。年齡、BMI、高血壓、MS、腫塊的性質、T 分期、CLND、淋巴結轉移、周圍侵犯、甲狀腺全切方式均可以影響HypoPT 的發生（P＜ 0.05），見表1。

表1 患者臨床病理特征比較情況[n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of clinicopathological characteristics of patients [n%/M（P25，P75）]

據單因素分析，同時排除一些可能存在交互影響的因素（因MS 已經包含：BMI、高血壓指標；納入的指標中腫塊的性質、CLND、淋巴結是否轉移、周圍侵犯已經可以決定手術的方式及T 分期），所以將年齡、MS、腫塊性質、CLND、周圍侵犯、淋巴結轉移進行多因素Logistic 分析，得出：（1）年齡、周圍侵犯、淋巴結是否轉移對HypoPT 發生無統計學意義（P＞ 0.05）；（2）有MS發生HypoPT 的可能性是無MS 的 2.89 倍，有MS易發生HypoPT；（3）雙側CLND 發生HypoPT 的可能性是無CLND 的12.4 倍；（4）兩腺葉分別為良惡性混合發生HypoPT 的可能性是良性的9.493 倍，見表2。

表2 術后甲狀旁腺功能減退多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of postoperative hypoparathyroidism

2.2 危險因素存在數量與HypoPT 發生率的臨床病理特征比較結果

在發生HypoPT 的105 名患者中不具備上訴4 個危險因素的有6例（收治的患者大多為惡性腫瘤患者，不具備上訴4 個危險因素的雖然較少，但符合臨床現狀，見表3。

表3 危險因素數量的臨床特征[n（%）/M（P25，P75）]Tab.3 Clinical characteristics for the number of risk factors [n（%）/M（P25，P75）]

同時存在危險因素的數量與HypoPT 的發生情況進行多因素分析，并將年齡、腫塊性質、MS 等作為混雜因素進行校正。同時存在危險因素的數量與HypoPT 的發生率之間存在正相關（表4、圖2）。

圖2 危險因素數量與HypoPT 關系的多因素分析森林圖Fig.2 Forest plot of multivariate analysis of the relationship between the number of risk factors and HypoPT

表4 HypoPT 與危險因素數量關系多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of the relationship between HypoPT and the number of risk factors

3 討論

HypoPT 輕者表現為手足口角麻木，重癥者可導致隔肌麻痹、心率失常。長時間失去PG 對血鈣的生理性調節，易對腎、腦、心血管等損害影響患者生活質量[15]。

有很多風險因素可以導致HypoPT 的發生，本文通過單因素分析：年齡、BMI、高血壓、MS、腫塊性質、T 分期、CLND、淋巴結是否轉移、周圍侵犯、腺葉切除方式會影響HypoPT 的發生率，這與既往研究結果相一致[3-11]。MS 也是HypoPT發生的獨立危險因素，可能與以下原因有關：（1）肥胖（大多MS 都具備）致手術視野暴露不充分，解剖層次不清，導致手術困難增加；（2）原位保留PG 其功能恢復主要依賴于豐富的血供和避免術中熱損傷造成的纖維化，而MS 主要影響患者血管的質量。MS 的存在是否會影響患者PG 功能的恢復，需增加樣本量和延長隨訪時間去驗證。

多因素分析結果MS、CLND、腫塊性質、淋巴結是否轉移是HypoPT 發生率的獨立危險因素，這也與許多既往研究相一致[3-11]。如果術前把可控的危險因素進行降低或消除，同時術中更加注重甲狀旁腺的保護[16]（如雙極電能量器械進行精細化背膜解剖技術），多方面提高手術的安全性[17]。

從上訴研究結果中看出具備4 個危險因素的患者其OR 值比3 個危險因素的患者低，這可能與以下因素有關：（1）樣本量較少（只有5 人，在同等條件下比不具備危險因素的OR 值大5.475 倍）；（2）可能納入的混雜因素與4 個危險因素之間產生交互（未校正前是逐步遞增）。所以初步認定同時存在危險因素的數量與HypoPT 發生率之間存在正相關。

對相關風險因素的掌握，盡早識別高風險患者，做好醫患溝通可減少醫療糾紛[18]；因PG 功能恢復是一個長期和動態的過程[17]，但其功能恢復主要取決于血鈣和PTH 濃度的恢復，術后1 月血鈣維持在2.07 mmol/L 或更高[19]，會對PG 產生抑制而對PG 起到保護作用[20]。

在本次研究中，存在以下缺陷：（1）女性患者占主導（甲狀腺惡性腫瘤以女性高發，位居女性所有惡性腫瘤的第4 位[1]）和MS 占比較少；（2）樣本量較小；（3）增加術后隨訪時間探討MS 對PG功能恢復的影響。期待大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，PG 功能的保護最好是原位保留甲狀旁腺，術前危險因素的把控，術中采取精細化背膜解剖技術，術后對高危患者盡早行預防性補鈣[2,15]、做好術后規范化管理[15,19]。減少暫時性HypoPT 的發生，進一步降低永久性HypoPT。