關節鏡下雙排縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

廖欣宇 ，張瑤璋 ，鐘瑞穎 ，楊登軍 ，張奇愛 ，何璐 ，張紅 ，鄭亞星 ，王福科

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科;2）精神科，云南 昆明 650032;3）湖南師范大學附屬第一醫院/湖南省人民醫院康復醫學科，湖南 長沙 410000）

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一種伴隨膝關節穩定性破壞的特殊類型骨折，近年來，由于人們對運動促進健康理念的重視以及不斷增加的交通事故，遭受此類損傷的患者也呈上升趨勢，如何更好的對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折進行治療成為了運動醫學科醫生的工作重點之一[1]。根據Meyers-Mckeever 分型[2]，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折分為四種類型：Ⅰ型為撕裂的骨塊無移位；Ⅱ型為撕裂的骨塊部分移位；Ⅲ型為撕裂的骨塊完全移位，又細分為Ⅲa 型和Ⅲb 型，Ⅲa 型指撕裂的骨塊完全移位并懸空，Ⅲb 型指撕裂的骨塊完全移位并翻轉Ⅳ型為粉碎性骨折。目前，臨床上對于Ⅰ型患者大多采用石膏外固定的保守治療[3]，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者通常需要進行手術治療以恢復膝關節的穩定性[4]。由于對患者造成的手術創傷小，術后患者能快速進行康復等優點，關節鏡下進行前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折內固定術成為了目前最主流的治療方式，手術方法也百花齊放，但骨塊的固定方式及材料的選擇沒有標準答案。最為常見的有螺釘固定、縫線固定、鋼絲固定、帶線錨釘固定等，但都各有優缺點，如骨塊固定不牢固，不能恢復前交叉韌帶的張力等[5-8]。為更好的對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行治療，筆者對Ⅱ型、Ⅲ型的患者采用關節鏡下雙排縫線固定治療，并探討此種手術方法的臨床療效，希望能為運動醫學科醫生帶來一些手術方式上的思考，以更好的治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，幫助患者恢復膝關節穩定性，重返運動。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧2017 年1 月至2020 年12 月期間在昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科接受關節鏡下Versalok 錨釘雙排縫線固定的患者的臨床和影像學資料，手術均在獲取患者知情同意下進行。

納入標準：（1）年齡 20～55 歲；（2）明確診斷為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折Meyers-Mckeever分型為Ⅱ型、Ⅲ型；（3）無前交叉韌帶體部損傷；（4）未合并半月板、后交叉韌帶、內外側副韌帶、神經血管損傷；（5）平素體健，無嚴重慢性病史，無關節畸形。排除標準：（1）合并關節感染、痛風性關節炎等關節炎者；（2）合并心肺等器官嚴重慢性疾患者；（3）合并前交叉韌帶體部損傷、關節周圍骨折、多發性韌帶損傷及嚴重膝關節軟骨損傷者。最后，根據納排標準，35例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折Meyers-Mckeever 分型為Ⅱ型、Ⅲ型患者納入研究。所有患者均知情同意，試驗方案得到醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

手術操作：所有患者手術均由同一名高資歷醫師主刀完成。患者取仰臥位，于大腿根部放置氣壓止血帶，全身麻醉后，消毒鋪巾，止血帶驅血（壓力為45 mmHg），采用膝關節鏡常規手術入路（前外側入路、前內側入路），進入后清理凝血塊、脂肪墊、滑膜組織等，充分暴露骨折處視野，并對膝關節行常規關節鏡檢查，確認無其他合并傷，如有半月板損傷等進行修復（但該患者不納入此次研究）。顯露出撕脫的骨折斷端，并清理脛骨足印區上影響骨愈合的的血塊、軟組織等（圖1A），清理完成后使用探鉤、組織抓鉗等工具進行預復位，根據復位情況修整骨折邊緣。處理完后，使用2.0 mm 克氏針進行脛骨端鉆孔，鉆孔位置定位在骨缺損足印區中前1/3 橫軸的左右兩側，共鉆取2 個骨道（圖1B、圖1C），并使用4.5 mm 鉆頭擴孔。骨道鉆取完成后使用Orthocord部分可吸收縫線于骨塊-前交叉韌帶交界處中前1/3 及中后1/3 各穿兩道線并將縫線從兩側鉆好的骨道中拉出（圖1D、圖1E、圖1F）。雙排法布線后，置入Versalok 錨釘（圖1G），關節鏡下使用抓線鉗復位撕脫的骨塊，關節鏡下，使用抓線鉗復位撕脫的骨塊，先收緊中后1/3 的兩道線，再收緊中前1/3 的兩道線，之后將縫線穿過輪盤頂端并用力順時針轉動輪盤直到獲得張力直到聽到“咔噠”聲（圖1H），緩慢屈伸膝關節測試骨塊復位是否牢固及前交叉韌帶的緊張度（圖1I），效果滿意后將錨釘固定，剪斷多余的線頭，縫合手術傷口，手術完畢。

圖1 關節鏡下Versalok 錨釘雙排縫線固定手術方法Fig.1 Surgical method of Versalok anchor double row suture fixation under arthroscopy

術后管理：患者術后予以常規對癥支持治療，冰敷24 h，術后第1 天開始進行踝泵、直腿抬高等早期功能鍛煉，膝關節支具固定6 周。術后3～6 周開始膝關節屈伸活動0°～90°，6 周后屈伸活動0°～120°。術后3 周內拄拐不負重，3～6 周部分負重，逐步增加至完全負重，12 周后完全參加活動。術后1、3、6 月復查X 線、MRI了解內固定位置、骨折愈合及前交叉韌帶情況。

1.3 療效評價

包括患者的年齡、性別、患膝的左右位置、Meyers-Mckeever 分型以及受傷至進行手術所經歷的時間等一般資料。患者術前X 射線片、膝關節MRI 片，術后復查的MRI 片、X 射線片等影像學資料，以及術中保留的前交叉韌帶止點撕脫骨折骨塊固定前后的關節鏡下圖片。術前及術后12個月采用Lysholm 評分和IKDC 評分對患者的膝關節功能及穩定性進行評估。

1.4 統計學處理

使用SPSS17.0 軟件對Lysholm 評分、IKDC評分的數據進行統計學檢驗，計量資料數據使用（）表示，先做正態性檢驗，若數據符合正態分布采用配對t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

35例患者均獲得完整隨訪，所有患者均在對應時間段進行了膝關節功能、穩定性的評估，數據全部記錄，并進入結果分析。患者的性別、年齡、受傷膝關節位置、Meyers-Mckeever 分型以及受傷至進行手術所經歷的時間等資料，見表1。患者主要臨床表現為明確的外傷史，關節周圍疼痛，關節活動受限，入院時查體見Lachman 試驗陽性。術前X 線、MRI 檢查明確為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折（圖2A、圖2B），Meyers-Mckeever分型為Ⅱ型或Ⅲ型。術中關節鏡下可見前交叉韌帶脛骨端撕脫的骨塊（圖2C），前交叉韌帶張力減弱或消失。采用Versalok 錨釘雙排縫線固定骨塊后，關節鏡下可見骨塊固定牢固，前交叉韌帶張力恢復（圖2D）。術后6 個月MRI 復查顯示重建的前叉韌帶位置良好（圖2E），X 線復查顯示骨塊固定良好，骨折線消失（圖2F）。患者12 個月復查時，Lysholm 評分、IKDC 評分均高于術前，且差異有統計學意義（Lysholm 評分：（91.143±3.228）分vs（39.343±4.721）分，t=60.526，P＜ 0.001；IKDC 評分：（89.171±3.510）分vs（39.143±4.044）分，t=69.368，P＜ 0.001），見表2。

表2 患者術后12 個月時與術前Lysholm 評分、IKDC 評分比較[n=35，（），分]Tab.2 Comparison of Lysholm score and IK9DC score between patients 12 months after surgery and those before surgery [n=35，（），points]

表2 患者術后12 個月時與術前Lysholm 評分、IKDC 評分比較[n=35，（），分]Tab.2 Comparison of Lysholm score and IK9DC score between patients 12 months after surgery and those before surgery [n=35，（），points]

*P ＜ 0.05。

圖2 典型患者影像學資料及前交叉韌帶重建術中關節鏡下情況Fig.2 Imaging data of typical patients and the arthroscopic situation during anterior cruciate ligament reconstruction

表1 患者的一般資料 [（）/n]Tab.1 General patient information [（）/n]

表1 患者的一般資料 [（）/n]Tab.1 General patient information [（）/n]

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折損傷伴隨膝關節穩定的破壞，目前對Meyers-Mckeever 分型為Ⅱ型或Ⅲ型的患者關節鏡下進行手術治療已成為主流，術中所采用的固定方法及所用材料對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的成功固定至關重要。為了更好的認識此類損傷，以下從前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折與膝關節穩定性，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療進展，關節鏡下雙排縫線固定術的優點及術中技巧3 個方面進行討論。

3.1 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折與膝關節穩定性

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是指前交叉韌帶與其脛骨的連接點拉離而導致的骨碎片脫離，骨折導致了前交叉韌帶功能的部分或全部喪失，使得膝關節穩定性受到破壞[9]。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是常見的，隨著國人越來越多地參與體育活動，這些傷害的發生率持續上升。青少年及兒童特別容易受到此類損傷的傷害，這與該人群前交叉韌帶纖維的彈性較大而脛骨止點的不完全骨化有關[10]。但這種傷害也見于成年人，損傷多由嚴重的過伸引起，如機動車碰撞后的損傷[11]。前交叉韌帶是膝關節的重要結構，對膝關節穩定性起著關鍵作用，其主要功能是限制脛骨的前移、過伸、能對抗內外翻成角，對抗脛骨的內外旋轉[12-14]。前交叉韌帶分為前內側束和后外側束兩部分，前交叉韌帶功能的生物力學研究顯示，韌帶在完全伸展至20°屈曲時繃緊，在70°至90°屈曲時再次繃緊松弛期發生在40°～50°之間，前內側束在屈曲時繃緊，后外側束在伸展時繃緊[15-16]。此外前交叉韌帶功能的喪失與骨關節炎的發展有密切聯系，因為膝關節的不穩定會導致關節軟骨的進行性喪失[17]。因此，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的早期的診斷及治療，對患者恢復膝關節穩定性，防止疾病進展至關重要。診斷方面，在常規X 線片上，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折大部分可明確診斷，表現為止點處分離的骨塊和明顯的脛骨隆起處骨折線，CT 改善了微小移位骨折的可見性和輪廓，CT 還可以提供關于骨折碎片的大小、范圍、形狀、粉碎程度和方位等額外信息。磁共振成像有助于確認ACL 的完整，以及評估是否伴隨了半月板撕裂、軟骨損傷和其他韌帶損傷。

3.2 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療進展

關節鏡技術，是一種微創治療，能使患者更早康復，返回運動，并縮短住院時間，因此前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療現在大多都是在關節鏡下進行[18-22]。目前臨床上對于Ⅰ型患者大多采用石膏外固定的保守治療，Ⅲ型患者大多采用手術治療，但對Meyers-Mckeever 分型為Ⅱ型的患者是否進行手術存在爭議，筆者認為由于關節鏡技術現在已經十分成熟，關節鏡手術治療能夠提供評估和處理前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折伴隨損傷的能力，堅固的內固定可以允許患者進行更積極的康復，能夠預防相關并發癥，如關節僵硬、畸形愈合、不愈合或相關的前交叉韌帶病理性松弛。

關節鏡下如何固定撕裂的骨塊，選擇何種材料，也是外科醫生們討論的重點。目前，螺釘固定和縫線固定是最常用的固定技術，大量研究者對其療效進行了評估。Hunter 等研究者[23]直接比較了螺釘固定和縫線固定組的療效，他們發現，與螺釘固定組相比，縫線固定組患者的IKDC 評分較高，但Lysholm 平均評分相似（縫合組97.25 分，螺釘組91.55 分），此外，縫線固定組的8 位患者中只有1 位需要后續手術，而螺釘組的9 位患者中有4 位需要再次進行手術。然而，Seon 等研究者[24]在一項臨床研究中比較了縫線固定和螺釘固定，并沒有發現在評分結果或膝關節穩定性方面存在統計學差異。Bogunovic 等[25]在一項系統回顧中發現，有65%的螺釘固定患者需要再次手術移除固定物，而縫線固定患者的比例為4%，2組之間的Lysholm 評分相似。同樣，Osti 等研究者[26]回顧以往文獻，提出2 種方法均能取得滿意效果，螺釘固定具有直接復位和壓縮骨折碎片的優點，并允許相對早期運動，但術中螺釘頭撞擊髁間存在膝關節軟骨損傷的風險，且需要在骨愈合后移除植入物。綜上，筆者認為，螺釘固定具有手術操作簡單、耐受性好，可以直接復位和固定骨折碎片的優點，但螺釘插入過程中可能出現醫源性骨折、后部神經血管損傷和關節面損傷的風險，且二次手術率較高。縫線固定的優勢在于能夠安全固定螺釘固定無法處理的較小的骨折碎片，患者通常二次手術率較低，有研究表明，縫線固定在生物力學上比螺釘固定更強，不足之處是外科醫生在手術操作時更具挑戰性，且有損傷骨骺的風險。

近年來，為了解決這些問題，優化關節鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療效果，外科醫生們在縫線固定和螺釘固定的基礎上，進行了創新。Takaaki Hiranaka 等研究者[27]，關節鏡下采用聯合牽出縫合逆行螺釘固定治療脛骨前交叉韌帶撕脫性骨折，他們的發現這種新穎的治療方法可以應用于相對較大的脛骨隆起塊，并允許患者早期進行較大幅度的康復活動，療效顯著。倪建龍等研究者[28]，使用雙頭空心加壓螺釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，解決了傳統螺釘直徑較大、可能存在髁間窩撞擊等問題，具有創傷小，固定可靠，恢復快的優點。成兵等研究者[29]，關節鏡下使用Arthrex 錨釘內固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，統計后發現，該法具有手術創傷小，骨折復位與內固定可靠，而且不損傷骨骺，療效滿意。程松苗等研究者[30]，關節鏡下采用縫線橋技術治療兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點骨折，他們認為此法的獨特好處是可以做到出色的解剖復位和堅強的骨折塊固定和韌帶的穩定性。為了追求撕裂骨塊牢固的固定減少對前交叉韌帶的切割，本研究中，筆者使用了雙排縫線固定的方式，這樣也能減少二次手術的風險，避免患者再次遭受創傷。統計學分析后，筆者發現患者12 月復查時，Lysholm 評分（91.143±3.228）分、IKDC 評分（89.171±3.510）分均高于術前，且差異有統計學意義，且所有植入的Versalok 錨釘Orthocord 部分可吸收縫線置入宿主后均無不良反應發生，療效滿意。

3.3 關節鏡下雙排縫線固定術的優點及術中技巧

關節鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折固定手術成功的關鍵在于撕脫骨塊的解剖復位和恢復前交叉韌帶的張力，使用關節鏡下雙排縫線固定術能好的達到這些要求。前交叉韌帶張力恢復后必定會給撕脫骨塊一個拉力，如固定不牢這個拉力可能使骨塊翹起，導致撕脫骨塊與脛骨足印區愈合緩慢或者不愈合，關節鏡下雙排縫線固定術中，筆者在骨塊-前交叉韌帶交界處中前1/3 及中后1/3 各穿了兩道線，前1/3 處的縫線可以起到下壓骨塊的作用，后1/3 處的縫線可以起到牽拉前交叉韌帶恢復韌帶張力的作用，并通過兩個骨道在關節外進行雙排法Versalok 錨釘固定，無需打結，避免了關節內異物，無需考慮二次手術問題，不用在關節內置釘，也避免了損傷關節軟骨。此外，由于縫線位置在骨塊-前交叉韌帶的交界處，也減少了對前交叉韌帶的切割，保證了前交叉韌帶的完整功能。行關節鏡下雙排縫線固定術患者術后12 月與術前的Lysholm 評分、IKDC 評分比較有顯著統計學差異，所有患者復查時X 線均顯示骨折線消失，MRI 顯示前交叉韌帶連續性存在且位置良好，膝關節體查無明顯異常，這些都表明雙排縫線固定法療效滿意。關節鏡下雙排縫線固定術操作簡單，術中技巧如下：（1）暴露好手術視野，這是手術順暢的關鍵；（2）清理脛骨足印區的血塊、軟組織等，保證骨塊的復位及愈合；（3）為了確保前交叉韌帶張力的恢復，收緊縫線時先收緊中后1/3 處的縫線，再收緊中前1/3 的縫線；（4）置入Versalok 錨釘前，關節鏡下仔細檢查骨塊復位是否牢固及前交叉韌帶的緊張度，滿意后再固定。

綜上，關節鏡下雙排縫線固定術具有手術操作簡單，即能保證骨塊的穩定固定又能恢復前交叉韌帶的張力，恢復膝關節穩定性，患者術后能快速康復，無需二次手術等優點，適合Meyers-Mckeever 分型為Ⅱ型或Ⅲ型的患者，值得臨床推廣。但本次研究患者數量相對較少，隨訪時間較短，未能將膝關節本體感覺功能等納入評價指標，故在今后的相關研究中應注意這些方面。