數字乳腺斷層攝影（DBT）與全數字化乳腺攝影（FFDM）對乳腺病變診斷效能的對比

李霞，王晉

（昆明市延安醫院醫學影像放射科，云南 昆明 655800）

據國內外各種調查研究數據顯示，乳腺癌已位居女性惡性腫瘤榜首，成為女性健康頭號殺手。而且年齡≤45 歲患者中乳腺癌的發病率也出現逐年上升趨勢。數據顯示早期乳腺癌的治療方案可選擇性較大，早期乳腺癌如及時診治的患者5 a生存率高達90%，給患者健康帶來福音的同時也大大減輕患者家庭經濟負擔。傳統全數字化乳腺攝影（full-field digital mammography，FFDM）及超聲檢查常作為乳腺疾病的首選檢查手段，應用于臨床診斷已很成熟，現逐漸投入乳腺癌的篩查工作。但是FFDM 圖像上腺體組織與病灶重疊在一起，導致部分病灶無法顯示或顯示不清晰，同時由于重疊造成一些可疑病灶的出現，這些均使得FFDM 在乳腺診斷中具有較高的假陽性率和假陰性率，同時增加患者返回加照體位的幾率[1]，這種情況在致密型乳腺中更為凸顯，研究數據顯示FFDM 對于致密型乳腺內病灶檢出率僅為37%，有相當大數量的病灶在FFDM 檢查中漏診[2]?？萍嫉膭撔拢瑤砹巳橄偌膊⌒碌臋z查手段數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT），其不同于FFDM 傳統的攝影方式，DBT 可通過從-25°轉動到+25°每轉動2°進行一次低劑量投照（昆明市延安醫院設備攝影模式），將所獲得的影像經計算機后處理重建為一系列層厚較薄的斷層圖像，降低乳腺腺體組織重疊的影響，將正常腺體組織與病灶區分開，大大提高病灶的檢出率，并且對病灶全貌顯示得更好，明顯提高乳腺病灶的診斷敏感性和特異性，以及降低召回率。因此，本文擬對FFDM 和DBT 在乳腺病變診斷方面的敏感性、特異性進行系統的比較，以期所得數據可為臨床上乳腺病變、尤其乳腺癌的提早診治及篩查工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集昆明市延安醫院2017 年9 月至2019 年9 月來就診的已手術確認乳腺病灶的女性患者。納入標準[3]：（1）患者在術前行乳腺超聲及X 線檢查；（2）病灶得到病理證實。排除標準：（1）備孕女性、孕期女性以及哺乳期女性；（2）有乳腺手術史或治療史的患者；（3）不能配合DBT 檢查的患者。最終共納入151例患者?；颊吣挲g在29～84 歲，中位年齡48 歲，平均年齡48.86 歲。138例患者為單側乳腺病變，13例為雙乳多發病變，均行手術治療。根據乳腺影像和報告系統（BIRADS）乳腺密度分類標準，乳腺密度ACR 1-2 類49例，乳腺密度ACR 3-4 類 102例。

1.2 研究方法

1.2.1 乳腺影像檢查所有患者均在西門子數字乳腺斷層攝影機上進行FFDM+DBT 模式乳腺檢查。頭足尾（CC 位）、內外側斜位（MLO 位）均需拍攝，每一位患者每一側乳腺的檢查順序均為：CC 位FFDM 攝影，保持體位及壓迫條件不變進行DBT攝影，MLO 位FFDM 攝影，保持體位及壓迫條件不變進行DBT 攝影。乳腺攝影機球管自-25°向+25°旋轉，每旋轉2°進行低劑量曝光一次，總共完成25 次低劑量曝光。采集來的信息經計算機后處理重建即獲取多幅薄層（層厚為1 mm）圖像，并同時合成一幅2D 圖像。得到的薄層圖像與乳腺壓迫厚度有關，壓迫的乳腺越厚得到的層數越多。

所有納入研究的病例影像圖像均需符合如下診斷標準[3]：CC 位：（1）無運動偽影及外影；（2）所有乳腺內側組織均清晰顯示，同時包含盡可能多的乳腺外側組織；（3）乳頭呈切線位，位于影像中心。MLO 位：（1）無運動偽影及外影；（2）胸肌充分顯示，上部寬于下部，向前方外凸，胸肌延伸至后乳頭線；（3）乳頭呈切線位，位于影像中心；（4）乳房無下垂；（5）乳房下方無皮膚皺褶。

1.2.2 診斷與評價在未知病理結果的前提下，采用回顧性雙盲法，由我院兩位診斷經驗豐富的影像科醫生分別對FFDM 和DBT 進行閱片診斷。參考美國放射學推薦的乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）的相關標準[4]，對病變進行描述并記錄其X 線征象。包括主要征象（如病灶形態、邊緣、密度等）和伴隨征象（如伴鈣化、結構扭曲、血管影等），病灶大小的測量以病變的最長徑為準，并對病灶進行BI-RADS 分類。影像結果BI-RADS 各類意義如下：BI-RADS 0 類：評估不完全，需要進一步影像學檢查來進行評估。BI-RADS 1 類：無異常發現。BI-RADS 2 類：肯定為良性病變。BI-RADS 3 類：可能是良性病變，建議短期內隨訪。BI-RADS 4 類：可疑為惡性病變，需臨床活檢輔助診斷；分為以下3 類，4a 類：惡性可能性較小的病變；4b 類：惡性可能性居中間的病變；4c 類：惡性可能性中等但又不具有典型的惡性表現。BI-RADS 5 類：高度懷疑惡性，可能性≥95%。BI-RADS 6 類：活檢證實為惡性。并根據乳腺實質將乳房密度分為ACR 1～4 級。排除不符合診斷要求的病例，如果影像診斷結果意見不一致，需兩位診斷醫生商討出一致結論。病理診斷結果為金標準。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

151例檢查者，年齡29～ 84 歲，中位年齡48 歲。腫塊病灶120例，鈣化病灶19例，結構扭曲病灶12例。檢查結果如下：按照 BI-RADS分類法，將BI-RADS 3 類和BI-RADS 4a 類的病變定義為陰性，將BI-RADS 4b、BI-RADS 4c 和BI-RADS 5 類的病變定義為陽性。病理診斷中良性定義為陰性，惡性定義為陽性。FFDM結合DBT：良性68例（45.03% ），惡性83例（54.97% ）；單獨DBT：良性70例（46.36% ），惡性81例（53.64% ）；單獨FFDM: 良性78例（51.66% ），惡性 73例（48.34% ）。病理結果：良性72例（47.68% ），惡性79例（52.32% ）。

2.2 FFDM、DBT 以及FFDM+DBT3 種方法診斷乳腺良、惡性病變的效能

以病理診斷結果為金標準，DBT 診斷乳腺良、惡性病變的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值和準確性均明顯高于FFDM，而敏感性、陽性預測值、陰性預測值和準確性稍低于FFDM+DBT，差異有統計學意義（表1）。

表1 3 種方法對乳腺病變的診斷效能（%）Tab.1 Diagnostic efficacy of three methods for breast lesions（%）

2.3 FFDM、DBT 以及FFDM+DBT3 種方法對乳腺腫塊病灶的診斷效能

結果以病理診斷結果為金標準，對于腫塊病灶，DBT 診斷乳腺病變的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值和準確性均高于單獨FFDM，差異有統計學意義，DBT 與DBT+FFDM 診斷效能相當（表2）。

表2 3 種方法對乳腺腫塊病灶的診斷效能 (%)Tab.2 Diagnostic efficacy of three methods for breast masses（%）

2.4 致密腺體型乳腺FFDM、DBT以及FFDM+DBT 3 種方法對乳腺良、惡性病變的診斷效能

結果以病理診斷結果為金標準，對于致密型腺體內病灶，DBT 診斷乳腺病變的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值和準確性均明顯高于單獨FFDM，差異有統計學意義；DBT 診斷乳腺病變的敏感性、陽性預測值、陰性預測值和準確性低于DBT+FFDM，差異有統計學意義（表3）。

表3 3 種方法對致密型腺體內病灶的診斷效能 (%)Tab.3 Diagnostic efficacy of three methods for lesions in dense glands（%）

2.5 病灶可見性

DBT 對58例（38.41%，58/151）乳腺病灶的可見性提高，其中良性病灶21例，均為腫塊；惡性病灶37例，其中腫塊34例（圖1），腺體結構扭曲3例（圖2）。

圖1 病例1 的影像學和病理HE 染色報告（×4）Fig.1 Imaging and pathological report of case1（×4）

圖2 病例2 的影像學和病理HE 染色報告（×20）Fig.2 Imaging and pathological report of case 2（×20）

3 討論

傳統FFDM 因為乳腺腺體重疊，導致病灶漏診或病灶全貌顯示不佳，增加乳腺病灶的診斷難度，影響臨床診治效果。DBT 檢查中球管可從多個小角度進行低劑量攝影，采集的圖像信息通過計算機后處理合成1 mm 層厚的多幅斷層圖像，明顯去除了FFDM 圖像中因腺體組織重疊導致的影響，使乳腺內的病灶可見性提高，并且對病灶形態、邊緣、周圍血管等情況清晰呈現，顯露出病灶的真正全貌，大大提高乳腺病變的檢出率以及診斷的敏感度和特異度[5]。本次研究數據也顯示DBT+FFDM 對腫塊病灶診斷敏感度及特異度與DBT 相當、均高于FFDM。臨床醫生在進行乳腺癌術前分期、手術方案制定中，腫塊大小是其中一個評估因素，而且隨著生活質量的提高，女性患者選擇保乳的訴求越來越多，可見腫塊大小的準確評估對臨床診治及預后方面有著非常重要的作用。有研究數據顯示，相較于FFDM 和超聲，DBT 對乳腺腫塊大小的測量與病理結果更相近，與MRI 準確性相似[6]。很多臨床經驗均表明，乳腺結節或腫塊若為多發者則提示為良性病變的可能性大，因此對于結節或腫塊數量的觀察可以判斷病變良惡性提供一定的參考價值；并且許多良性病灶密度與乳腺腺體密度接近，FFDM 上并不能悉數顯示出來，DBT 消除腺體重疊遮蓋因素，對病灶顯示率明顯提高，讓乳腺病灶盡可能的顯示出來。腫塊邊緣情況對于乳腺病灶良惡性的鑒別具有很高的參考價值，有研究數據顯示腫塊邊緣呈毛刺狀最終確診乳腺癌的概率高達81～97%，而病灶邊緣清晰、銳利、光滑者大部分為良性病變，邊緣呈小分葉狀者良惡性均有可能，如果同時伴有邊緣模糊、不光滑者惡性可能性增加[7]。影像與病理對比研究發現最終病理組織學分級高、分化差的乳腺癌，影像上腫塊邊緣常呈毛刺征、病灶較大、腺體密度較高，可見乳腺病灶X 線檢查征象的精準顯示對乳腺癌組織學分級及乳腺癌的預后具有一定的參考價值[8]。DBT 去除腺體重疊遮蓋腫塊真實面貌的因素，清楚顯示腫塊形態及邊緣特征，許多FFDM 上邊緣模糊的腫塊，于DBT 上清楚顯示為分葉狀、毛刺或邊緣光滑等真實形態，極大提高良惡性診斷符合率，明顯降低了召回率及患者輻射劑量，減少了患者不必要的活檢[9]，為患者及其家庭降低醫療風險。病例1，患者，女，56 歲，因發現右乳包塊半年來診，病檢結果為低分化浸潤性導管癌。FFDM 顯示模糊腫塊，DBT 顯示毛刺腫塊，鄰近Cooper 韌帶受侵增厚，診斷惡性病變的信心大大提高。

乳腺腺體結構紊亂（architectural distortion，AD）為乳腺癌常見3 大重要征象其中之一，由于其病因較多較復雜，且臨床上AD 常觸診陰性，使其成為影像診斷工作中較為難診斷的乳腺疾病征象。AD 可以獨立存在，也可以作為腫塊、不對稱致密影或鈣化的伴隨征象。研究數據顯示 AD 中心密度在良惡性病變間比較具有統計學意義，當病灶中心致密（即“白星芒征”），該病灶是存在一定的惡性傾向，如果病灶中心為低密度（即“黑星芒征”），常見原因為乳腺手術后或外傷導致的局部乳腺脂肪壞死所致[10]。FFDM 診治工作中遇到AD 病灶通常選擇加攝局部點壓迫攝影，但由于局部點壓依然為重疊影像，且受患者乳腺大小、腺體致密程度等因素影響，有時病灶顯示效果依舊不佳，增加了臨床對AD 病灶穿刺或手術活檢的幾率；DBT 因去除腺體重疊因素，對于AD 的中心以及是否伴微小鈣化顯示率明顯提升，大大降低不必要的活檢甚至手術。AD 伴鈣化、AD 伴腫塊、單純性AD 中，單純性AD BDT 診斷率高于FFDM，尤其對于惡性AD；對于多量及致密腺體型乳腺患者DBT 對AD 的大小、邊緣、形態、周圍結構、血管等情況都有一定優勢，對于診斷準確性有一定提高[11]。病例2，患者，女，45 歲，因發現左乳包塊3 個月來診，病檢結果：中分化浸潤性導管癌。FFDM 顯示局部腺體密度稍增高并鄰近皮膚略僵硬，DBT 清楚顯示腺體結構扭曲并鄰近皮膚僵硬略凹陷，大大提高醫生診斷信心。

對于鈣化的診斷中需觀察鈣化形態及分布；其中形態分為泥沙樣、針尖樣、顆粒狀、中空樣、殼樣、線蟲樣等；分布形態分為簇狀分布、區域性分布、線樣分布及段樣分布。散在分布的鈣化良性可能性大，小線蟲樣、泥沙樣或針尖狀鈣化沿導管走行分布的則提示為惡性的可能性大[12]，簇狀及區域性分布的鈣化良惡性均有可能，若鈣化微小且單獨存在則提示導管原位癌可能性大，若鈣化同時伴致密影則可能為病變呈浸潤性生長[13]。文獻報道惡性鈣化特征可明顯提升乳腺癌的診斷準確性，并且部分導管原位癌常常以鈣化形式出現。部分研究結果顯示DBT 對鈣化的診斷符合率與FFDM 相當，DBT+FFDM 略有優勢[14-15]，原因可能為對于單獨鈣化病灶形態的顯示DBT較FFDM 好，但是由于DBT 圖像層厚較薄，導致鈣化的整體分布情況顯示欠佳；但也有研究認為，DBT 薄層圖像提高了隱藏在腺體或病變中的微小鈣化的顯示率，且能發現鈣化伴隨的其他征象，利于早期乳腺癌的及時診治，所以DBT 對于微鈣化的診斷價值優于FFDM。綜上所述，對于鈣化病灶的診斷DBT 結合FFDM 效果更好。

東方女性乳腺腺體分型分布以致密型腺體占比大[16]；乳腺腺體密度與乳腺癌的發生具有一定相關性。研究顯示致密型腺體患者患乳腺癌風險較其他腺體型患者高[17]；對于少量及脂肪型乳腺，由于腺體組織較少或基本退化，病灶顯示較好，而對于致密腺體型乳腺，乳腺病灶常常與腺體組織重疊在一起難以檢出或病灶邊緣及周圍伴隨征象顯示不清晰[18]，導致FFDM 對致密型乳腺病灶診斷準確率低、漏診率較高，雖然工作中對于致密腺體型乳腺病灶觀察不清時會召回患者采取局部點壓或切線位照射等方法，但是這樣就同時加大了患側乳腺的照射劑量；DBT 的薄層圖像消除重疊因素，提高密度分辨率，將乳腺病灶與腺體區分開，對病灶形態、邊緣及伴隨征象等信息顯示得更好，大大提高致密腺體型乳腺病灶的檢出率及診斷符合率，對于致密型乳腺診斷符合率DBT 與FFDM 差異有統計學意義，DBT 較FFDM高，而DBT+FFDM 較DBT 稍高，與部分研究數據接近[19]；大部分青年及未哺乳女性乳腺較致密，并且隨著生活質量的提高及人們對愛美的追求，越來越多的患者有保乳的意愿，DBT 可以為這一部分患者的乳腺疾病術前檢查進行更準確的臨床分期，對治療方案的選擇更科學合理。

根據BI-RADS 標準，乳腺病灶類型主要為腫塊、結構扭曲、鈣化3 大類，本次實驗研究不足之處在于所有收集的病例中，乳腺結構扭曲及鈣化病灶病例數占比較少，接下來研究中希望能多收集腺體結構扭曲和鈣化病例入組。此外，本次納入研究的病例均為臨床觸診陽性或超聲檢查可疑者，正常人群并未納入研究，研究結果可能存在一定偏倚，希望將來的研究中能擴大研究樣本。

雖然DBT 結合FFDM 對乳腺腫塊診斷價值較傳統FFDM 明顯提升，但同時也存在增加患者乳腺平均腺體吸收劑量的隱患。國內也有研究表明DBT 檢查的平均腺體劑量（average gland dose，AGD）值高于FFDM，但是所有入組患者的AGD值均在標準范圍內（美國放射學會標準：乳腺腺體每次曝光劑量限定在3 mGy 內）[20]。乳腺對射線較為敏感，不影響圖像質量的前提下應盡可能降低射線劑量[21]。DBT 采集完信息后經計算機后處理，即可得到一系列薄層圖像同時還能合成類似FFDM 的2D 圖像，有對比研究顯示DBT 后處理合成的2D 圖像與FFDM 圖像對于乳腺病灶的顯示沒有差異性[22]。希望將來能有更多的研究來探討合成2D 圖像的診斷價值。

部分早期乳腺癌僅以鈣化形式出現，而早期乳腺癌的及時診治明顯提高患者5 a 生存率，所以對于單獨鈣化病灶的發現及性質判斷很重要；對于鈣化病灶，目前DBT 并沒有明顯優勢，甚至陽性率及診斷準確性較FFDM 低；希望今后技術改進，提高對鈣化病灶的檢出和觀察。